Fiche de révision : Parasomnies et troubles du sommeil

📋 Plan du Cours

1. Architecture et régulation du sommeil
2. Évolution du sommeil avec l’âge
3. Explorations du sommeil
4. Insomnies et facteurs associés
5. Traitement et hygiène du sommeil dans l’insomnie
6. Somnolence diurne excessive
7. Hypersomnies d’origine centrale
8. Troubles du rythme circadien
9. Parasomnies du sommeil lent profond et paradoxal
10. Parasomnies du sommeil lent
11. Évaluation et traitement des parasomnies
12. Mouvements anormaux liés au sommeil
13. Réglementation de la conduite et physiopathologie du SAHOS
14. Diagnostic et prise en charge du SAHOS
15. SAHOS de l’enfant

📖 1. Architecture et régulation du sommeil

★ À maîtriser

• Une nuit comprend 3 à 5 cycles d’environ 90 minutes, avec 55 % de sommeil léger, 20 % de sommeil lent profond et 25 % de sommeil paradoxal.

• Le cycle du début de nuit est riche en sommeil lent profond, tandis que celui de fin de nuit est riche en sommeil paradoxal.

• Le sommeil paradoxal associe une activité EEG rapide et mixte thêta-alpha de 8–12 Hz, des mouvements oculaires rapides et une atonie musculaire.

Compléments

• Le temps total de sommeil varie d’environ 6 heures chez un court dormeur à 9 heures chez un long dormeur, pour une moyenne d’environ 7 h 30.

• Le sommeil N1 associe une activité EEG thêta de 4 à 7,5 cycles par seconde à des mouvements oculaires lents.

• Le sommeil N2 présente une activité EEG thêta, des fuseaux du sommeil et des complexes K.

• Le sommeil N3 se caractérise par une activité EEG delta lente, de grande amplitude, à 0,5–3,5 cycles par seconde.

📖 2. Évolution du sommeil avec l’âge

★ À maîtriser

• La pression homéostatique de sommeil augmente avec le temps passé éveillé et diminue après un épisode de sommeil ; les ondes delta reflètent la profondeur du sommeil.

• Les noyaux suprachiasmatiques contrôlent le rythme circadien veille-sommeil, avec une pression de sommeil maximale entre 3 et 5 heures et une pression d’éveil maximale entre 16 et 18 heures.

• La mélatonine, synthétisée la nuit par la glande pinéale, a un effet hypnogène et sa synthèse est inhibée par la lumière.

Compléments

• La somnolence post-prandiale apparaît généralement entre 13 et 15 heures, avant l’effet pro-éveil circadien de 16 heures.

• Chez le nouveau-né, le sommeil agité ou paradoxal représente 50 %, le sommeil calme ou lent 40 % et le sommeil transitionnel 10 %, pour une durée totale de 16 à 20 heures.

• Chez l’enfant, les rythmes circadiens se mettent en place au premier trimestre, la sieste disparaît entre 4 et 6 ans et la durée de sommeil est d’environ 11 heures à 6 ans.

• À l’adolescence, le rythme veille-sommeil présente un retard de phase, et la durée de sommeil indiquée à 12 ans est de 9 à 10 heures.

• Avec l’âge adulte, le temps total et l’efficacité du sommeil diminuent, les éveils nocturnes augmentent, les stades III diminuent et les stades I et II augmentent, tandis que le sommeil paradoxal reste constant.

• Chez le sujet âgé, le rythme veille-sommeil présente une avance de phase et un aplatissement, avec fragmentation du sommeil et augmentation du sommeil diurne.

📖 3. Explorations du sommeil

★ À maîtriser

• L’agenda de sommeil, rempli sur plusieurs semaines, apprécie les horaires et la durée du sommeil ; les tests et questionnaires évaluent sa qualité, la somnolence diurne et la sévérité des troubles.

• La polysomnographie peut enregistrer :

  • EEG
  • électro-oculogramme
  • tonus musculaire
  • respiration
  • ronflements
  • SpO₂
  • ECG
  • électromyographie des jambiers antérieurs

📌 La polygraphie enregistre la respiration, les ronflements et la SpO₂, tandis que la polysomnographie comporte aussi des paramètres neurophysiologiques du sommeil.

Compléments

• Au test itératif de latence d’endormissement, une latence inférieure à 8 minutes est pathologique.

• Au test de maintien d’éveil destiné notamment à l’évaluation médico-légale du permis lourd, une latence d’endormissement inférieure à 19 minutes est pathologique ; le test évalue la capacité à rester éveillé pendant 40 minutes.

• L’actimétrie utilise un accéléromètre au poignet pour mesurer le rythme veille-sommeil et le temps total de sommeil.

📖 4. Insomnies et facteurs associés

🔑 Notions clés & Définitions

• Insomnie : Plainte de difficulté à s’endormir ou à rester endormi, accompagnée de répercussions diurnes.

★ À maîtriser

📌 L’insomnie chronique survient au moins 3 fois par semaine pendant au moins 3 mois, tandis que l’insomnie aiguë dure moins de 3 mois et est associée à un facteur déclenchant.

• Les mécanismes de l’insomnie comprennent : l’hyperéveil mental et végétatif, le conditionnement négatif qui empêche le sommeil, la sous-estimation du temps réellement dormi

Compléments

• Une durée d’endormissement supérieure à 30 minutes est considérée anormale, avec un seuil de 45 minutes en pneumologie.

• L’insomnie est associée à une augmentation de la morbi-mortalité cardiovasculaire lorsqu’elle s’accompagne d’un temps total de sommeil inférieur à 6 heures.

• L’insomnie chronique concerne 10 % des personnes et l’insomnie transitoire 30 % ; 7 à 10 % des personnes utilisent des hypnotiques, surtout les femmes et les sujets âgés.

• Les facteurs prédisposants comprennent :

  • le sexe féminin
  • la génétique
  • les faibles revenus
  • les abus dans l’enfance
  • une personnalité perfectionniste

• Les facteurs déclenchants comprennent :

  • le deuil
  • la séparation
  • le chômage
  • un changement de rythme
  • les corticoïdes
  • les bêtabloquants
  • la caféine
  • la nicotine

• Les comorbidités comprennent : des troubles psychiatriques, présents dans 80 % des cas, des douleurs, un syndrome des jambes sans repos, un handicap, de l’asthme, un reflux gastro-œsophagien, un SAOS, un traumatisme crânien

• Chez l’enfant, l’insomnie concerne 25–50 % des moins de 5 ans, 16–27 % des enfants de 6 à 12 ans et 17–39 % des adolescents.

📖 5. Traitement et hygiène du sommeil dans l’insomnie

★ À maîtriser

📌 Le traitement étiologique des insomnies de l’enfant est prioritaire et cible les causes éducationnelles, organiques ou psychologiques.

📌 Le traitement le plus important de l’insomnie consiste à traiter les comorbidités psychiatriques ou médicales, notamment le syndrome des jambes sans repos et les douleurs chroniques.

• La thérapie cognitivo-comportementale associe :

  • l’éducation à l’hygiène du sommeil
  • la restriction du temps passé au lit
  • le contrôle du stimulus
  • le travail cognitif
  • la relaxation

• Les règles d’hygiène du sommeil comprennent une exposition à la lumière solaire le jour, une activité physique régulière avant 17 h, l’évitement des siestes longues ou en fin d’après-midi et des excitants après 16 h, ainsi que des repas réguliers.

Compléments

• Les causes d’insomnie chez l’enfant comprennent : les mauvaises habitudes et la présence parentale, les écrans, les causes ORL, dont l’otite et le syndrome d’apnées du sommeil, l’asthme nocturne, le reflux gastro-œsophagien, l’allergie aux protéines du lait de vache, les difficultés relationnelles, l’angoisse de séparation, les troubles envahissants du développement, le retard mental

• L’évaluation de l’insomnie de l’enfant repose sur l’interrogatoire, un agenda de sommeil de 15 jours et, selon les indications, l’actimétrie ou la polysomnographie pour évaluer une comorbidité ou objectiver une mauvaise perception du sommeil.

📌 Les hypnotiques nitrazépam, lormétazépam, zolpidem et zopiclone sont réservés aux insomnies sévères pour une durée limitée à 28 jours ; ils sont à éviter après 75 ans et la conduite est déconseillée dans les 8 heures suivant leur prise.

• Les effets indésirables et problèmes à long terme comprennent :

  • la perte d’efficacité
  • le syndrome de sevrage
  • la somnolence diurne
  • les interactions avec l’alcool
  • les troubles mnésiques
  • les chutes nocturnes
  • les épisodes confuso-oniriques

• Les antidépresseurs sédatifs cités sont :

  • la miansérine
  • l’amitriptyline
  • la paroxétine

• La mélatonine à libération prolongée, commercialisée sous le nom de Circadin® à la dose de 2 mg, est indiquée dans l’insomnie du sujet âgé.

📌 La mélatonine à libération immédiate est utilisée pour l’insomnie d’endormissement, tandis que la forme à libération prolongée vise l’insomnie de maintien.

• Les antihistaminiques qui traversent la barrière hémato-encéphalique, notamment la doxylamine et l’alimémazine, ont un effet anti-éveil.

• Le soir, il est conseillé d’éviter les activités stimulantes après 17 h, les écrans à LED bleues et les repas copieux ou l’alcool au dîner, et de prévoir une période de décompression, éventuellement un bain chaud 2 h avant le coucher.

• La chambre doit être aérée, calme et sombre, maintenue entre 18 et 20 °C ; le lit doit être réservé au sommeil et une couverture lourde peut être utilisée.

📖 6. Somnolence diurne excessive

🔑 Notions clés & Définitions

• Somnolence diurne excessive : État subjectif caractérisé par une propension anormale au sommeil ou à l’assoupissement.

★ À maîtriser

📌 L’endormissement pathologique survient de façon irrésistible dans des circonstances inappropriées, comme une conversation, la conduite ou une activité, tandis que la fatigue récupère avec le repos et que l’apathie correspond à une absence de motivation.

📌 La somnolence diurne peut rendre la conduite incompatible avec l’état médical ou limiter la durée de validité du permis ; la compatibilité temporaire est de 3 ans pour les conducteurs du groupe léger et d’un an pour ceux du groupe lourd après des tests de maintien de l’éveil.

Compléments

• La somnolence diurne excessive concerne entre 4 et 20 % des personnes et constitue une cause fréquente d’accidents de la route, dont elle est la première cause d’accident mortel.

• L’interrogatoire recherche le besoin de lutter contre le sommeil, les endormissements involontaires, leur fréquence, leurs circonstances et leurs horaires, ainsi que les accidents ou incidents associés ; l’entourage peut aider à obtenir une appréciation objective, car les patients tendent à sous-estimer leur somnolence.

• L’échelle de somnolence d’Epworth fait partie de l’évaluation de la somnolence diurne excessive.

💡 Astuce mémo

La somnolence est une propension au sommeil ; la fatigue récupère avec le repos.

📖 7. Hypersomnies d’origine centrale

🔑 Notions clés & Définitions

• Narcolepsie : Hypersomnie centrale liée à une atteinte du système d’éveil, de type 1 en cas de déficit en hypocrétine ou de type 2 en son absence.
• Cataplexie : Relâchement bref du tonus musculaire déclenché par une émotion, le plus souvent positive mais parfois négative, qui survient en pleine conscience et peut être total ou partiel.
• Hypersomnie idiopathique : Hypersomnie centrale caractérisée par un sommeil diurne continu malgré un sommeil normal ou allongé, des accès de sommeil moins fréquents et moins brutaux que dans la narcolepsie, une inertie du sommeil et des siestes non rafraîchissantes.

★ À maîtriser

• Le test itératif de latence d’endormissement (TILE), test de référence de la somnolence diurne, mesure la latence d’endormissement et les stades de sommeil atteints lors de cinq siestes espacées de 2 h ; une latence moyenne supérieure à 8 min est normale, tandis qu’une latence inférieure à 8 min indique une hypersomnie d’origine centrale.

📌 Au TME, une latence supérieure à 19 min est requise pour la conduite à usage personnel d’un véhicule léger et une latence supérieure à 33 min pour la conduite à usage professionnel.

• La narcolepsie provoque une somnolence diurne sévère et irrépressible, récurrente même dans des situations actives, avec des accès brefs de moins de 30 min qui sont récupérateurs.

Compléments

📌 Au TILE, le nombre d’endormissements en sommeil paradoxal lors des siestes aide à distinguer la narcolepsie de l’hypersomnie idiopathique.

• Le test de maintien d’éveil (TME) évalue la vigilance en demandant au sujet de résister au sommeil, immobile en position demi-assise et en semi-obscurité, pendant 40 min à quatre reprises espacées de 2 h ; il sert à évaluer l’aptitude à la conduite.

• La somnolence excessive peut être physiologique aux âges extrêmes de la vie, notamment lors de la sieste chez la personne âgée, ou être favorisée par la privation chronique de sommeil, un trouble du rythme veille-sommeil, le syndrome des jambes sans repos, des médicaments sédatifs, des toxiques ou l’alcool.

• Les causes mentionnées de fragmentation du sommeil comprennent :

  • les douleurs
  • un handicap nocturne
  • un syndrome d’apnées du sommeil
  • des mouvements périodiques des membres
  • une parasomnie du sommeil lent profond
  • une affection psychiatrique

• La cataplexie est pathognomonique de la narcolepsie, mais elle n’est pas toujours présente et est absente dans 30 % des cas de narcolepsie de type 2.

• La narcolepsie peut aussi s’accompagner de paralysies du sommeil à l’endormissement ou au réveil et d’hallucinations hypnagogiques ou hypnopompiques visuelles, auditives ou somesthésiques.

📌 Le diagnostic d’hypersomnie idiopathique repose sur une polysomnographie visant à écarter une autre pathologie du sommeil et sur un TILE montrant une latence moyenne inférieure à 8 min avec moins de 2 endormissements en sommeil paradoxal ; une polysomnographie de 24 à 36 h ou l’actimétrie peut établir un temps total de sommeil supérieur à 11 h par 24 h.

📖 8. Troubles du rythme circadien

🔑 Notions clés & Définitions

• Trouble du rythme circadien veille-sommeil : Décalage des périodes de veille et de sommeil ainsi que des heures d’endormissement et de réveil par rapport aux horaires sociaux locaux, avec altération de la qualité du sommeil et de la vigilance.

★ À maîtriser

📌 Le syndrome de retard de phase, fréquent chez l’adolescent et l’adulte jeune, associe une habitude de s’endormir et de se réveiller tard à des difficultés d’endormissement lorsqu’une contrainte impose un coucher plus précoce, avec une possible somnolence diurne.

📌 Le syndrome d’avance de phase, fréquent chez la personne âgée, se manifeste par une incapacité à rester éveillé après 20–21 h et par des éveils matinaux précoces.

Compléments

• Les causes des troubles du rythme circadien comprennent : une perturbation centrale du système circadien, une tumeur hypothalamique, une altération externe de l’entraînement de l’horloge, une affection médicale, un traitement, notamment les bêta-bloquants, des toxiques

• Le décalage horaire après un vol transméridien peut provoquer transitoirement une insomnie, une somnolence diurne et une baisse des performances, plus marquées lors d’un voyage vers l’est.

• Le travail posté ou de nuit peut entraîner une somnolence diurne, une insomnie, une baisse des performances et un risque accru d’accident.

• Le rythme veille-sommeil irrégulier fragmente le sommeil en plusieurs épisodes courts par 24 h, tandis que le rythme hypernyctéméral dépasse 24 h et peut entraîner, en l’absence d’entraînement, un décalage quotidien de 1 à 2 h de la période de sommeil.

• Les examens possibles comprennent :

  • un agenda de sommeil
  • l’actimétrie
  • la mesure de la température
  • la mesure de la mélatonine
  • la mesure du cortisol

• Le traitement des troubles du rythme circadien repose sur la régularisation des activités quotidiennes, une bonne hygiène de sommeil, la luminothérapie et éventuellement la mélatonine.

💡 Astuce mémo

Retard : coucher et réveil tardifs ; avance : coucher et réveil précoces.

📖 9. Parasomnies du sommeil lent profond et paradoxal

🔑 Notions clés & Définitions

• Parasomnie : Comportement indésirable survenant à l’endormissement, pendant le sommeil ou lors d’éveils incomplets ; les épisodes occasionnels peuvent être physiologiques, mais leur répétition devient problématique.
• Éveil incomplet : Éveil moteur sans éveil cortical à une activité automatique simple et à une amnésie de l’épisode ; le contact est quasi impossible.

★ À maîtriser

• Le trouble comportemental en sommeil paradoxal touche surtout les hommes de plus de 50 ans et survient principalement au troisième tiers de la nuit.

• Le trouble comportemental en sommeil paradoxal se manifeste par des comportements moteurs élaborés, parfois agressifs ou défensifs, sans déambulation ; les yeux restent fermés et il existe un risque de blessure.

• Au réveil d’un épisode de trouble comportemental en sommeil paradoxal, le patient est orienté et raconte un rêve correspondant au comportement observé, qu’il a agi pendant son sommeil.

📌 Le diagnostic de trouble comportemental en sommeil paradoxal repose sur l’interrogatoire et une vidéo-polysomnographie obligatoire montrant la perte de l’atonie musculaire physiologique et les comportements observés.

Compléments

• Les parasomnies sont classées selon le stade de sommeil au cours duquel elles surviennent.

• Les éveils incomplets du sommeil lent profond surviennent dans la première partie de la nuit et présentent une composante familiale importante.

• Les facteurs favorisants comprennent : la génétique, la privation de sommeil, une activité physique intense, des horaires de sommeil irréguliers, la fièvre, des médicaments, le stress, le ronflement, le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil

• Le trouble comportemental en sommeil paradoxal est associé à une maladie dégénérative du système extrapyramidal ou peut la précéder, notamment la maladie de Parkinson, la maladie à corps de Lewy et d’autres synucléinopathies.

• Le traitement du trouble comportemental en sommeil paradoxal repose sur la mélatonine ou le clonazépam, ce dernier étant hors AMM, avec un suivi du risque neurodégénératif.

💡 Astuce mémo

Le dormeur agité agit son rêve ; le cauchemar le réveille sans expression motrice.

📖 10. Parasomnies du sommeil lent

★ À maîtriser

• Le somnambulisme concerne 17 % des enfants de 5 à 12 ans et 2 % des adultes.

• Le somnambulisme se caractérise par une déambulation inconsciente, les yeux ouverts, une désorientation temporospatiale et un comportement organisé, parfois accompagné d’une somniloquie inadaptée au contexte.

• Les terreurs nocturnes surviennent en début de nuit et associent une terreur intense, un cri strident ou des pleurs, une expression de panique, les yeux ouverts et des manifestations adrénergiques telles que tachycardie, tachypnée et mydriase.

• Les cauchemars sont des rêves répétés à contenu émotionnel négatif qui réveillent le sujet, sans expression motrice, et surviennent surtout au troisième tiers de la nuit en sommeil paradoxal.

Compléments

• Un épisode de somnambulisme dure de quelques secondes à quelques dizaines de minutes, et son diagnostic différentiel comprend l’épilepsie nocturne frontale.

• Les terreurs nocturnes débutent généralement vers l’âge de 2 ans et sont rares chez l’adulte.

📌 Après une terreur nocturne, le patient n’a aucun souvenir si l’épisode n’interrompt pas son sommeil ; s’il est réveillé, il reste effrayé sans pouvoir expliquer pourquoi.

• Les cauchemars peuvent survenir à tout âge, sont fréquents chez l’enfant et rares chez l’adulte, où ils peuvent être associés à un psychotraumatisme ou à une psychopathologie.

• Après un cauchemar, le sujet est orienté, garde un souvenir intense et peut présenter une dysphorie ; le réendormissement est difficile.

• Les éveils confusionnels peuvent être brefs ou prolongés et associent désorientation temporospatiale et comportements automatiques ou inappropriés, donnant à l’entourage l’impression d’un réveil incomplet.

• Le trouble alimentaire du sommeil consiste en des prises nocturnes répétées et inconscientes d’aliments, avec un risque de mise en danger lié notamment à l’ingestion d’aliments non comestibles ou à la confusion.

• La suffocation parasomniaque correspond à un éveil affolé avec une sensation d’inhalation et doit être différenciée des crises insulaires et des apnées.

• L’énurésie nocturne est constituée de mictions involontaires récurrentes qui persistent après 5 ans et peuvent survenir à tous les stades du sommeil.

• La somniloquie est le fait de parler pendant le sommeil ; elle peut être isolée ou associée au somnambulisme, au trouble comportemental en sommeil paradoxal ou à une psychopathologie, mais n’oriente vers aucune pathologie spécifique.

📖 11. Évaluation et traitement des parasomnies

★ À maîtriser

• L’évaluation des parasomnies s’appuie sur la description des épisodes par l’entourage, l’interrogatoire et, selon l’objectif, la vidéo-polysomnographie.

📌 La prévention des parasomnies consiste à protéger l’accès aux endroits à risque, comme les fenêtres et les escaliers, et à traiter les facteurs déclenchants, notamment la privation de sommeil, le stress, les troubles respiratoires du sommeil et les mouvements périodiques du sommeil.

Compléments

• La vidéo-polysomnographie peut confirmer des éveils confusionnels répétés en sommeil lent profond, rechercher un ronflement, un SAHOS ou des mouvements périodiques du sommeil, et aider à distinguer une épilepsie hypermotrice nocturne.

📌 Lorsque les parasomnies sont dangereuses, un traitement médicamenteux par benzodiazépine ou gabapentine peut être utilisé.

📖 12. Mouvements anormaux liés au sommeil

★ À maîtriser

• Le syndrome des jambes sans repos présente une prédominance féminine, est plus fréquent après 50 ans et comporte 2 % de formes chroniques en France.

• Le syndrome des jambes sans repos provoque des sensations désagréables dans les membres inférieurs, surtout les mollets, et des douleurs dans 50 % des cas.

• Le syndrome des jambes sans repos entraîne un besoin impérieux de bouger les jambes au repos, maximal le soir avant l’endormissement et soulagé par le mouvement.

📌 La prise en charge du syndrome des jambes sans repos comprend la correction des facteurs favorisants, l’éviction de la caféine, du tabac et de l’alcool, ainsi que le traitement d’une carence martiale pour obtenir une ferritine supérieure à 75 μg/L.

• Les mouvements périodiques du sommeil sont des mouvements répétitifs et stéréotypés des membres, surtout inférieurs, avec extension du gros orteil, dorsiflexion du pied et parfois flexion du genou et de la hanche, associés à des micro-éveils.

Compléments

• La physiopathologie du syndrome des jambes sans repos implique une susceptibilité génétique, le métabolisme du fer et le système dopaminergique.

• Les causes ou associations comprennent :

  • une carence en fer
  • une insuffisance rénale
  • une polyneuropathie
  • des antidépresseurs sérotoninergiques
  • des neuroleptiques
  • des antihistaminiques

📌 Le diagnostic du syndrome des jambes sans repos est clinique ; une vidéo-polysomnographie est réservée aux difficultés diagnostiques, notamment chez l’enfant, le sujet dément ou en présence de pathologies intriquées.

• Les traitements médicamenteux possibles sont : le ropinirole, hors AMM, le pramipexole, avec AMM, la rotigotine, avec AMM, en patch sur 24 heures, la gabapentine, la prégabaline, hors AMM

📌 Une dose élevée d’agoniste dopaminergique peut majorer les symptômes du syndrome des jambes sans repos et provoquer un syndrome d’augmentation.

• Les mouvements périodiques du sommeil sont banals, liés à l’âge et non pathologiques, mais peuvent être associés à une plainte d’insomnie, d’éveils nocturnes répétés ou de sommeil de mauvaise qualité.

• Les mouvements périodiques du sommeil durent de 0,5 à 10 secondes, se répètent toutes les 5 à 90 secondes et sont considérés anormaux au-delà de 15 par heure pendant le sommeil.

• Les mouvements périodiques du sommeil sont évalués par polysomnographie et électromyographie des jambiers antérieurs.

• Les rythmies d’endormissement sont des mouvements rythmiques et stéréotypés de la tête, du tronc ou du cou, notamment des cognements, roulements ou bercements, apparaissant dans la petite enfance et pouvant persister.

• Le bruxisme du sommeil est un grincement des dents pendant le sommeil lent léger ou lors de l’endormissement et du rendormissement, pouvant provoquer une abrasion dentaire ou une douleur maxillaire; un traitement orthodontique est.

• Les myoclonies d’endormissement sont des sursauts banals à l’endormissement, parfois associés à une hallucination de chute ou à l’impression d’avoir raté une marche.

📖 13. Réglementation de la conduite et physiopathologie du SAHOS

★ À maîtriser

• En cas d’hypersomnolence, la conduite doit être interrompue jusqu’au traitement et l’arrêt doit être maintenu tant que la somnolence persiste malgré le traitement.

• Pour un permis léger, la reprise de la conduite est possible un mois après l’évaluation clinique de l’efficacité thérapeutique, avec une compatibilité temporaire de trois ans.

• Pour un permis poids lourds, la reprise est possible un mois après confirmation de l’efficacité thérapeutique par un test de maintien de l’éveil, avec une compatibilité temporaire d’un an.

• Les apnées et hypopnées centrales sont souvent secondaires, rarement associées à une respiration périodique de Cheyne-Stokes, et nécessitent un bilan pneumologique, cardiologique et une imagerie cérébrale.

📐 Formule - L’index apnées-hypopnées correspond au nombre d’apnées et d’hypopnées par heure de sommeil : $IAH = \frac{\text{nombre d’apnées et d’hypopnées}}{\text{heures de sommeil}}$.

• À l’inspiration, la pression négative exercée sur les parois pharyngées favorise le collapsus, normalement contrebalancé à l’éveil par les muscles dilatateurs du pharynx.

• Dans le SAHOS, le seuil de pression entraînant un collapsus pharyngé est moindre et l’activité des muscles dilatateurs est inhibée pendant le sommeil.

• Trois facteurs favorisent le collapsus pharyngé :

  • Le rétrécissement anatomique des voies aériennes supérieures
  • Les anomalies tissulaires augmentant la compliance du pharynx
  • La perte d’efficacité des muscles pharyngés

• Le rétrécissement pharyngé provoque des vibrations à l’origine du ronflement ou une fermeture partielle ou complète des voies aériennes supérieures, correspondant respectivement à une hypopnée ou à une apnée.

Compléments

• Les apnées et hypopnées centrales correspondent à une réduction ou à une cessation du flux dans les voies aériennes.

• Le pharynx est un conduit mou interposé entre deux segments rigides, le palais dur et l’épiglotte.

• Le rétrécissement anatomique des voies aériennes supérieures peut résulter d’une étroitesse morphologique ou d’une rétention d’eau ou de graisse dans les parois pharyngées.

• La fermeture des voies aériennes augmente l’effort respiratoire et déclenche un stimulus d’éveil qui fragmente le sommeil et favorise la somnolence diurne.

• Les chutes récurrentes d’oxygène entraînent une hypoxémie intermittente, augmentent la somnolence et activent le système sympathique, ce qui accroît le risque cardiovasculaire.

💡 Astuce mémo

Rétrécissement, compliance accrue ou muscles inefficaces → collapsus pharyngé

📖 14. Diagnostic et prise en charge du SAHOS

🔑 Notions clés & Définitions

• Apnée obstructive : Un arrêt du débit naso-buccal pendant au moins 10 secondes avec persistance des efforts ventilatoires.
• Hypopnée : Une diminution de la ventilation d’au moins 30 % pendant au moins 10 secondes, avec une désaturation d’au moins 3 %, parfois accompagnée d’un micro-éveil de 3 à 15 secondes.

★ À maîtriser

📌 Le diagnostic de SAHOS repose sur une somnolence diurne excessive inexpliquée ou sur au moins deux critères cliniques, associés à un IAH d’au moins 5 en polysomnographie ou polygraphie.

• La sévérité du SAHOS est légère pour un IAH de 5 à 14 par heure, modérée de 15 à 29 par heure et sévère à partir de 30 par heure, en tenant aussi compte du retentissement de la somnolence sur l’activité.

• 🔄 L’évaluation paraclinique suit ces étapes :

  1. Examen clinique avec IMC et périmètre abdominal
  2. Examen ORL avec fibroscopie systématique
  3. Polygraphie en première intention
  4. Polysomnographie en deuxième intention pour les situations complexes ou une suspicion de pathologie du sommeil associée

• La pression positive continue maintient les voies aériennes ouvertes grâce à un flux d’air en surpression continue.

📌 La PPC est indiquée en cas d’IAH sévère ou d’IAH modéré associé à une somnolence sévère ou à des comorbidités cardiovasculaires ou respiratoires graves.

Compléments

• Les critères cliniques comprennent :

  • Le ronflement sévère et quotidien
  • Les sensations d’étouffement ou de suffocation nocturnes
  • Les éveils répétés
  • Le sommeil non réparateur
  • La fatigue diurne
  • Les difficultés de concentration
  • La nycturie

• L’échelle d’Epworth est pathologique à partir de 11/24.

• Chez un fumeur ayant un IMC supérieur à 30 et des symptômes respiratoires, le bilan respiratoire comprend une spirométrie.

• En cas de BPCO, d’IMC supérieur à 35 ou de SpO₂ d’éveil inférieure à 94 %, un gaz du sang est indiqué.

• En cas d’obésité, le bilan métabolique comprend une glycémie à jeun et un bilan lipidique, avec surveillance de la pression artérielle.

• Un essai de PPC dure 3 mois, avec une utilisation supérieure à 3 h 30 par nuit, et le traitement est à vie.

• L’orthèse d’avancée mandibulaire, constituée de deux gouttières portées la nuit, propulse la mandibule et la langue en avant afin d’élargir le pharynx dans son axe antéropostérieur.

📌 L’orthèse d’avancée mandibulaire est une alternative à la PPC et est remboursée ; elle est proposée en première intention pour un IAH modéré sans symptômes sévères et en deuxième intention en cas de refus ou d’intolérance à la PPC.

• Les options chirurgicales comprennent :
  • La chirurgie bariatrique si l’IMC dépasse 35
  • L’avancée bi-maxillaire chez un patient jeune et mince
  • La chirurgie vélo-amygdalienne en cas d’hypertrophie majeure
  • La stimulation du nerf hypoglosse en cas d’intolérance à la PPC et à l’orthèse si l’IMC est inférieur à 32

💡 Astuce mémo

Polygraphie en première intention ; polysomnographie pour les situations complexes

📖 15. SAHOS de l’enfant

★ À maîtriser

• Chez l’enfant, le SAHOS correspond à des épisodes répétés de fermeture complète des voies aériennes supérieures, avec une baisse d’au moins 90 % du débit respiratoire, ou partielle, avec une baisse d’au moins 30 %.

• La principale cause du SAHOS de l’enfant est l’hypertrophie amygdalienne et/ou adénoïdienne, et le trouble survient surtout en âge préscolaire, lorsque les tonsilles palatines et pharyngiennes sont les plus volumineuses par rapport aux voies aériennes supérieures.

• Les symptômes nocturnes majeurs comprennent :

  • Un ronflement fréquent, bruyant et durant plus de 3 mois
  • Des irrégularités respiratoires ou des apnées
  • Une reprise inspiratoire bruyante
  • Le besoin de secouer l’enfant pour qu’il respire à nouveau

• La polysomnographie est l’examen de référence pour confirmer le SAHOS de l’enfant, mais elle n’est pas systématique ; elle est réalisée notamment si l’amygdalectomie ne suffit pas, en cas de pathologie associée, de discordance entre examen clinique et troubles respiratoires ou de risque opératoire élevé.

• Chez l’enfant, un IAOH inférieur à 1,5 par heure correspond à l’absence de SAHOS, de 1,5 à moins de 5 par heure à une forme légère, de 5 à moins de 10 par heure à une forme modérée et à partir de 10 par heure à une forme sévère ; des difficultés d’apprentissage apparaissent dès un IAOH supérieur à 5 par heure.

📌 L’adénoïdo-amygdalectomie est le traitement de référence du SAHOS pédiatrique en présence d’une hypertrophie ; en l’absence d’hypertrophie ou en cas de persistance d’un SAHOS sévère, la PPC est utilisée.

Compléments

• Les durées idéales de sommeil de l’enfant sont de 10 à 19 heures de 0 à 2 mois ; de 9 à 10 heures la nuit et 3 à 4 heures de siestes de 2 à 12 mois ; de 9,5 à 10,5 heures la nuit et 2 à 3 heures de siestes de 1 à 3 ans ; de 9 à 10 heures de 3 à 6 ans et de 6 à 12 ans ; et de 9 à 9,5 heures entre 13 et 18 ans, alors que la durée réelle est de 7 à 7,5 heures.

• Les symptômes diurnes majeurs comprennent :

  • Des troubles du comportement
  • Des troubles de l’attention
  • Des troubles de la croissance staturo-pondérale

• Les manifestations nocturnes mineures comprennent :

  • Une respiration bruyante, difficile ou buccale
  • Un sommeil agité
  • Des réveils brefs répétés
  • Des parasomnies
  • Une hypersudation
  • Une position de sommeil anormale
  • Une énurésie secondaire après 6 mois de continence

• Les manifestations diurnes mineures comprennent :

  • Des troubles des apprentissages
  • Une baisse des performances scolaires
  • Des réveils difficiles
  • Des céphalées matinales
  • Une somnolence diurne
  • Une respiration buccale
  • Une rhinite chronique
  • Une obstruction nasale
  • Des cernes
  • Une posture anormale

• L’évaluation clinique pédiatrique recherche notamment les maladies associées, l’IMC, une respiration bouche ouverte, une obstruction nasale ou un faciès adénoïdien, le score de Mallampati, le volume amygdalien selon Friedman, les anomalies craniofaciales et les anomalies ORL à la nasofibroscopie.

• Le classement de Friedman décrit le volume amygdalien : au stade 1, les amygdales restent entre les papilles ; au stade 2, elles franchissent à peine les piliers ; au stade 3, elles les franchissent sans être jointives ; au stade 4, elles sont jointives.

📊 Tableaux de synthèse

Parasomnies : manifestations et souvenir