Fiche de révision : Diarrhée chronique

📋 Plan du Cours

1. Définition et diagnostics différentiels
2. Mécanismes et causes principales
3. Bilan initial de la diarrhée
4. Malabsorption et retentissement
5. Diagnostic de malabsorption
6. Diarrhées osmotiques
7. Diarrhées sécrétoires et motrices

📖 1. Définition et diagnostics différentiels

🔑 Notions clés & Définitions

• Diarrhée chronique : Correspond à plus de 3 selles molles à liquides par jour pendant plus d’un mois.

📝 Points essentiels

• Les principaux diagnostics différentiels sont : la fausse diarrhée du constipé, l’incontinence anale, la polyexonération, avec selles nombreuses mais de consistance normale

📖 2. Mécanismes et causes principales

★ À maîtriser

• Les causes citées de diarrhée motrice sont :

  • le syndrome de l’intestin irritable
  • le diabète
  • l’hyperthyroïdie
  • les maladies neurologiques
  • certaines tumeurs digestives neuroendocrines

• La diarrhée par malabsorption donne des selles grasses, parfois aqueuses, abondantes, grisâtres ou jaunâtres, présentes le jour et la nuit, avec une fréquence modérée ; la maladie cœliaque et l’intolérance au gluten sont citées comme causes.

• Les causes citées de diarrhée osmotique sont :

  • l’intolérance au lactose
  • les sucres
  • le sorbitol
  • le xylitol
  • les laxatifs contenant du sorbitol
  • le magnésium

• La diarrhée sécrétoire, liée à une sécrétion par les cellules intestinales, est très abondante, survient le jour et la nuit et peut s’accompagner d’une hypokaliémie et d’une acidose métabolique ; les colites microscopiques sont citées parmi les causes inflammatoires.

Compléments

• La diarrhée par entéropathie exsudative produit des selles abondantes, parfois glairo-sanglantes, en lien avec une muqueuse altérée ou ulcérée ; les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin sont une cause citée.

💡 Astuce mémo

Malabsorption : selles grasses ; osmose : appel d’eau ; sécrétion : sécrétion intestinale

📖 3. Bilan initial de la diarrhée

★ À maîtriser

• L’interrogatoire recherche : l’ancienneté et le mode d’installation, le caractère continu ou intermittent, le nombre et l’aspect des selles, les horaires des selles, les traitements introduits dans les trois derniers mois, la consommation d’alcool, de lait, de miel ou de produits sans sucre, ainsi que les voyages

• Le bilan biologique initial comprend : NFS et CRP, bilan martial, vitamines B9 et B12, et TP, ionogramme sanguin, calcium, phosphore et magnésium, bilan hépatique, TSH, glycémie à jeun

• Le bilan endoscopique de première intention comprend une FOGD avec 2 biopsies du bulbe et 4 du deuxième duodénum, ainsi qu’une coloscopie avec 2 biopsies iléales et des biopsies coliques étagées.

Compléments

• L’électrophorèse des protéines sériques recherche une perte protéique avec hypoalbuminémie, hypo-immunoglobulinémie et hausse des α2-globulines, apprécie l’état nutritionnel et peut orienter vers une maladie systémique par hypergammaglobulinémie ou pic monoclonal.

• Les examens biologiques complémentaires possibles sont :

  • les anticorps anti-transglutaminase
  • le dosage des immunoglobulines
  • le dépistage du VIH
  • la parasitologie des selles

📖 4. Malabsorption et retentissement

★ À maîtriser

• Les causes citées de malabsorption pancréatique sont :

  • la pancréatite chronique
  • le cancer du pancréas
  • la mucoviscidose
  • la pancréatectomie

• Les mécanismes ou causes intestinaux cités comprennent :

  • l’atrophie villositaire
  • l’entéropathie auto-immune
  • les parasitoses
  • les infiltrations du chorion
  • l’obstruction lymphatique
  • les colonisations bactériennes chroniques

• La malabsorption peut entraîner un amaigrissement par stéatorrhée, une anémie par carence martiale ou en B9 ou B12, des œdèmes par hypoalbuminémie, des saignements ou ecchymoses par carence en vitamine K, une tétanie ou des douleurs osseuses par déficits en calcium, phosphore, magnésium ou vitamine D, ainsi que des neuropathies par carences en B1, B12 ou E.

Compléments

• En cas d’orientation vers une pathologie bilio-pancréatique, le scanner abdomino-pelvien est l’imagerie de première intention.

• La malabsorption hépatobiliaire peut résulter d’une diminution des sels biliaires intraluminaux liée à une cholestase, notamment dans la cholangite biliaire primitive, la cholangite sclérosante primitive ou les fistules biliaires.

• Une colonisation bactérienne chronique déconjugue les sels biliaires et peut être recherchée par un test respiratoire ; les facteurs associés cités comprennent une gastrite chronique, les inhibiteurs de la pompe à protons, une chirurgie, un déficit immunitaire, un diverticule, une anse borgne, une sténose chronique ou un trouble moteur lié au diabète ou à l’amylose.

• Les autres manifestations de carences citées sont l’héméralopie par carence en vitamine A, l’acrodermatite par carence en zinc, et l’alopécie, la glossite, la chéilite, la stomatite, les ongles cassants, l’hyperpigmentation et la xérodermie par carences en PP, vitamines B, folates ou fer.

💡 Astuce mémo

Malabsorption → carences → manifestations cliniques

📖 5. Diagnostic de malabsorption

★ À maîtriser

• La recherche de stéatorrhée repose sur un recueil de selles de 3 jours avec une alimentation contenant 50 g de beurre par jour ; une excrétion inférieure à 6 g par jour est normale et une excrétion supérieure à 14 g par jour est significative.

• Une élastase diminuée oriente vers une malabsorption pancréatique, tandis qu’une clairance de l’alpha-1-antitrypsine augmentée indique une exsudation protéique.

Compléments

• Le test respiratoire à l’hydrogène après ingestion orale de 50 g de glucose recherche une colonisation bactérienne chronique.

📖 6. Diarrhées osmotiques

★ À maîtriser

• Un déficit sélectif en lactase, sucrase-isomaltase ou tréhalase peut provoquer une malabsorption du lactose, du saccharose ou du tréhalose ; des tests respiratoires spécifiques sont proposés pour ces sucres.

📐 Formule - Le trou osmotique fécal est calculé par $290 - 2 \times (Na^+_{fécal} + K^+_{fécal})$, où 290 mOsm/kg correspond à l’osmolarité fécale théorique.

• Un trou osmotique fécal supérieur à 125 mOsm/kg oriente vers une diarrhée osmotique, et un pH fécal inférieur à 5,3 oriente vers des sucres peu ou non absorbables.

Compléments

• L’ingestion de sucres peu ou non absorbables, dont le lactulose, le lactitol et les sucres-alcools, peut entraîner un pH fécal inférieur à 5,3.

• L’oxyde ou l’hydroxyde de magnésium, le sulfate ou les phosphates de sodium et le macrogol peuvent être recherchés parmi les causes osmotiques par dosage fécal de l’électrolyte ; le trou osmotique peut disparaître lorsque celui-ci est comblé par le sodium ou le potassium.

📖 7. Diarrhées sécrétoires et motrices

★ À maîtriser

• Les causes citées sans lésion intestinale sont : le gastrinome, le carcinoïde, le VIPome, le cancer médullaire thyroïdien, la mastocytose systémique, certains médicaments, dont la colchicine, les biguanides et les laxatifs

• Les causes citées avec lésions intestinales sont : les MICI, la colite ischémique, les adénomes villeux hypersécrétants, l’entérocolite radique, la GVH, les infections, les colites microscopiques auto-immunes ou médicamenteuses et les AINS

• Une diarrhée motrice est décrite comme impérieuse, avec des selles contenant des aliments non digérés, et peut être neurologique ou idiopathique.

Compléments

• Une diarrhée sécrétoire peut être associée à des manifestations extr digestives d’hypersécrétion hormonale, notamment un flush, une valvulopathie tricuspide ou une urticaire pigmentaire, ainsi qu’à un syndrome dysentérique ou hémorragique et anémique.

• L’exploration peut comprendre :

  • des dosages hormonaux
  • la calprotectine fécale
  • la clairance de l’alpha-1-antitrypsine
  • un test FIT

• Le test au rouge carmin consiste à prendre 2 gélules au petit déjeuner ; la première selle rouge est attendue en moins de 8 heures.

• Les causes endocriniennes de diarrhée motrice citées sont l’hyperthyroïdie, explorée par la TSH, le cancer médullaire thyroïdien, exploré par la calcitoninémie, et la tumeur carcinoïde, explorée par la 5-HIAA urinaire et la sérotoninémie.

💡 Astuce mémo

Sécrétoire : abondante, diurne et nocturne ; motrice : impérieuse, non digérée