QCM : Métrorragies du premier trimestre (27 questions)

Explication

Une métrorragie correspond à un saignement d’origine utérine survenant en dehors des règles. Une perte sanguine liée aux menstruations ne relève pas de cette définition.

Explication

Pendant la grossesse, les principales causes de métrorragies sont la fausse couche spontanée et la grossesse extra-utérine. Les pathologies utérines, ovariennes ou les kystes évoqués dans les autres réponses concernent plutôt les saignements hors grossesse.

Explication

Une grossesse d’évolutivité incertaine est intra-utérine, mais son évolution ne peut pas encore être affirmée à l’échographie. Une grossesse de localisation indéterminée correspond plutôt à une grossesse confirmée dont le siège intra-utérin ou extra-utérin reste non visible.

Explication

La pâleur, les vertiges, la tachycardie et l’hypotension font partie des signes de choc hémorragique. Un saignement sans retentissement hémodynamique ne produit pas ce tableau d’instabilité.

Explication

La prise en charge urgente associe notamment l’installation allongée, la surveillance des constantes et la pose rapide de deux voies veineuses de gros calibre, avec remplissage et autres mesures adaptées. L’examen gynécologique est différé jusqu’au soulagement et à la stabilisation hémodynamique.

Explication

Le bilan initial comprend le groupe sanguin, le rhésus, la recherche d’agglutinines irrégulières, la numération-formule sanguine et les β-HCG, avec un TP-TCA en cas de suspicion de coagulation intravasculaire disséminée. Les autres ensembles ne correspondent pas aux examens initiaux indiqués.

Explication

L’examen gynécologique est réalisé après le soulagement et la stabilisation hémodynamique de la patiente. En situation instable, les mesures de réanimation et de surveillance sont prioritaires.

Explication

La grossesse extra-utérine figure parmi les causes de métrorragies directement liées à la grossesse au premier trimestre. La cervicite, le cancer du col et la déchirure vaginale sont des causes non liées à la grossesse.

Explication

La grossesse molaire est une prolifération trophoblastique caractérisée par un caryotype aberrant et des taux de β-HCG très élevés, avec un risque d’évolution vers une mole invasive ou un choriocarcinome. Une grossesse embryonnée normale, une cervicite et une grossesse extra-utérine correspondent à d’autres situations.

Explication

L’échographie initiale sert à vérifier si la grossesse est intra-utérine ou extra-utérine et à évaluer son évolutivité. La mesure du bassin et l’estimation du poids fœtal relèvent d’autres temps de la surveillance obstétricale.

Explication

Un vrai sac ovulaire est rond, excentré et entouré d’une couronne trophoblastique hyperéchogène. Un pseudo-sac peut être allongé et ne possède pas cette couronne trophoblastique caractéristique.

Explication

La vésicule vitelline apparaît entre 35 et 40 jours d’aménorrhée, augmente jusqu’à 3 à 5 mm avant 9 semaines, puis régresse et disparaît vers 12 semaines. Elle précède la visualisation progressive de l’embryon, contrairement à l’idée qu’elle lui serait postérieure.

Explication

Un embryon mesurant plus de 7 mm sans activité cardiaque constitue un critère évocateur de grossesse arrêtée, comme un sac de plus de 25 mm sans embryon. Un sac de 15 ou 20 mm peut encore correspondre à une grossesse trop précoce pour conclure.

Explication

La fausse couche spontanée correspond à l’expulsion spontanée d’une grossesse intra-utérine évolutive ou arrêtée avant 14 semaines d’aménorrhée. Une expulsion après ce seuil relève de la fausse couche tardive.

Explication

L’aneuploïdie embryonnaire est la cause la plus fréquente et représente environ 60 % des fausses couches spontanées. Il s’agit d’une anomalie chromosomique de l’embryon, et non d’une faute de la patiente.

Explication

Une conduite expectative peut être envisagée lorsque la fausse couche est incomplète et peu hémorragique. Elle n’est pas recommandée pour une grossesse arrêtée, tandis qu’une instabilité ou une hémorragie importante impose une prise en charge active.

Explication

L’instabilité hémodynamique et les saignements abondants font partie des indications d’une aspiration endo-utérine immédiate, comme certains critères échographiques. Une situation stable et peu hémorragique peut relever d’une conduite expectative ou médicale selon le contexte.

Explication

La grossesse extra-utérine résulte de la nidation de l’œuf hors de la cavité utérine, en raison d’une migration anormale. Une implantation dans l’endomètre correspond au contraire à une grossesse intra-utérine.

Explication

La portion ampullaire représente environ 70 % des localisations de grossesse extra-utérine et constitue donc la plus fréquente. La portion interstitielle est moins fréquente, mais une rupture tardive à ce niveau peut être particulièrement dangereuse.

Explication

Une grossesse extra-utérine peut provoquer une rupture tubaire suivie d’un hémopéritoine, d’un choc hémorragique et du décès. Les autres séquences décrivent des complications ou des mécanismes qui ne correspondent pas à cette évolution naturelle.

Explication

La rupture associée à une instabilité hémodynamique impose une chirurgie urgente dont l’objectif principal est de contrôler l’hémorragie. Le méthotrexate concerne des patientes sélectionnées, généralement stables et peu symptomatiques.

Explication

La salpingotomie préserve la trompe, mais impose une surveillance des β-HCG en raison d’un risque d’échec de 6 à 15 %. La salpingectomie retire la trompe et ne requiert pas cette surveillance spécifique.

Explication

Le méthotrexate peut être utilisé chez une patiente stable, asymptomatique ou peu symptomatique, notamment lorsque les β-HCG sont inférieurs à 5 000 UI/L, avec un suivi jusqu’à négativation. La rupture, l’instabilité, la douleur importante ou un suivi impossible font partie des situations défavorables ou contre-indiquées.

Explication

La présence d’une activité cardiaque embryonnaire fait partie des contre-indications au méthotrexate. Une grossesse peu symptomatique, avec des β-HCG bas et un suivi possible, correspond au contraire à un contexte pouvant permettre ce traitement.

Explication

Une grossesse intra-utérine est généralement visible lorsque les β-HCG dépassent 1 500 UI/L ; une cavité vide au-delà de ce seuil fait donc suspecter une grossesse extra-utérine. En dessous de ce seuil, une grossesse intra-utérine trop précoce peut encore ne pas être visible.

Explication

La localisation indéterminée nécessite l’association d’échographies répétées et de dosages des β-HCG à 48 heures, jusqu’à visualisation de la grossesse ou atteinte du seuil de 1 500 UI/L. La cinétique des β-HCG prise isolément ne suffit pas à localiser la grossesse.

Explication

Une grossesse extra-utérine peut présenter un doublement des β-HCG en 48 heures, et l’absence de doublement ne suffit pas à établir son diagnostic. La cinétique biologique doit être interprétée avec l’échographie et le contexte clinique.