★ À maîtriser
La diarrhée osmotique résulte d’un gradient hyperosmolaire dans la lumière intestinale qui attire l’eau, par exemple après la prise de laxatifs osmotiques, et le jeûne doit la supprimer.
La diarrhée motrice résulte d’une accélération du transit et associe de nombreuses émissions à un volume fécal quotidien modéré, sans retentissement général, souvent le matin ou peu après les repas, avec des selles impérieuses, parfois précédées de coliques et contenant des débris végétaux non digérés.
La diarrhée par malabsorption résulte d’une insuffisance pancréatique avec baisse d’amylase, de lipase ou de trypsine, ou d’une diminution de la surface intestinale disponible, et se manifeste par des selles grasses, un amaigrissement et des signes de carence.
La diarrhée sécrétoire ou cholériforme résulte d’une augmentation de la sécrétion de liquide intestinal provoquée par un médicament, notamment un laxatif stimulant, un agent bactérien, une toxine ou un virus.
La diarrhée lésionnelle ou inflammatoire est due à des lésions intestinales macroscopiques et se caractérise par la présence de sang ou de pus dans les selles, constituant un syndrome dysentériforme.
La diarrhée aiguë dure de quelques heures à moins de 2 semaines, survient après un transit normal et peut être médicamenteuse ou infectieuse, notamment liée à une toxi-infection alimentaire ou à la diarrhée du voyageur.
La diarrhée chronique dure plus d’un mois et peut révéler une maladie inflammatoire chronique de l’intestin, une maladie cœliaque, une maladie endocrinienne ou un trouble fonctionnel intestinal.
Compléments
★ À maîtriser
Les examens complémentaires d’une diarrhée aiguë ne sont nécessaires qu’en cas de forme grave ou de complication, notamment chez un patient fragile, et peuvent inclure une coproculture, un examen parasitologique des selles ou une endoscopie digestive.
Dans une diarrhée chronique inexpliquée par un trouble fonctionnel intestinal, les explorations sont systématiques et guidées par le type de diarrhée et le contexte.
La diarrhée aiguë peut entraîner des pertes d’électrolytes, une déshydratation, parfois un collapsus surtout chez le jeune enfant et le sujet âgé, ainsi qu’une acidose métabolique par perte de bicarbonates, une hyponatrémie et une hypomagnésémie.
Compléments
Le bilan biologique peut comprendre :
Les tests fonctionnels peuvent inclure : le temps de transit oro-fécal au rouge de carmin, le test au D-xylose, le fécalogramme
L’endoscopie digestive peut mettre en évidence des lésions muqueuses et permettre des biopsies étagées.
Les diarrhées chroniques peuvent provoquer des carences parfois graves par malabsorption et réduire l’absorption des médicaments co-prescrits.
Pertes digestives → déshydratation et troubles électrolytiques
★ À maîtriser
Le traitement d’une diarrhée aiguë repose principalement sur le traitement symptomatique et la réhydratation, tandis que le traitement d’une diarrhée chronique dépend des résultats des investigations cliniques et biologiques.
Les solutions de réhydratation orale contiennent toujours un hydrate de carbone, du chlorure de sodium et du chlorure de potassium, et favorisent le cotransport sodium-glucose dans l’entérocyte pour corriger l’hydratation.
📌 Pour une déshydratation minime de moins de 5 % du poids corporel, le plan A prévoit 5 mL de solution orale toutes les 1 à 2 minutes pendant la première heure, puis une augmentation progressive jusqu’à environ 50 mL/kg dans les 4 premières heures et une compensation d’environ 10 mL/kg par selle liquide.
📌 Pour une déshydratation modérée de 5 à 8 %, le plan B prévoit 30 à 60 mL de solution orale toutes les 15 minutes pendant les 4 premières heures, jusqu’à 50 à 100 mL/kg, avec compensation des pertes.
📌 Les ralentisseurs du transit sont indiqués comme traitement symptomatique de la diarrhée aiguë en complément de la réhydratation orale, et une absence d’amélioration après 2 jours nécessite des examens complémentaires.
📌 Les ralentisseurs du transit sont contre-indiqués en cas de diarrhée sanglante ou fébrile d’origine microbienne, car la stase intestinale favorise l’invasion bactérienne et retarde l’élimination des microorganismes.
Compléments
📌 En cas de diarrhée par intolérance alimentaire, le traitement consiste à supprimer l’aliment responsable, notamment le gluten ou les protéines de lait de vache.
Les sachets de solution de réhydratation orale se dissolvent dans 1 L d’eau faiblement minéralisée, se conservent au réfrigérateur et doivent être utilisés dans les 24 heures.
En l’absence de solution de réhydratation orale, l’eau de cuisson du riz peut servir de substitut et, si la voie orale est impossible, la réhydratation par sonde nasogastrique est aussi efficace que la réhydratation intraveineuse.
Dans le plan C de l’OMS, les nourrissons de moins de 1 an reçoivent les deux perfusions en 1 heure puis 5 heures, pour une durée totale de 6 heures.
Dans le plan C de l’OMS, les patients de plus de 1 an et les adultes reçoivent les deux perfusions en 30 minutes puis 2,5 heures, pour une durée totale de 3 heures.
Le lopéramide adulte en gélules se prend à 4 mg en une prise, puis à 2 mg après chaque selle non moulée, sans dépasser 8 gélules par jour.
Le lopéramide en gélules peut être donné aux enfants de plus de 8 ans à raison de 2 mg en une prise puis 2 mg après chaque selle non moulée, sans dépasser 6 gélules par jour selon les spécialités.
Le lopéramide ralentit le transit, le racécadotril réduit la sécrétion
★ À maîtriser
Les diarrhées infectieuses se présentent notamment sous une forme invasive associée au syndrome dysentériforme ou sous une forme sécrétoire associée au syndrome cholériforme.
Quel que soit l’agent infectieux, la réhydratation symptomatique doit être instaurée avant d’envisager un traitement anti-infectieux causal.
Les ralentisseurs du transit ne doivent pas être prescrits en cas de diarrhée sanglante ou glaireuse.
Chez l’enfant, 70 à 80 % des diarrhées aiguës sont d’origine virale, notamment dues au rotavirus, et les causes bactériennes représentent environ 15 % des cas.
📌 Les ralentisseurs du transit sont contre-indiqués dans la diarrhée associée aux antibiotiques en raison du risque de stase bactérienne.
📌 La déshydratation doit toujours être prévenue ou corrigée en cas de diarrhée, particulièrement chez le nourrisson de moins de 9 mois.
Compléments
Chez l’enfant, il faut aussi rechercher une infection à distance, notamment ORL ou otitique, ainsi qu’une antibiothérapie préalable.
Les vaccins vivants atténués contre les rotavirus de sérotypes G1, G2, G3 et G9P8 s’administrent par voie orale à partir de 6 semaines et assurent une protection de 96 %.
Rotarix comporte 2 doses espacées de 4 semaines, tandis que Rotateq comporte 3 doses espacées de 4 semaines.
Chez la femme enceinte ou allaitante, la déshydratation peut diminuer la perfusion placentaire, accroître le risque d’accouchement prématuré et majorer le risque thromboembolique.
Le racécadotril n’est pas recommandé chez la femme enceinte, tandis que le diosmectite et, si nécessaire, le lopéramide peuvent être utilisés avec une hydratation orale.
Si un antibiotique est nécessaire pendant la grossesse ou l’allaitement, les quinolones sont évitées au profit des céphalosporines de troisième génération.
La diarrhée iatrogène peut être un effet indésirable des AINS, de la colchicine ou des biguanides, ou signaler un surdosage en théophylline ou en composés digitaliques.
Les diarrhées post-antibiotiques sont souvent bénignes et résultent d’une altération de la flore intestinale qui provoque une maldigestion des hydrates de carbone et une diarrhée osmotique ; les lincosamides, céphalosporines et pénicillines A peuvent aussi rompre la barrière commensale et favoriser l’émergence de C. difficile.
📌 En cas de rechute ou d’intolérance au métronidazole dans une diarrhée post-antibiotique, la vancomycine orale est prescrite à 125 mg quatre fois par jour pendant 10 jours.
★ À maîtriser
📌 Le ralentissement du transit dans la constipation correspond à une diminution des contractions propulsives coliques, tandis que le trouble de l’évacuation, ou constipation terminale, correspond le plus souvent à une asynergie abdomino-périnéale.
Compléments
La progression du bol alimentaire dépend des ondes propulsives de l’œsophage au rectum, et la défécation n’est possible qu’après le relâchement du sphincter anal.
L’hydratation et la présence de fibres alimentaires dans le bol jouent un rôle dans sa progression digestive.
📌 La constipation atonique résulte d’une hypomobilité globale avec diminution des contractions péristaltiques, tandis que la constipation spastique résulte d’une augmentation des contractions stationnaires.
Transit ralenti en amont, évacuation troublée en aval
★ À maîtriser
📌 Pendant la grossesse, les règles hygiéno-diététiques sont le traitement de première intention de la constipation et le macrogol non absorbé peut être utilisé avec précaution.
Compléments
L’évaluation clinique d’une constipation précise les habitudes alimentaires, les médicaments, les antécédents et la date d’apparition, et comprend la palpation abdominale et colique ainsi que l’examen du périnée postérieur.
L’examen du périnée postérieur recherche notamment :
Le toucher rectal évalue la présence et la consistance des selles dans l’ampoule rectale, le sang sur le doigtier, une tumeur palpable ou une douleur localisée.
Les examens biologiques recommandés comprennent :
📌 Une coloscopie peut être proposée en cas de constipation récente résistante au traitement symptomatique chez une personne de plus de 50 ans ou en présence d’antécédents familiaux de cancer ou d’adénomes colorectaux.
Les complications locales de la constipation chronique comprennent l’aggravation d’une maladie hémorroïdaire, la fissure anale et la rectorragie, et peuvent évoluer jusqu’au fécalome, notamment chez le patient âgé alité ou traité par morphiniques.
Les mucilages sont classés en : extraits d’algues comme l’agar-agar, extraits de gommes comme le Sterculia et le guar, extraits de graines comme le psyllium et l’ispaghul
Les laxatifs de lest augmentent le volume du bol alimentaire ; en présence d’eau, cette augmentation dilate l’intestin et déclenche un réflexe de défécation.
📌 Les PEG ou macrogols sont des polymères de polyéthylène glycol de haut poids moléculaire qui ne sont ni absorbés ni fermentés, et leur effet laxatif est habituellement supérieur à celui des polyols à charge osmotique égale.
📌 Les laxatifs lubrifiants sont privilégiés en deuxième intention après l’échec des laxatifs de lest ou osmotiques.
Lest en première intention, osmotiques ensuite, stimulants brièvement
Les vomissements peuvent entraîner des troubles électrolytiques avec déshydratation, une inhalation bronchique avec complications infectieuses respiratoires et des œsophagites.
Les vomissements peuvent entraîner une rupture de l’observance des traitements médicamenteux.
Les principales étiologies comprennent : les infections digestives, notamment les gastro-entérites aiguës et les toxi-infections alimentaires, la période postopératoire, la grossesse, l’iatrogénie médicamenteuse, la gastroparésie, les causes neurologiques, notamment les migraines, les méningites et les hypertensions intracrâniennes, les causes métaboliques, notamment les insuffisances rénales aiguës et surrénaliennes, les obstructions gastro-duodénales chroniques
La prise en charge des nausées et vomissements associe la suppression de la cause, le maintien de l’hydratation, la correction des troubles électrolytiques et, si nécessaire, un traitement correcteur par antiémétiques.
★ À maîtriser
Les antagonistes dopaminergiques préviennent les nausées et vomissements en bloquant les récepteurs dopaminergiques situés principalement dans l’area postrema et le tractus gastro-intestinal, et stimulent la motilité gastrique pour favoriser la progression du bol vers l’intestin et éviter le reflux.
Les antagonistes dopaminergiques comprennent :
Les antihistaminiques H1 indiqués en prévention sont :
📌 Les antagonistes 5HT3, ou sétrons, bloquent sélectivement le récepteur 5HT3 et sont principalement indiqués contre les nausées et vomissements associés à la chimiothérapie ou à la radiothérapie, tandis que l’ondansétron injectable est également indiqué en prévention et traitement des nausées et vomissements postopératoires.
Compléments
📌 Les antihistaminiques H1 sont des antagonistes compétitifs plus ou moins sélectifs des récepteurs H1 centraux et périphériques, et leur composante anticholinergique peut être utile contre les nausées et vomissements.
Les antagonistes muscariniques agissent sur les récepteurs cholinergiques périphériques de l’estomac, du nerf vague et du vestibule, ainsi qu’au niveau central, dans la zone gâchette chimioréceptrice et le centre du vomissement.
La scopolamine transcutanée en patch appartient aux antagonistes muscariniques et possède une AMM pour prévenir les symptômes du mal des transports.
Les représentants des antagonistes 5HT3 sont :
★ À maîtriser
📌 Le diagnostic et l’éviction de la cause sont prioritaires dans les nausées et vomissements, dont la plupart des formes non compliquées se résolvent spontanément en quelques jours; la réhydratation et la correction des troubles électrolytiques sont la règle.
📌 Le choix d’un antiémétique dépend de l’étiologie, de l’intensité des symptômes et du stade du traitement, qui peut être préventif, curatif ou éloigné de la cause.
Compléments
Les antiémétiques pouvant être prescrits dans cette situation sont :
En prévention des nausées et vomissements postopératoires, le métoclopramide, l’ondansétron, le dropéridol et la dexaméthasone sont supérieurs au placebo, sans qu’une molécule de choix puisse être déterminée; la dexaméthasone n’a pas d’AMM dans cette indication en France.
📌 Le dropéridol est recommandé contre les nausées et vomissements survenant chez un patient recevant des morphiniques par administration contrôlée; en seconde intention, de petites doses d’halopéridol peuvent être utilisées en traitement ou la scopolamine en prévention, sans AMM dans ces indications.
📌 Pendant la grossesse, les antihistaminiques H1, mieux tolérés, et le métoclopramide pourraient être utiles contre les nausées et vomissements, bien que les preuves cliniques ne soient pas bien établies.
★ À maîtriser
Les antihistaminiques H1 sont contre-indiqués en cas d’hypersensibilité ou de glaucome à angle fermé et peuvent provoquer somnolence et rétention urinaire.
La diphénhydramine à 80 mg se prend chez l’adulte et l’enfant de plus de 12 ans à raison de 1 à 1,5 comprimé 30 minutes avant le départ, à renouveler toutes les 6 heures, avec un maximum de 6 comprimés par jour; entre 6 et 12 ans, la dose est de 1 comprimé par prise, au maximum 4 par jour, et entre 2 et 6 ans, un demi-comprimé par prise, au maximum 4 demi-comprimés par jour.
Les antagonistes dopaminergiques sont contre-indiqués dans la maladie de Parkinson et peuvent provoquer un syndrome extrapyramidal, une akinésie, une rigidité, des tremblements ou des dyskinésies aiguës ou tardives.
Compléments
Le diménhydrinate à 50 mg suit les mêmes posologies que la diphénhydramine.
Chez l’adulte, la dompéridone se prend à raison de 10 à 20 mg trois fois par jour, un quart d’heure avant chaque repas; chez l’enfant et le nourrisson, la dose est de 1,25 mg, soit 1,25 mL, pour 5 kg de poids corporel trois fois par jour.
Chez l’adulte, le métoclopramide se prend par voie orale ou rectale à raison de 5 à 10 mg par prise trois fois par jour avant les repas, avec au moins 6 heures entre les prises; chez l’enfant, la dose est de 0,4 mg/kg/jour sans dépasser 0,1 mg/kg par prise, et par voie parentérale chez l’adulte, de 5 à 10 mg par prise trois fois par jour.
La métopimazine se donne chez l’adulte à 15 à 30 mg/jour par voie orale ou rectale, ou à 10 à 20 mg/jour par voie intramusculaire ou intraveineuse lente; chez l’enfant de 6 à 12 ans, la dose orale est de 7,5 à 15 mg/jour, et chez l’enfant de moins de 6 ans, de 1 mg/kg/jour.
L’alizapride se donne à raison de 100 à 200 mg/jour chez l’adulte et de 5 mg/kg/jour chez l’enfant.
Les antagonistes 5HT3 sont contre-indiqués en cas d’hypersensibilité et peuvent provoquer fréquemment des céphalées, ainsi que des constipations, des réactions anaphylactoïdes et des syndromes extrapyramidaux.
L’ondansétron s’administre à raison de 4 mg par voie intraveineuse lente chez l’adulte et de 0,1 mg/kg, jusqu’à 4 mg, chez l’enfant.
★ À maîtriser
📌 Lors de vomissements, il faut limiter les aliments solides, éviter les boissons fortement gazeuses et privilégier de petites prises répétées de boissons sucrées ou salées et de solutions de réhydratation orale pour prévenir la déshydratation.
Compléments
📌 Pendant les vomissements, il est conseillé de prendre de petits repas répétés, particulièrement pendant la grossesse, d’éviter les aliments gras et de proscrire l’alcool et le tabac.
★ À maîtriser
📌 L’ulcère gastro-duodénal apparaît lorsque les facteurs agressifs dominent les facteurs protecteurs de la muqueuse gastrique, par augmentation de l’agression ou diminution de la résistance muqueuse.
Les facteurs agressifs comprennent l’acide chlorhydrique, la pepsine et la gastrine, tandis que les défenses muqueuses comprennent le mucus, les bicarbonates, le flux sanguin muqueux et la cytoprotection.
Helicobacter pylori joue un rôle fondamental dans la survenue de la plupart des ulcères gastriques ou duodénaux et fragilise la muqueuse, la rendant plus sensible notamment à l’hyperacidité, aux AINS, à l’alcool et au tabac.
Compléments
La cellule pariétale gastrique sécrète les ions H+ grâce à une pompe ATPase H+/K+ dépendante; les protons se combinent aux ions Cl− du milieu gastrique pour former HCl, responsable d’un pH gastrique compris entre 1 et 2.
La défense de la muqueuse gastrique repose notamment sur le mucus, les prostaglandines E et le flux sanguin qui apporte les bicarbonates.
L’éradication d’Helicobacter pylori diminue significativement les rechutes de la maladie ulcéreuse.
Les autres facteurs associés sont :
L’agression chlorhydropeptique face aux défenses muqueuses
★ À maîtriser
Le syndrome ulcéreux typique se manifeste par une douleur épigastrique violente, souvent en crampe, parfois sourde, en tension, en barre gastrique, en pesanteur ou en sensation de faim.
La douleur ulcéreuse survient généralement une à une heure et demie après le repas ou trois à cinq heures après le repas, et peut réveiller le patient la nuit.
Compléments
La douleur ulcéreuse est souvent soulagée par l’alimentation, mais tend à récidiver de façon périodique.
Dans la maladie ulcéreuse, la symptomatologie clinique est inconstante et parfois peu spécifique.
★ À maîtriser
📌 Les médicaments de l’ulcère gastro-duodénal agissent soit sur l’acidité au niveau de la cellule gastrique par des antisécrétoires, soit dans la lumière gastrique par l’effet tampon des topiques, soit par antibiothérapie pour éradiquer Helicobacter pylori.
Les antagonistes H2, reconnaissables à la terminaison -tidine, inhibent la libération basale des ions H+ par la cellule pariétale et diminuent fortement le volume et l’acidité des sécrétions gastriques; ils comprennent la cimétidine, la ranitidine, la famotidine et la nizatidine.
Les inhibiteurs de la pompe à protons, reconnaissables à la terminaison -prazole, inhibent spécifiquement et irréversiblement l’ATPase H+/K+ au pôle apical de la cellule gastrique, produisant une action antisécrétoire puissante et prolongée; ils comprennent l’oméprazole, l’ésoméprazole, le lansoprazole, le pantoprazole et le rabéprazole.
📌 Le sucralfate protège localement l’ulcération en renforçant les défenses muqueuses, sans effet antisécrétoire ni antiacide, tandis que les topiques antiacides neutralisent l’HCl ou diminuent l’acidité gastrique par effet tampon grâce à l’aluminium, au magnésium et/ou au calcium.
Compléments
📌 Les traitements antiulcéreux sont employés en association dans le traitement d’attaque, le traitement d’entretien ou l’éradication d’Helicobacter pylori.
Le misoprostol, analogue des prostaglandines naturelles E1, exerce un effet antisécrétoire en inhibant la libération des ions H+ et un effet cytoprotecteur en stimulant la production de mucus et la sécrétion de bicarbonate.
Les exemples de topiques antiacides comprennent : l’hydroxyde d’aluminium et l’hydroxyde de magnésium (Rocgel, Maalox), le phosphate d’aluminium (Alupho, ancien Phosphalugel), l’alginate de sodium, le carbonate de sodium et le carbonate de calcium (Gaviscon), le gaïazulène et la diméticone (Pepsane)
L’éradication d’Helicobacter pylori réussit à un taux élevé mais variable et dure généralement 14 jours.
Les associations antibiotiques décrites pour l’éradication d’Helicobacter pylori comprennent la clarithromycine, l’amoxicilline et un imidazolé (métronidazole ou tinidazole) avec un IPP, ou la clarithromycine associée au métronidazole ou au tinidazole, ou à la tétracycline, avec la ranitidine.
Des résistances bactériennes ont été observées à la clarithromycine, aux dérivés imidazolés et aux tétracyclines; hors AMM, la lévofloxacine ou la rifabutine peuvent être utilisées pendant 10 jours en troisième intention en cas d’échec ou de contre-indication aux antibiotiques cités.
Antisécrétoires et topiques : agir sur la cellule ou dans la lumière gastrique
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1. Un patient présente quatre selles molles par jour, pour un poids total de 280 g. Concernant la définition de la diarrhée :
2. Une personne présente des selles grasses, un amaigrissement et des signes de carence ; son transit au rouge de carmin est de 7 heures. Parmi les propositions suivantes concernant les types de diarrhée, lesquelles sont exactes ?
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Comment se définit en pratique la diarrhée chez l’adulte ?
Plus de trois selles molles ou liquides par jour.
Quel mécanisme provoque la diarrhée osmotique ?
Un gradient hyperosmolaire dans la lumière intestinale attire l’eau.
Quel mécanisme provoque la diarrhée motrice ?
Une accélération du transit intestinal.
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