Fiche de révision : Néonatologie pratique

📋 Plan du Cours

1. Médicaments et antibiothérapie néonatale
2. Utilisation du paracétamol
3. Prématurité et devenir neurologique
4. Convulsions néonatales
5. Hémorragies intracrâniennes du prématuré
6. Leucomalacie périventriculaire
7. Ventilation mécanique invasive
8. Ventilation non invasive et apnées
9. Maladie hyaline et dysplasie bronchopulmonaire
10. Thrombopénie néonatale
11. Hypertension pulmonaire persistante
12. Persistance du canal artériel
13. Entérocolite ulcéro-nécrosante
14. Nutrition du prématuré

📖 1. Médicaments et antibiothérapie néonatale

★ À maîtriser

• Pour les médicaments listés, les posologies et présentations varient selon la molécule ; la caféine est notamment prescrite à 20 mg/kg en dose de charge puis 5 mg/kg/j en entretien.

📌 L’antibiothérapie néonatale de routine adapte les doses et les intervalles de l’amoxicilline, du céfotaxime, de la gentamicine, du métronidazole et de la vancomycine à l’âge postnatal, au poids et, pour la gentamicine, à l’âge gestationnel.

Compléments

• La conversion indiquée est 1 mg = 1000 μg.

• La gentamicine est administrée à 5–6 mg/kg/24 h après 37 SA et à 4,5 mg/kg/24 h à partir de 32 SA chez les nouveau-nés âgés de 7 jours ou moins ; chez le prématuré, l’intervalle dépend de l’âge gestationnel.

📖 2. Utilisation du paracétamol

★ À maîtriser

📌 La voie orale est à privilégier pour le paracétamol et la voie rectale est à éviter, sauf impossibilité d’utiliser la voie orale.

• Chez le nouveau-né de moins de 10 jours, la dose IV recommandée est de 7,5 mg/kg toutes les 6 heures.

• Pour les nouveau-nés de plus de 32 SA, la dose orale est de 10 à 15 mg/kg toutes les 6 à 8 heures, sans dépasser 60 mg/kg/j.

• Pour les prématurés de moins de 32 SA, la dose orale est de 10 à 15 mg/kg toutes les 6 à 8 heures, sans dépasser 40 mg/kg/j.

Compléments

• Chez l’enfant, une dose de charge orale de 25 à 30 mg/kg peut être suivie de 15 mg/kg toutes les 6 heures, sans dépasser 80 mg/kg/j dans le tableau posologique.

• La synthèse recommande comme limites journalières 90 mg/kg après 2 ans, 75 mg/kg avant 2 ans et 60 mg/kg chez le nouveau-né à terme.

💡 Astuce mémo

La voie orale est privilégiée ; la voie rectale est à éviter.

📖 3. Prématurité et devenir neurologique

🔑 Notions clés & Définitions

• Prématurité : Naissance avant 37 SA.
• Paralysie cérébrale : Déficit moteur permanent de la posture ou du mouvement, résultant d’une lésion du cerveau en développement, sans préjuger de l’étiologie ni des déficiences associées.

★ À maîtriser

• Les catégories de prématurité sont :

  • Prématurité simple : 35–36+6 SA
  • Prématurité modérée : 32–34+6 SA
  • Grande prématurité : 28–31+6 SA
  • Très grande prématurité : 23–27+6 SA

• Dans EPIPAGE 1, la survie augmente avec l’âge gestationnel, de 31 % à 24 SA à 97 % à 32 SA et 99,6 % à 34 SA.

• Dans EPIPAGE 1, 40 % des enfants nés avant 32 SA présentent des troubles moteurs, sensoriels ou cognitifs à 5 ans, dont 12 % avec une atteinte définie dans le document comme ANAT.

Compléments

• À 5 ans, 12 % des enfants de 24–32 SA ont un score PMC inférieur à 70, contre 3 % des enfants de 39–40 SA.

💡 Astuce mémo

Plus l’âge gestationnel augmente, plus les taux de survie sans séquelles s’améliorent.

📖 4. Convulsions néonatales

🔑 Notions clés & Définitions

• État de mal convulsif : Crises subintrantes durant plus de 30 minutes.

★ À maîtriser

• Les manifestations des convulsions néonatales comprennent :

  • Manifestations toniques
  • Manifestations cloniques
  • Manifestations myocloniques
  • Mâchonnements
  • Pédalage
  • Signes neurovégétatifs

• Le bilan étiologique comprend :

  • Anamnèse
  • Examen clinique
  • Analyses biologiques
  • EEG
  • Échographie transfontanellaire
  • IRM cérébrale

📌 Le traitement initial comprend le maintien des fonctions vitales ; le phénobarbital est utilisé en première intention, puis la phénytoïne, avec clonazépam ou midazolam ensuite selon la stratégie indiquée.

Compléments

• Les convulsions surviennent dans 80 % des cas au cours de la première semaine de vie, surtout pendant les deux premiers jours.

• L’encéphalopathie anoxo-ischémique représente 45 % des causes de convulsions néonatales décrites dans le cours.

💡 Astuce mémo

Stabiliser, traiter la crise, puis traiter la cause.

📖 5. Hémorragies intracrâniennes du prématuré

★ À maîtriser

• Les hémorragies intraventriculaires touchent 10–20 % des nouveau-nés de 28–33 SA et 30–50 % de ceux nés avant 28 SA.

• Le saignement débute dans la zone germinative, peut rester sous-épendymaire ou se déverser dans les ventricules, puis atteindre l’espace sous-arachnoïdien si l’hémorragie est importante.

• La classification de Papile distingue : (Papille, 1978) :

  • Grade I : HSE
  • Grade II : HIV sans dilatation
  • Grade III : HIV avec dilatation
  • Grade IV : HIV avec hémorragie parenchymateuse

• Une HIV s’accompagne d’une dilatation ventriculaire dans un tiers des cas et peut évoluer vers une hydrocéphalie post-hémorragique.

Compléments

• Environ 90 % des hémorragies intraventriculaires surviennent avant J5, avec un pic aux deuxième et troisième jours de vie.

📌 La surveillance des hémorragies comprend la mesure du périmètre crânien une fois par semaine et deux échographies transfontanellaires pendant les dix premiers jours, habituellement à J2–J3 et J7–J10.

💡 Astuce mémo

Le sang obstrue la résorption du LCR, puis la dilatation ventriculaire peut apparaître.

📖 6. Leucomalacie périventriculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Leucomalacie périventriculaire : Lésion destructrice de la substance blanche périventriculaire non encore myélinisée.

★ À maîtriser

• La leucomalacie périventriculaire concerne 5–10 % des prématurés nés avant 33 SA.

• La lésion évolue d’un foyer de nécrose vers des kystes ou une cicatrice gliale, puis peut entraîner une atrophie de la substance blanche avec démyélinisation.

• Plus de 90 % des grands prématurés ayant une leucomalacie périventriculaire kystique présentent des séquelles neurologiques à 2 ans.

Compléments

• Les facteurs de risque comprennent :

  • Chorioamniotite et infection in utero
  • Rupture prématurée des membranes
  • Anastomoses dans les grossesses gémellaires
  • Métrorragies
  • Placenta prævia
  • Hématome rétroplacentaire

• La prévention décrite comprend la corticothérapie anténatale, le transfert in utero, les antibiotiques maternels si un risque infectieux existe et l’évitement de l’hypocapnie, avec une PCO2 supérieure à 25 mmHg.

💡 Astuce mémo

Hypoperfusion et inflammation → lésions de la substance blanche.

📖 7. Ventilation mécanique invasive

🔑 Notions clés & Définitions

• Ventilation conventionnelle : Mode en pression contrôlée qui délivre un débit gazeux continu et fait varier cycliquement la pression entre la Pmax inspiratoire et la PEP expiratoire.

★ À maîtriser

📌 La VCI n’est pas synchronisée à l’enfant, la VAC est déclenchée par lui avec un temps inspiratoire fixe, et la VACI synchronise les insufflations à sa respiration tout en conservant une fréquence minimale réglée.

• La ventilation en volume garanti ajuste la Pmax au volume courant cible, généralement de 4 à 6 ml/kg, afin de limiter le volotraumatisme.

Compléments

• En VACI, les réglages généralement indiqués sont une Pmax de 15–20 mmHg, une PEP de 2–6 mmHg, un temps inspiratoire de 0,3–0,5 s et une fréquence de 40–60/min.

• En volume garanti, la Pmax est généralement réglée à 25–30 cmH2O et la PEP à 4–6 cmH2O.

📌 En oscillation haute fréquence, l’expiration est active, tandis qu’en interruption de débit haute fréquence, l’expiration est passive et expose au trapping.

💡 Astuce mémo

La ventilation en volume garanti cible le volume courant ; la ventilation en pression contrôlée règle la pression.

📖 8. Ventilation non invasive et apnées

🔑 Notions clés & Définitions

• CPAP nasale : La CPAP nasale est une pression positive continue appliquée aux voies aériennes par une interface nasale, avec une PEP généralement réglée à 4–6 cmH2O.
• Apnée centrale : Une apnée centrale correspond à un arrêt des mouvements respiratoires, tandis qu’une apnée obstructive conserve des mouvements respiratoires malgré l’interruption du débit aérien.

★ À maîtriser

• La CPAP nasale est indiquée notamment pour :
  • Aide à l’extubation précoce
  • Prévention de la maladie des membranes hyalines chez les enfants à risque
  • Apnées persistantes malgré la caféine

📌 La BIPAP ou NIPPV alterne deux niveaux de pression, avec une pression d’insufflation supérieure à la pression expiratoire, tandis que la CPAP maintient une pression continue unique.

• La caféine est administrée en dose de charge de 20 mg/kg/j par voie IV, puis à 5 mg/kg/j en entretien par voie IV ou orale ; l’arrêt est envisagé vers 34 SA sans consensus.

Compléments

• Les lunettes nasales sont utilisées à bas débit de 0,1 à 1 l/min ou à haut débit de 1 à 3–4 l/min et ne génèrent pas de véritable PEP réglable.

📖 9. Maladie hyaline et dysplasie bronchopulmonaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Maladie des membranes hyalines : Insuffisance fonctionnelle en surfactant pulmonaire, qui provoque un collapsus alvéolaire, un shunt intrapulmonaire et une diminution de la compliance.
• Dysplasie bronchopulmonaire : Dépendance à l’oxygène au moins à J28, avec une sévérité évaluée selon le besoin d’oxygène ou de support ventilatoire près du terme.

★ À maîtriser

• Sans corticothérapie anténatale, l’incidence de la maladie des membranes hyalines est de 80 % avant 28 SA, 60 % entre 28 et 30 SA, 30 % entre 31 et 32 SA et 5 % après 32 SA.

📌 La DBP est bénigne avec de l’air ambiant, modérée avec une FiO2 inférieure à 30 % et sévère avec une FiO2 d’au moins 30 % ou une assistance respiratoire.

Compléments

• La maladie des membranes hyalines se manifeste typiquement par une détresse respiratoire précoce du prématuré, sans intervalle libre, avec geignement et signes de lutte.

• La prise en charge nutritionnelle de la DBP vise une prise pondérale de 15 g/kg/j et comprend des apports parentéraux précoces d’acides aminés et un début précoce de l’alimentation entérale si elle est tolérée.

💡 Astuce mémo

Déficit en surfactant → collapsus alvéolaire ; l’immaturité et les lésions pulmonaires favorisent la DBP.

📖 10. Thrombopénie néonatale

🔑 Notions clés & Définitions

• Thrombopénie néonatale : La thrombopénie néonatale correspond à un taux de plaquettes inférieur à 150 000/mm3 et elle est sévère en dessous de 50 000/mm3.
• Thrombopénie néonatale : Correspond à un taux plaquettaire inférieur à 150 000/mm³, elle est sévère sous 50 000/mm³ et des hémorragies surviennent sous 20 000/mm³.

★ À maîtriser

• Les hémorragies surviennent lorsque le taux de plaquettes est inférieur à 20 000/mm3.

• Dans l’allo-immunisation plaquettaire fœto-maternelle, les anticorps maternels ciblent des alloantigènes plaquettaires fœtaux et le taux plaquettaire maternel est normal ; dans le PTI maternel, les autoanticorps ciblent les plaquettes de la mère et de l’enfant et la mère est thrombopénique.

• Une échographie transfontanellaire et un fond d’œil sont indiqués si le taux plaquettaire est inférieur à 50 000/mm3, et les injections intramusculaires sont contre-indiquées.

• Dans l’allo-immunisation plaquettaire fœto-maternelle, les anticorps maternels ciblent les alloantigènes plaquettaires fœtaux, tandis que dans le PTI maternel les auto-anticorps ciblent les plaquettes de la mère et de l’enfant.

• Une thrombopénie néonatale sous 30 000/mm³ et/ou accompagnée de signes hémorragiques justifie une transfusion plaquettaire et une surveillance des plaquettes deux fois par jour.

Compléments

• L’allo-immunisation plaquettaire fœto-maternelle concerne environ 1 naissance sur 1000 ; une thrombopénie néonatale apparaît dans 50 % des cas et une hémorragie intracrânienne dans 20 % des cas.

📌 En cas de plaquettes inférieures à 30 000/mm3 ou de signes hémorragiques, le cours indique une transfusion plaquettaire, avec immunoglobulines polyvalentes si l’origine est un PTI ou une allo-immunisation.

• L’allo-immunisation plaquettaire fœto-maternelle concerne environ 1 naissance sur 1 000 et peut provoquer une thrombopénie fœtale, avec hémorragie intracrânienne dans 20 % des cas concernés.

• En cas de PTI maternel avec thrombopénie néonatale entre 30 000 et 50 000/mm³ sans saignement, le traitement débute par des immunoglobulines polyvalentes à 1 g/kg/j pendant 2 jours, puis une corticothérapie est envisagée en cas d’échec.

💡 Astuce mémo

Dans l’allo-immunisation, la mère a des plaquettes normales ; dans le PTI, elle est thrombopénique.

📖 11. Hypertension pulmonaire persistante

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypertension artérielle pulmonaire persistante : Associe des résistances pulmonaires élevées, un shunt droite-gauche par les shunts fœtaux et une hypoxémie.

★ À maîtriser

• À la naissance, l’augmentation de la PaO₂ et l’aération pulmonaire dilatent les artères pulmonaires, tandis que l’arrêt de la circulation placentaire augmente les résistances systémiques.

• L’échographie cardiaque recherche une cardiopathie, met en évidence un shunt droite-gauche par le canal artériel ou le foramen ovale et évalue les pressions pulmonaires et la fonction cardiaque.

📌 Le traitement de l’hypertension pulmonaire persistante associe l’amélioration de l’oxygénation, le maintien de la pression systémique et, selon le cas, le monoxyde d’azote inhalé à 2–20 ppm.

Compléments

• L’asphyxie périnatale, l’inhalation méconiale et la détresse respiratoire favorisent l’hypertension pulmonaire persistante par hypoxie et acidose.

💡 Astuce mémo

Résistances pulmonaires élevées → shunt droite-gauche → hypoxémie

📖 12. Persistance du canal artériel

★ À maîtriser

• La persistance du canal artériel hémodynamiquement significative peut entraîner une augmentation du débit pulmonaire, une aggravation respiratoire, une défaillance cardiaque et un vol vasculaire diastolique.

• L’échographie cardiaque diagnostique la persistance du canal artériel en visualisant un flux gauche-droite au Doppler et un rapport oreillette gauche/aorte supérieur à 1,2.

• La cure d’ibuprofène intraveineux contre le canal artériel persistant comprend 10 mg/kg en dose de charge, puis deux doses de 5 mg/kg espacées chacune de 24 heures.

Compléments

• Chez le nouveau-né à terme, la vasoconstriction postnatale du canal artériel débute quelques heures après la naissance et l’occlusion complète survient avant le quatrième jour, souvent vers 12 heures.

• La fréquence du canal artériel hémodynamiquement significatif est d’environ 40 % chez les nouveau-nés de moins de 1 000 g, 20 % entre 1 000 et 1 500 g et moins de 10 % au-dessus de 1 500 g.

💡 Astuce mémo

Prématurité et hypoxie → fermeture retardée du canal

📖 13. Entérocolite ulcéro-nécrosante

🔑 Notions clés & Définitions

• Entérocolite ulcéro-nécrosante : Atteinte multifocale extensive du grêle et/ou du côlon, faite de plages de nécrose ischémique et hémorragique d’origine muqueuse, pouvant entraîner ulcération, perforation et pneumatose.

★ À maîtriser

• L’entérocolite ulcéro-nécrosante concerne 1 à 3 % des naissances et est 100 fois plus fréquente chez le prématuré ; environ 90 % des cas surviennent chez les prématurés et la fréquence est plus élevée sous 1 500 g.

• Le lait maternel a un rôle protecteur contre l’entérocolite, tandis qu’un début alimentaire retardé au-delà de 4–7 jours, un lait hyperosmolaire et une augmentation des rations supérieure à 20–40 ml/kg/j accroissent le risque.

📌 Dès la suspicion d’entérocolite, il faut arrêter l’alimentation, poser une sonde gastrique en aspiration douce, réaliser les prélèvements infectieux, commencer une antibiothérapie et répéter les radiographies abdominales.

📌 La chirurgie de l’entérocolite est indiquée en cas de perforation prouvée, d’aggravation sous traitement médical ou d’occlusion sur masse ; la valvule de Bauhin et plus de 80 cm de grêle doivent être préservés lorsque cela est possible.

Compléments

• Les facteurs favorisants incluent : la prématurité, le RCIU, l’asphyxie, la détresse respiratoire, l’hypotension et l’hypothermie, la cardiopathie cyanogène et le canal artériel persistant, les cathéters ombilicaux, la polyglobulie, les antibiotiques, l’exsanguino-transfusion, l’alimentation hyperosmolaire ou augmentée trop rapidement, l’ibuprofène et la cocaïne maternelle

💡 Astuce mémo

Suspicion → arrêt alimentaire, aspiration, bilan et antibiothérapie

📖 14. Nutrition du prématuré

★ À maîtriser

• Les besoins énergétiques des prématurés sont de 110–120 Cal/kg/j et peuvent atteindre 150 Cal/kg/j en cas de RCIU ou d’hypercatabolisme ; après J15, l’objectif de croissance est de 10–20 g/kg/j.

• L’alimentation entérale du prématuré débute dès que possible à 20 ml/kg/j, augmente de 10 à 20 ml/kg/j si elle est bien tolérée et vise 160–180 ml/kg/j.

📌 La nutrition parentérale peut être arrêtée et le cathéter central retiré lorsque l’alimentation entérale atteint au moins 120 ml/kg/j.

Compléments

📌 Le lait maternel est indiqué notamment sous 1 500 g ou avant 32 SA ; l’enrichissement en EOPROTINE débute progressivement à partir de 100 ml/kg/j, de 1 % jusqu’à 3 %.

📊 Tableaux de synthèse

Classification de la prématurité