Fiche de révision : Métrorragies du premier trimestre

📋 Plan du Cours

1. Définition et causes des métrorragies
2. Évaluation initiale de la patiente
3. Diagnostic différentiel du premier trimestre
4. Échographie de début de grossesse
5. Fausse couche spontanée
6. Prise en charge de la fausse couche
7. Grossesse extra-utérine
8. Traitement et surveillance de la GEU
9. Situations de localisation incertaine

📖 1. Définition et causes des métrorragies

🔑 Notions clés & Définitions

• Métrorragie : Perte de sang d’origine utérine en dehors des menstruations.
• Grossesse de localisation indéterminée : Grossesse confirmée dont le siège intra-utérin ou extra-utérin n’est pas encore visible à l’échographie.
• Grossesse d’évolutivité incertaine : Grossesse intra-utérine dont l’évolution ne peut pas encore être affirmée à l’échographie.

📝 Points essentiels

• Les métrorragies représentent 80 % des motifs de consultation en urgence gynécologique avant 22 semaines d’aménorrhée et constituent la première cause de consultation aux urgences obstétricales.

📌 Pendant la grossesse, les principales causes de métrorragies sont la fausse couche spontanée et la grossesse extra-utérine, tandis qu’en dehors de la grossesse elles peuvent être liées à une pathologie utérine, ovarienne ou à un kyste.

💡 Astuce mémo

Grossesse : FCS ou GEU ; hors grossesse : utérus, ovaire ou kyste

📖 2. Évaluation initiale de la patiente

📝 Points essentiels

• En cas de signes de gravité, la prise en charge comprend l’installation allongée, la surveillance des constantes, la pose rapide de deux voies veineuses de gros calibre, le bilan préopératoire, le remplissage par Ringer et le sondage urinaire à demeure.

• Le bilan initial comprend:

  • le groupe sanguin
  • le rhésus
  • la recherche d’agglutinines irrégulières
  • la numération-formule sanguine
  • les β-HCG
  • le TP-TCA

• Les signes de choc hémorragique comprennent:

  • la pâleur
  • les vertiges ou la perte de connaissance
  • l’agitation
  • la tachycardie
  • l’hypotension artérielle

📌 L’examen gynécologique est réalisé seulement après soulagement et stabilisation hémodynamique de la patiente.

💡 Astuce mémo

Stabiliser, perfuser, bilan préopératoire, puis examiner

📖 3. Diagnostic différentiel du premier trimestre

🔑 Notions clés & Définitions

• Grossesse molaire : Prolifération trophoblastique avec caryotype aberrant et taux de β-HCG très élevés, pouvant évoluer vers une mole invasive ou un choriocarcinome.

★ À maîtriser

• Les principales causes liées à la grossesse sont: la grossesse extra-utérine, la grossesse intra-utérine évolutive avec menace de fausse couche, la grossesse intra-utérine avec hématome décidual, la fausse couche spontanée, la lyse d’un jumeau, la grossesse molaire

Compléments

• Les causes non liées à la grossesse sont:
  • la déchirure vaginale
  • le cancer du col utérin
  • la cervicite
  • l’ectropion cervical

📖 4. Échographie de début de grossesse

📝 Points essentiels

📌 L’échographie a deux objectifs principaux : localiser la grossesse dans ou hors de l’utérus et déterminer son évolutivité.

• Le sac ovulaire normal est une image anéchogène ronde, tonique et excentrée, entourée d’une couronne trophoblastique hyperéchogène dans l’endomètre décidualisé.

• La vésicule vitelline apparaît entre 35 et 40 jours d’aménorrhée, augmente jusqu’à 3 à 5 mm avant 9 semaines d’aménorrhée, puis régresse et disparaît à 12 semaines d’aménorrhée.

📌 Une grossesse arrêtée est évoquée devant un embryon de plus de 7 mm sans activité cardiaque, un sac de plus de 25 mm sans embryon ou une absence de croissance embryonnaire entre deux échographies.

💡 Astuce mémo

Sac, vésicule vitelline, embryon, activité cardiaque

📖 5. Fausse couche spontanée

🔑 Notions clés & Définitions

• Fausse couche spontanée : Expulsion spontanée d’une grossesse intra-utérine évolutive ou arrêtée avant 14 semaines d’aménorrhée.

★ À maîtriser

• La cause la plus fréquente de fausse couche spontanée est l’aneuploïdie embryonnaire, qui représente 60 % des causes.

Compléments

• Au moins 10 % des grossesses et 25 % des femmes sont concernés par une fausse couche spontanée, et 30 à 50 % de ces grossesses sont méconnues.

• Les facteurs de risque comprennent:

  • l’âge maternel supérieur à 35 ans
  • un IMC supérieur à 25
  • le tabac, l’alcool et le café
  • les radiations
  • un antécédent de fausse couche ou d’IVG
  • les troubles de la fertilité
  • l’altération de la réserve ovarienne
  • l’âge paternel supérieur à 45 ans

💡 Astuce mémo

Aneuploïdie embryonnaire → arrêt de grossesse ou expulsion spontanée

📖 6. Prise en charge de la fausse couche

★ À maîtriser

📌 La conduite expectative peut être proposée dans une fausse couche incomplète peu hémorragique, mais elle n’est pas recommandée dans une grossesse arrêtée.

📌 L’aspiration endo-utérine est indiquée d’emblée en cas d’instabilité hémodynamique, de saignements abondants, de sac supérieur à 35 mm ou de longueur cranio-caudale supérieure à 20 mm.

Compléments

📐 Formule - Le traitement médical par misoprostol repose sur $200\,\mu\text{g} \times 4 = 800\,\mu\text{g}$.

• Le misoprostol est moins efficace que la chirurgie, avec environ 25 % d’échecs et une efficacité de 75 %, ainsi que des saignements et des douleurs plus prolongés.

💡 Astuce mémo

Expectative, misoprostol ou aspiration selon stabilité, taille et évolutivité

📖 7. Grossesse extra-utérine

🔑 Notions clés & Définitions

• Grossesse extra-utérine : Nidation de l’œuf en dehors de la cavité utérine, due à une migration anormale de l’œuf, et elle concerne 2 % des grossesses.

★ À maîtriser

• Les localisations de grossesse extra-utérine sont:

  • ampullaire
  • pavillonnaire
  • interstitielle
  • cornuale
  • intraligamentaire ou abdominale
  • sur cicatrice de césarienne
  • cervicale
  • ovarienne

• L’évolution naturelle d’une grossesse extra-utérine peut conduire à une rupture tubaire, un hémopéritoine, un choc hémorragique et le décès.

Compléments

• Les facteurs de risque comprennent: les infections génitales hautes, le tabac, les chirurgies tubaires ou abdomino-pelviennes, l’endométriose, les malformations tubaires, l’âge maternel supérieur à 35 ans, la contraception progestative ou le DIU, la FIV

💡 Astuce mémo

Une grossesse implantée hors de la cavité utérine, souvent dans une trompe

📖 8. Traitement et surveillance de la GEU

📝 Points essentiels

• Une grossesse extra-utérine rompue avec instabilité hémodynamique constitue une indication de traitement chirurgical urgent dont l’objectif principal est d’arrêter le saignement.

• La salpingotomie conserve la trompe mais impose une surveillance des β-HCG et expose à un risque d’échec de 6 à 15 %, tandis que la salpingectomie retire la trompe et ne nécessite pas cette surveillance.

• Le méthotrexate peut traiter une grossesse extra-utérine asymptomatique ou peu symptomatique, notamment lorsque les β-HCG sont inférieurs à 5 000 UI/L, avec un suivi jusqu’à négativation.

• Les contre-indications comprennent:

  • la douleur
  • l’instabilité hémodynamique
  • la rupture tubaire
  • l’activité cardiaque embryonnaire
  • une masse supérieure à 4 cm
  • des β-HCG supérieurs à 5 000 UI/L
  • le refus de la patiente
  • l’impossibilité du suivi

💡 Astuce mémo

GEU rompue instable : chirurgie ; GEU stable sélectionnée : méthotrexate

📖 9. Situations de localisation incertaine

🔑 Notions clés & Définitions

• Fausse couche à répétition : Au moins trois fausses couches consécutives avant 14 semaines d’aménorrhée au sein d’un couple.

★ À maîtriser

📌 Une grossesse intra-utérine est généralement visible à l’échographie lorsque les β-HCG dépassent 1 500 UI/L ; une cavité utérine vide au-delà de ce seuil fait suspecter une grossesse extra-utérine.

• En cas de grossesse de localisation indéterminée, il faut associer une échographie et un dosage des β-HCG à 48 heures, avec surveillance jusqu’à la visualisation de la grossesse ou l’atteinte du seuil de 1 500 UI/L.

📌 Les β-HCG peuvent doubler en 48 heures dans une grossesse extra-utérine, et l’absence de doublement n’est pas synonyme de grossesse extra-utérine.

Compléments

📌 Dans les fausses couches à répétition, un bilan de recherche du syndrome des antiphospholipides peut être proposé.

💡 Astuce mémo

β-HCG, contrôle à 48 heures, échographie jusqu’à localisation

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison FCS et GEU