Fiche de révision : Occlusion intestinale en soins palliatifs

📋 Plan du Cours

1. Définition et enjeux palliatifs
2. Diagnostic clinique initial
3. Étiologies et bilan diagnostique
4. Traitements non médicamenteux
5. Traitements médicamenteux
6. Complications et suivi
7. Prévention et récidive

📖 1. Définition et enjeux palliatifs

🔑 Notions clés & Définitions

• Occlusion intestinale : Arrêt du transit intestinal, d’origine fonctionnelle ou mécanique.

📝 Points essentiels

• En soins palliatifs, la carcinose péritonéale constitue l’étiologie la plus fréquente d’occlusion intestinale.

• L’occlusion digestive sur carcinose péritonéale survient dans 3 à 15 % des cancers.

• Elle complique plus fréquemment les cancers ovariens, dans 20 à 50 % des cas, et les cancers coliques, dans 10 à 29 % des cas.

📌 Le caractère souvent multifocal de la carcinose péritonéale et le pronostic du patient ne permettent généralement pas de proposer une chirurgie, si bien que le traitement vise surtout à lever l’occlusion et améliorer la qualité de vie.

💡 Astuce mémo

Fonctionnelle ≠ mécanique : deux mécanismes d’occlusion à distinguer

📖 2. Diagnostic clinique initial

★ À maîtriser

• L’interrogatoire recherche : un arrêt des matières et des gaz, des nausées ou vomissements, des douleurs abdominales, le mode d’installation des symptômes, une modification thérapeutique récente, notamment la prise d’opioïdes

• L’examen physique recherche une distension abdominale, une défense, une masse abdominale, des nodules péritonéaux et une hernie, ainsi qu’un fécalome au toucher rectal.

Compléments

• La percussion recherche des signes d’ascite et l’auscultation recherche un silence auscultatoire ou la présence de bruits hydro-aériques.

💡 Astuce mémo

Interroger, palper, percuter, ausculter

📖 3. Étiologies et bilan diagnostique

★ À maîtriser

📌 Les occlusions fonctionnelles peuvent être iatrogènes par opioïdes, anticholinergiques ou sétrons, liées à une hypokaliémie ou une hypercalcémie, dues à une neuropathie paranéoplasique ou à un fécalome.

• Les causes d’occlusion mécanique comprennent :

  • une lésion tumorale endoluminale
  • une occlusion sur bride
  • une cause post-radique
  • une hernie
  • une ascite abondante

• Le bilan étiologique comprend un ionogramme et une calcémie pour rechercher un facteur favorisant fonctionnel, puis éventuellement un scanner abdomino-pelvien pour préciser l’étiologie, le caractère proximal ou distal et le caractère localisé ou multifocal de l’occlusion.

Compléments

• Les cancers gynécologiques, en particulier ovariens, et les cancers digestifs, notamment coliques, sont les plus fréquemment responsables de carcinose péritonéale avec occlusion intestinale.

💡 Astuce mémo

Fonctionnelle : médicaments et métabolisme ; mécanique : obstacle anatomique

📖 4. Traitements non médicamenteux

★ À maîtriser

📌 La prise en charge non médicamenteuse comprend la mise à jeun, avec possibilité d’autoriser des prises orales adaptées selon l’évolution et les souhaits du patient.

📌 Une sonde nasogastrique en aspiration est mise en place en cas de vomissements persistants malgré le traitement médicamenteux.

Compléments

📌 Une gastrostomie de décharge peut être discutée selon l’état général et le pronostic afin de permettre le retrait de la sonde nasogastrique.

📌 L’hydratation et la nutrition parentérale sont discutées selon l’évolution et l’état général du patient.

💡 Astuce mémo

À jeun → sonde nasogastrique → gastrostomie si nécessaire

📖 5. Traitements médicamenteux

★ À maîtriser

• Les antalgiques de palier 1 à 3 sont utilisés en fonction de l’intensité de la symptomatologie.

• L’halopéridol peut être administré à 1 à 5 mg toutes les 8 à 12 heures par voie sous-cutanée ou intraveineuse, et la chlorpromazine à 25 à 50 mg toutes les 8 à 12 heures par voie sous-cutanée ou intraveineuse.

📌 En cas d’occlusion intestinale complète, le métoclopramide doit être évité car il stimule la motricité gastrique et intestinale et risque d’aggraver les douleurs abdominales.

• La méthylprednisolone est prescrite à 1 à 4 mg/kg/j par voie intraveineuse ou sous-cutanée pendant 3 à 5 jours, puis poursuivie à dose minimale uniquement en cas de bonne réponse.

Compléments

• Le butylbromure de scopolamine est généralement prescrit en première intention avec les corticoïdes à 40 à 80 mg toutes les 8 heures par voie sous-cutanée ou intraveineuse, avec réévaluation après 3 à 5 jours.

• L’octréotide est utilisé en cas d’inefficacité des antisécrétoires anticholinergiques à 200 μg toutes les 8 heures par voie sous-cutanée ou 600 μg par 24 heures en continu par voie sous-cutanée ou intraveineuse, avec réévaluation après 3 jours.

💡 Astuce mémo

Soulager, antiémétiser, réduire les sécrétions

📖 6. Complications et suivi

📝 Points essentiels

• Les complications possibles sont :
  • la perforation digestive
  • la péritonite
  • le choc septique
  • les vomissements avec inhalation
  • l’aggravation de la dénutrition
  • la perte d’autonomie

📌 Le suivi repose sur la surveillance du transit et des vomissements, sans nécessité d’examens paracliniques systématiques.

📌 Le retrait de la sonde nasogastrique peut être envisagé lorsque le volume d’aspiration quotidien est inférieur à 500 ml et que son clampage pendant 48 heures n’entraîne pas de vomissements.

💡 Astuce mémo

Aspiration ou perforation → dénutrition, infection et perte d’autonomie

📖 7. Prévention et récidive

★ À maîtriser

📌 Il n’existe pas de véritable moyen de prévenir l’occlusion digestive mécanique sur carcinose péritonéale.

Compléments

📌 En cas de carcinose péritonéale connue, la surveillance clinique, l’adaptation du traitement laxatif et éventuellement l’utilisation de corticoïdes peuvent contribuer à prévenir une récidive.

📊 Tableaux de synthèse

Occlusions fonctionnelles et mécaniques