Fiche de révision : Plaies et cicatrisation

📋 Plan du Cours

1. Fonctions et couches de la peau
2. Phases et évolution cicatricielle
3. Évaluation et types de plaies
4. Nettoyage et équilibre de la plaie
5. Choix et principes des pansements
6. Pansements selon le lit de la plaie
7. Pansements spécifiques et protections
8. Thérapie par pression négative
9. Prescription infirmière des soins de plaie
10. Escarres : mécanismes et stades
11. Pied diabétique et ulcères
12. Description et suivi des plaies

📖 1. Fonctions et couches de la peau

★ À maîtriser

• La peau assure la thermorégulation, le contrôle des sensations, le renouvellement et la réparation, le stockage énergétique par les cellules adipeuses et la protection contre les UV et les agents infectieux.

• Les cellules épidermiques progressent de la couche basale à la couche cornée en 28 jours, ce qui renouvelle l’épiderme.

• Le derme, épais de 2 à 4 mm, contient des vaisseaux, des récepteurs sensoriels, les racines des poils et des fibroblastes qui synthétisent notamment le collagène et l’élastine.

Compléments

• L’épiderme, épais d’environ 0,1 mm, est la couche superficielle non vascularisée, composée notamment de kératinocytes.

📌 Le collagène confère une résistance aux tractions, tandis que l’élastine apporte des propriétés élastiques.

• L’hypoderme est un tissu adipeux sous-cutané où les adipocytes stockent les graisses et constituent une réserve énergétique.

📌 Les glandes eccrines produisent une sueur aqueuse et salée participant à la thermorégulation et à l’hydratation, tandis que les glandes apocrines produisent une sueur grasse et réagissent aux stimuli psychiques.

• Les glandes sébacées annexées aux poils sécrètent du sébum, qui limite le dessèchement et possède un rôle bactéricide et lubrifiant.

📖 2. Phases et évolution cicatricielle

★ À maîtriser

• 🔄 La cicatrisation suit ces étapes :

  1. Coagulation et vasoconstriction
  2. Phase inflammatoire et détersion
  3. Bourgeonnement
  4. Épidermisation
  5. Maturation

• La coagulation et la vasoconstriction arrêtent le saignement et peuvent durer jusqu’à 48 heures.

• Pendant le bourgeonnement, les cellules migrent et prolifèrent, les capillaires se développent par angiogenèse et les fibroblastes interviennent dans le derme, sur une durée d’environ 3 à 15 jours.

• Lors de l’épidermisation, les cellules de l’épiderme migrent jusqu’à la fermeture complète de la peau, en 1 à 4 semaines.

Compléments

• La détersion s’accompagne de la migration et de l’activation des cellules immunitaires, notamment les macrophages et les lymphocytes, pendant environ 3 à 4 jours.

• La maturation remodèle le tissu cicatriciel et assouplit la cicatrice selon un processus long.

• Une cicatrice normale est évolutive, définitive, imprévisible et indélébile.

📌 La dyschromie cicatricielle est une coloration anormale : l’hypopigmentation rend la cicatrice claire ou blanche, tandis que l’hyperpigmentation la rend foncée ou brune.

💡 Astuce mémo

Coagulation → détersion → bourgeonnement → épidermisation → maturation

📖 3. Évaluation et types de plaies

🔑 Notions clés & Définitions

• Peau péri-lésionnelle : Le pourtour de la plaie, sur environ 4 cm autour des berges, qu’il faut hydrater pour limiter l’extension de la plaie.
• Berges de la plaie : La zone d’implantation des fibroblastes nécessaire à la cicatrisation.
• Lit de la plaie : La zone de perte de substance et l’interface entre l’intérieur de la plaie, présenté comme stérile, et l’extérieur, non stérile.

★ À maîtriser

📌 Une plaie aiguë cicatrise dans un délai relativement court et sans facteur local ou général susceptible de retarder la cicatrisation, tandis qu’une plaie chronique évolue depuis 4 à 6 semaines ou davantage et dépend de son étiologie.

📌 La nécrose résulte d’une ischémie tissulaire et apparaît souvent comme une plaque noirâtre et cartonnée, tandis que la fibrine est liée au processus inflammatoire et exsudatif et peut être sèche ou humide, cartonnée ou molle.

• Les signes de plaie infectée comprennent un retard de cicatrisation, une inflammation périphérique, des douleurs importantes, une odeur et du pus ; un prélèvement peut être réalisé sur prescription médicale et les signes généraux doivent être surveillés.

• Une plaie bourgeonnante bien vascularisée permet la migration et l’implantation des fibroblastes ; un hyperbourgeonnement dépasse les berges et peut être traité par corticoïdes locaux ou par cautérisation au nitrate d’argent sur prescription médicale.

Compléments

• Les plaies aiguës comprennent notamment : les brûlures, les gelures, les morsures, les greffes et prises de greffe, les dermabrasions profondes, les plaies à cicatrisation dirigée postchirurgicale, les sinus pilonidaux opérés

• Les plaies chroniques comprennent notamment :

  • les ulcères de jambe
  • les escarres
  • les plaies du diabétique
  • les moignons d’amputation

• La fibrine n’est pas nécessairement un signe d’infection et peut empêcher les fibroblastes de s’implanter dans le lit de la plaie.

• Une plaie épithélialisée marque la fin de la cicatrisation, mais la cicatrice reste très fragile et nécessite de la prudence.

📌 Une plaie cavitaire peut retenir des exsudats et retarder la cicatrisation ; un pansement absorbant en plaque ou en mèche est indiqué pour favoriser la cicatrisation du fond vers l’extérieur.

💡 Astuce mémo

Plaie aiguë : cicatrisation courte sans facteur retardant ; plaie chronique : évolution prolongée

📖 4. Nettoyage et équilibre de la plaie

★ À maîtriser

• Les fibroblastes ont besoin d’un milieu humide pour une activité métabolique suffisante, et les cellules ont besoin d’environ 70 % d’eau pour fonctionner.

• Pour une plaie trop sèche, il faut maintenir l’humidité à l’aide d’un pansement adapté plutôt que chercher à assécher la plaie.

• Lorsque l’excès d’humidité entraîne un risque de macération, il faut absorber les exsudats avec un pansement adapté sans assécher la plaie.

• Le nettoyage d’une plaie se fait en première intention à l’eau et au savon, au gant ou à la douche.

• Les antiseptiques sont principalement destinés à désinfecter une peau saine et ne sont pas utilisés en première intention sur une plaie installée, sauf indications restreintes de risque infectieux élevé ou d’infection avérée.

Compléments

• Les exsudats qui stagnent dans une plaie cavitaire présentent un risque infectieux, ce qui justifie une surveillance et un pansement absorbant adapté.

• Le nettoyage à l’eau et au savon permet une détersion mécanique douce par la pression, réduit la charge bactérienne et stimule la vascularisation péri-lésionnelle.

💡 Astuce mémo

Trop sec : hydrater ; trop humide : absorber l’excès sans assécher

📖 5. Choix et principes des pansements

★ À maîtriser

• Le choix d’un pansement dépend de la couleur et de la phase de cicatrisation, du type et de la quantité d’exsudat, de la profondeur et de la taille de la plaie, de sa localisation, de la peau péri-lésionnelle et du patient.

📌 Un pansement doit maintenir un milieu humide favorable, gérer l’excès d’exsudat sans assécher, s’adapter à l’évolution de la plaie et respecter l’écosystème en évitant l’usage systématique d’antiseptiques et d’antibiotiques.

• Les hydrocellulaires, généralement constitués de mousse de polyuréthane, sont très absorbants et gèrent des exsudats moyens à abondants tout en maintenant un milieu humide ; ils existent en plaques et en formes adaptées aux plaies cavitaires.

Compléments

• Les caractéristiques recherchées d’un pansement sont le respect du milieu humide, la perméabilité aux échanges gazeux, l’imperméabilité aux liquides et aux germes, la gestion des exsudats, la stérilité, l’atraumatisme et l’absence de douleur.

📌 Les hydrocolloïdes occlusifs se gélifient au contact de l’exsudat et conviennent aux plaies peu exsudatives en bourgeonnement, à l’épithélialisation ou à la protection des tissus.

• Les hyper-absorbants sont indiqués pour les plaies très exsudatives, notamment les ulcères de jambe et les plaies postopératoires avec déhiscence, et ne doivent pas être découpés.

📖 6. Pansements selon le lit de la plaie

★ À maîtriser

• Les hydrogels contiennent plus de 50 % d’eau, humidifient les plaies sèches et favorisent l’élimination des tissus nécrotiques ; ils sont utilisés ponctuellement en phase de détersion de nécrose ou de fibrine sèche.

• Les alginates, composés majoritairement à plus de 50 % d’alginates, sont des polymères issus d’algues qui absorbent et favorisent l’hémostase ; ils existent en compresses ou en mèches.

• Les hydrofibres en carboxyméthylcellulose absorbent verticalement les exsudats importants et se transforment en gel à leur contact ; elles conviennent aux plaies exsudatives, au bourgeonnement et à la détersion de fibrine.

Compléments

• Les alginates peuvent être utilisés en détersion de fibrine, en bourgeonnement, sur une plaie infectée ou hémorragique ; leur retrait peut être facilité par irrigation au NaCl 0,9 % ou au Ringer.

• Pour obtenir un effet hémostatique avec un alginate, le pansement est posé sec puis irrigué au NaCl 0,9 %.

• Les pansements gras imprégnés ou enduits de vaseline adhèrent progressivement à la plaie et leur retrait peut être douloureux, tandis que les interfaces, souvent enduites de polymères comme le silicone, adhèrent peu et limitent le traumatisme du retrait.

• Les pansements irrigo-absorbants contiennent une solution de Ringer et sont utilisés pour la détersion de nécrose ou de fibrine et sur les plaies infectées ; ils ne se découpent pas et peuvent macérer la peau péri-lésionnelle.

📖 7. Pansements spécifiques et protections

★ À maîtriser

📌 Les pansements NOSF gélifient au contact des exsudats, neutralisent l’excès de métalloprotéases matricielles et favorisent l’action des facteurs de croissance ; ils nécessitent une surveillance de l’hyperbourgeonnement et ne s’utilisent pas sur une plaie cancéreuse ou en attente d’anatomopathologie.

Compléments

• Les pansements à l’argent ont une visée antibactérienne théorique et sont utilisés localement sur prescription médicale pour les plaies infectées.

• Les pansements au charbon actif absorbent les molécules responsables des mauvaises odeurs et sont surtout utilisés sur les plaies cancéreuses ou infectées.

📌 Le miel médical pur, souvent de Manuka ou de thym, réduit la présence de bactéries et stimule le nettoyage et la régénération des tissus par effet osmotique ; il peut être agressif pour les yeux et les tympans.

• Les pansements à l’acide hyaluronique sont proposés sous diverses formes et sont utilisés en phase de bourgeonnement ou d’épithélialisation.

• Les pansements secs protègent la plaie par un dispositif adhésif comportant une compresse non imbibée et peuvent être utilisés en phase d’épithélialisation.

• Les films de polyuréthane transparents, disponibles en film ou en spray, protègent une plaie ou un dispositif médical et sont semi-imperméables à l’eau et aux impuretés tout en laissant respirer la peau.

📌 Les pansements adhésifs sont à éviter lorsque la peau péri-lésionnelle est fragile ou que le patient est allergique aux adhésifs.

• L’éosine n’a pas de pouvoir cicatrisant, masque les rougeurs et assèche la peau et la plaie.

📖 8. Thérapie par pression négative

🔑 Notions clés & Définitions

• Thérapie par pression négative : Un traitement local non invasif des plaies aiguës ou chroniques par application continue ou discontinue d’une pression négative, indiquée à 80 mmHg dans le cours.

★ À maîtriser

• La thérapie par pression négative favorise la détersion et la granulation en diminuant l’œdème, les exsudats et la colonisation bactérienne, et en améliorant la circulation vasculaire et lymphatique ainsi que l’oxygénation locale.

• La surveillance d’un patient sous thérapie par pression négative porte sur la douleur, les signes infectieux, le maintien de la dépression et de l’étanchéité, les exsudats et l’évolution de la plaie.

Compléments

📌 La thérapie par pression négative doit être interrompue si la plaie n’évolue pas favorablement après deux pansements.

📖 9. Prescription infirmière des soins de plaie

★ À maîtriser

📌 Dans le cadre de la prévention et du traitement des plaies, l’infirmier peut prescrire ou renouveler certains dispositifs médicaux, dont les dispositifs d’aide à la prévention des escarres, les bas ou collants de contention, les pansements et le matériel d’aide à la détersion.

• La prescription initiale infirmière des pansements et du matériel et des articles pour pansements est prévue pour une durée de sept jours.

📌 La prescription infirmière d’antiseptiques à large spectre exclut les produits contenant un antibiotique et est limitée aux cinq premiers jours d’une plaie par brûlure ou d’une plaie traumatique souillée, hors plaie du pied diabétique.

Compléments

• L’arrêté du 26 juin 2026 fixe la liste des produits de santé et examens complémentaires que les infirmiers diplômés d’État sont autorisés à prescrire ou renouveler.

• Les pansements cités comprennent : les hydrocolloïdes, les hydrocellulaires, les alginates, les hydrogels, les fibres à haut pouvoir d’absorption et les hydrofibres, les pansements au charbon actif, les pansements à l’acide hyaluronique seul, les interfaces, dont celles en silicone ou CMC, les pansements vaselinés, irrigo-absorbants

📌 L’infirmier peut prescrire du nitrate d’argent à faible dosage en cas d’hyperbourgeonnement.

📖 10. Escarres : mécanismes et stades

🔑 Notions clés & Définitions

• Escarre : Une lésion d’origine ischémique due à la compression prolongée d’un tissu mou contre un plan dur, qui diminue l’oxygénation et entraîne la mort des tissus.

★ À maîtriser

• Le risque d’escarre devient majeur après trois heures dans la même position en décubitus et après deux heures en position assise.

• Une pression de 35 mmHg suffit à atteindre la pression de fermeture des capillaires ; en position assise, la pression atteint 500 mmHg sur les ischions et 70 mmHg au sacrum, tandis qu’en position allongée elle atteint 50 mmHg aux talons.

• Les facteurs de risque comprennent : l’âge, l’immobilité, les troubles neurologiques, dont les troubles de la conscience, les troubles moteurs, la spasticité, la dénutrition, l’incontinence urinaire ou fécale, l’hypoxémie, notamment liée à l’hypotension artérielle, à l’anémie ou à l’artériopathie

📌 Au stade 1, une rougeur persistante localisée correspond à une escarre ; si la rougeur pâlit à la pression puis redevient rouge, il s’agit d’un érythème, tandis qu’une rougeur qui persiste indique une escarre réversible si la zone est mise en décharge.

📌 Au stade 3, la perte cutanée atteint les tissus sous-cutanés jusqu’au fascia sans rendre visibles les muscles ou les os, tandis qu’au stade 4 l’atteinte s’étend aux muscles, aux os ou aux tendons et comporte souvent des plaies cavitaires profondes.

Compléments

• Les facteurs mécaniques sont :

  • la pression liée aux points d’appui
  • le cisaillement lié aux plis de la peau
  • la friction liée aux textiles
  • la macération liée à l’humidité

• Les zones exposées en décubitus dorsal comprennent l’occiput, les omoplates, les coudes, les ischions, le sacrum et les talons ; en position assise, les points exposés comprennent le coccyx, les ischions et le sacrum.

• Des dispositifs peuvent également créer des points de pression :

  • un saturomètre sur le pavillon de l’oreille
  • une sonde nasogastrique sur l’aile du nez
  • une rampe de perfusion sur le bras
  • une sonde vésicale mal placée

• Le stade 2 est caractérisé par une phlyctène due au décollement de l’épiderme, qui peut se déchirer et laisser apparaître le derme.

💡 Astuce mémo

Pression prolongée → baisse d’irrigation → ischémie puis nécrose

📖 11. Pied diabétique et ulcères

★ À maîtriser

• La neuropathie diabétique peut entraîner une perte de sensibilité des membres inférieurs, de sorte que le patient remarque rarement la plaie neuropathique.

• L’obstruction des artères chez une personne diabétique peut réduire l’afflux sanguin et produire une plaie ischémique.

📌 L’ulcère veineux est généralement superficiel, peu creusant, fibrineux, à bords irréguliers, exsudatif, le plus souvent indolore et malléolaire, avec des signes d’insuffisance veineuse.

📌 L’ulcère artériel est creusant, fibrineux, à bords réguliers et abrupts, peu exsudatif et douloureux ; il se situe au pied, au coup de pied ou à la face antérieure de la jambe et s’accompagne de signes d’artériopathie comme une peau froide et dépilée.

Compléments

• La prévention repose sur :
  • l’inspection quotidienne des pieds
  • l’hygiène et les soins
  • la sécurité
  • un suivi régulier

💡 Astuce mémo

Ulcère veineux malléolaire et exsudatif ; ulcère artériel distal, peu exsudatif et douloureux

📖 12. Description et suivi des plaies

📝 Points essentiels

• La description d’une plaie précise sa localisation, sa taille en longueur, largeur et si nécessaire profondeur, son aspect et son évolution, la présence et la quantité d’exsudat, sa couleur, son odeur, l’état péri-lésionnel et la douleur ressentie.

📊 Tableaux de synthèse

Profils des ulcères