Fiche de révision : Morphologie fœtale au deuxième et troisième trimestres

📋 Plan du Cours

1. Crâne et structures cérébrales
2. Face et orbites fœtales
3. Rachis et organes abdominaux
4. Cœur et gros vaisseaux
5. Poumons, membres et sexe
6. Croissance fœtale et Dopplers

📖 1. Crâne et structures cérébrales

★ À maîtriser

• Le contour de la boîte crânienne s’évalue sur une coupe axiale au niveau du BIP et du périmètre crânien, et il est habituellement ovoïde et régulier.

• Les ventricules cérébraux se mesurent au carrefour distal, en regard du sillon pariéto-occipital interne, avec des curseurs perpendiculaires aux parois et sans inclure celles-ci.

📌 Une mesure ventriculaire supérieure à 10 mm constitue une alerte et une mesure de 12 mm est pathologique.

• Le corps calleux se recherche notamment par la présence de son genou en avant du cavum du septum pellucidum ; une coupe coronale peut aider s’il n’est pas visible en axial.

📌 Le diamètre de la grande citerne rétro-cérébelleuse est inférieur à 10 mm ; sa mesure est réalisée lorsqu’elle paraît anormale à l’œil.

Compléments

• Une boîte crânienne asymétrique peut être plus large en arrière.

📌 En fin de grossesse, la tête est difficile à mobiliser ; une tête réformable évoque une ostéogenèse imparfaite.

• Les os du crâne sont échogènes et séparés par des sutures hypoéchogènes ; une sténose des sutures peut être recherchée.

• La mesure ventriculaire est variable selon le sexe fœtal et le périmètre crânien, quel que soit l’âge gestationnel.

📌 La visualisation du genou du corps calleux écarte une agénésie totale, mais ne permet pas d’exclure une agénésie partielle.

• Le cavum du septum pellucidum a normalement une forme rectangulaire ; la visibilité du troisième ventricule évoque une dilatation.

• Le cervelet comporte deux hémisphères symétriques séparés par le vermis.

📖 2. Face et orbites fœtales

★ À maîtriser

• La continuité de la lèvre supérieure s’évalue en mobilisant le fœtus.

• Les globes oculaires sont examinés sur une coupe axiale oblique dirigée vers le bas et l’avant ; les orbites et les cristallins doivent être doubles et symétriques.

Compléments

📌 Lorsque l’examen facial du deuxième trimestre est normal, la face n’est pas réexaminée au troisième trimestre.

• Le profil fœtal s’examine notamment pour repérer l’absence des os propres du nez et une ensellure nasale dont l’angle facial peut être plus ou moins marqué.

• Le profil fœtal ne doit pas présenter d’interposition de la langue, et le menton est légèrement en retrait de la lèvre inférieure.

• L’espacement normal entre les yeux correspond à environ la largeur d’un œil.

📖 3. Rachis et organes abdominaux

★ À maîtriser

• Un défaut de fermeture du tube neural peut résulter d’un échec de fusion en haut ou en bas et fait l’objet d’un dépistage au premier trimestre.

• Le rachis s’examine en coupe sagittale médiane stricte, de façon à vérifier la continuité du revêtement cutané jusqu’à la pointe du sacrum.

• Les reins sont évalués en coupe axiale pour leur présence, leur aspect et leur position ; l’examen est plus facile lorsque le dos fœtal est en avant.

Compléments

• Lors de l’embryogenèse, la placode se plie d’abord par le centre puis se courbe pour former le tube neural.

• L’examen du rachis vérifie que le cône médullaire est en place, jusqu’aux reins ou au niveau L4-L5, et que l’alignement des corps vertébraux est harmonieux.

• L’estomac est examiné pour sa présence, son aspect et sa position sur une coupe de l’abdomen.

• La vésicule biliaire est examinée en coupe axiale, avec Doppler si nécessaire.

• La paroi abdominale antérieure est examinée pour son aspect et sa continuité.

📌 La vessie s’examine en coupe axiale oblique du tronc avec Doppler ; un kyste ovarien peut avoir le même aspect, mais ne présente pas de vaisseaux.

📖 4. Cœur et gros vaisseaux

★ À maîtriser

• Le cœur est normalement situé dans le thorax à gauche, avec sa pointe dirigée à gauche et un volume permettant d’en placer trois dans le thorax.

• Les quatre cavités cardiaques doivent être équilibrées.

📌 L’examen cardiaque vérifie la concordance ventriculo-artérielle et la position ainsi que l’aspect des gros vaisseaux.

Compléments

• Le cœur forme un angle de 45° avec le thorax.

• L’aorte descendante se situe à gauche du rachis.

• L’examen cardiaque recherche également :

  • les veines pulmonaires
  • la valvule de Vieussens
  • le foramen ovale
  • la continuité du septum interventriculaire
  • la continuité du septum interauriculaire

• La voie d’éjection gauche permet de voir le départ de l’aorte du ventricule gauche ; l’absence de trou dans la membrane entre les valves est signalée comme un signe d’appel chromosomique.

• La voie d’éjection droite montre l’artère pulmonaire se divisant en deux et passant derrière l’aorte, ce qui permet de rechercher une transposition des gros vaisseaux.

• À un étage supérieur, les structures sont ordonnées de la plus large à la moins large :

  • crosse de l’artère pulmonaire
  • crosse de l’aorte
  • veine cave supérieure
  • trachée

• La présence d’une veine cave supérieure gauche constitue un point d’appel de cardiopathie.

📖 5. Poumons, membres et sexe

★ À maîtriser

• L’échographie vérifie la présence des quatre membres et de leurs trois segments respectifs.

Compléments

• L’examen thoracique inclut l’aspect des poumons et l’interface thoraco-abdominale gauche.

• Le sexe masculin s’examine en coupe sagittale ou axiale par la présence du scrotum et de la verge.

📌 Les testicules sont ovoïdes, légèrement anéchogènes et visibles après 34 SA.

• Le sexe féminin s’examine en coupe coronale ou axiale de la vulve ; les grandes lèvres forment deux reliefs ovulaires parallèles légèrement échogènes et les petites lèvres une image linéaire médiane hypoéchogène au troisième trimestre.

📖 6. Croissance fœtale et Dopplers

★ À maîtriser

📌 Un oligoamnios sans retard de croissance intra-utérin peut s’accompagner d’une diminution de la courbe de croissance et faire rechercher une rupture prématurée des membranes ou des anomalies rénales.

• Devant une infection de la courbe de croissance, le cas clinique prévoit un Doppler, un contrôle de croissance trois semaines plus tard et considère un 30e percentile comme acceptable, tandis qu’un 3e percentile correspond à un RCIU avéré.

Compléments

• Dans un cas de grossesse avec hypertension, un indice de pulsatilité ombilical augmenté avec un indice de résistance ombilical encore inférieur à l’indice cérébral indique que la compensation persiste.

📌 Dans le cas clinique présenté, un rapport des indices de pulsatilité inférieur au premier percentile évoque une vasodilatation cérébrale et justifie une évaluation urgente.

📌 Devant un poids fœtal estimé au 95e percentile avec excès de liquide amniotique à 33 SA, le cas clinique propose six glycémies par jour ; une HGPO n’y est pas considérée comme probante après 28 SA.

• En cas de petit poids fœtal avec liquide amniotique normal, des artères utérines résistantes avec un notch bilatéral peuvent être relevées malgré une pression artérielle et une bandelette urinaire normales.

📌 Dans le cas d’un BIP au 3e percentile avec un périmètre crânien au 20e percentile et un poids fœtal estimé au 27e percentile, le siège peut expliquer le BIP bas et un périmètre crânien normal permet de rassurer tout en surveillant.

💡 Astuce mémo

Un cerveau qui résiste quand le cordon résiste encore moins traduit une compensation.