Fiche de révision : Prise en charge de la douleur

📋 Plan du Cours

1. Définition et enjeux de la douleur
2. Composantes et modèle multidimensionnel
3. Fibres et voies douloureuses
4. Mécanismes générateurs de douleur
5. Évolution et facteurs influençant
6. Principes de l’évaluation
7. Outils d’auto-évaluation
8. Outils multidimensionnels et spécifiques
9. Hétéro-évaluation et populations particulières
10. Démarche clinique et transmissions
11. Traitements médicamenteux
12. Douleurs induites par les soins
13. Traitements non médicamenteux
14. TENS et stimulation médullaire

📖 1. Définition et enjeux de la douleur

🔑 Notions clés & Définitions

• Douleur : IASP, 2020 — Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou ressemblant à celle qui lui est associée.

📝 Points essentiels

📌 La douleur doit être recherchée, traitée ou prévenue systématiquement, sans attendre la plainte du patient, et considérée comme un symptôme à part entière.

• Les trois catégories de douleurs liées aux soins sont:
  • douleurs provoquées
  • douleurs iatrogènes
  • douleurs induites

💡 Astuce mémo

Douleur recherchée → traitement ou prévention systématique

📖 2. Composantes et modèle multidimensionnel

📝 Points essentiels

• Les quatre composantes de la douleur sont:
  • sensorielle
  • émotionnelle
  • comportementale
  • cognitive

📌 L’expérience douloureuse est personnelle et influencée par des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux, de sorte que le rapport du patient doit être respecté. — IASP, 2020

💡 Astuce mémo

SECC : sensorielle, émotionnelle, comportementale, cognitive

📖 3. Fibres et voies douloureuses

★ À maîtriser

📌 Les fibres Aβ ont un gros diamètre, sont très myélinisées et conduisent rapidement les messages du toucher, tandis que les fibres Aδ et C ont un petit diamètre, sont peu ou pas myélinisées et conduisent lentement les messages douloureux.

Compléments

• La théorie du portillon, ou Gate Control, a été proposée en 1965 par Ronald Melzack et Patrick David Wall.

💡 Astuce mémo

Aβ rapides du toucher versus Aδ et C lentes de la douleur

📖 4. Mécanismes générateurs de douleur

🔑 Notions clés & Définitions

• Nociception : Système neurophysiologique qui détecte les stimulations intenses susceptibles de menacer l’intégrité tissulaire.
• Douleur nociceptive : La douleur nociceptive résulte d’un excès de stimulation mécanique ou inflammatoire des nocicepteurs, par exemple lors d’un abcès dentaire ou d’une fracture.
• Douleur neuropathique : La douleur neuropathique est secondaire à une lésion du système nerveux périphérique ou central et peut provoquer des décharges électriques, des fourmillements, un engourdissement, des brûlures ou des picotements.
• Douleur nociplastique : La douleur nociplastique résulte d’une altération de la nociception avec dysfonctionnement des mécanismes de régulation de la douleur, sans preuve claire de lésion tissulaire ou du système nerveux somatosensoriel.
• Douleur psychogène : La douleur psychogène correspond à des manifestations corporelles exprimant exclusivement une souffrance morale ou une anxiété intense liée à une pathologie psychiatrique initiale.

💡 Astuce mémo

Nociceptive = tissu lésé ; neuropathique = nerf lésé ; nociplastique = nociception altérée

📖 5. Évolution et facteurs influençant

★ À maîtriser

📌 La douleur aiguë dure moins de 3 mois, constitue généralement un signal d’alarme protecteur et est transitoire, tandis que la douleur chronique dure plus de 3 à 6 mois et devient un syndrome douloureux permanent, potentiellement destructeur et inutile.

Compléments

• La fatigue, la tristesse, la nervosité, la peur, l’anxiété, la dépression, l’anticipation de la douleur, l’inactivité, l’isolement, l’insomnie et les soucis peuvent majorer la douleur, tandis que le repos, la gaieté, le calme, la réassurance, la sécurité, le plaisir, l’activité, les contacts humains, le sommeil réparateur et une vie paisible peuvent la diminuer.

💡 Astuce mémo

Aiguë : signal protecteur ; chronique : syndrome durable

📖 6. Principes de l’évaluation

📝 Points essentiels

• L’évaluation porte sur:

  • l’intensité
  • les caractéristiques
  • les localisations
  • les facteurs d’aggravation ou de soulagement
  • la qualité de vie

• 🔄 La démarche d’évaluation suit ces étapes:

  1. identifier le patient douloureux
  2. croire sa plainte
  3. rechercher la cause et le mécanisme
  4. mesurer l’intensité et le retentissement
  5. administrer le traitement adapté
  6. contrôler son efficacité
  7. prévenir ou dépister les effets secondaires

💡 Astuce mémo

Identifier, mesurer, traiter, contrôler, prévenir

📖 7. Outils d’auto-évaluation

★ À maîtriser

• Les principales échelles globales sont:
  • EVA
  • EN
  • EVS
  • échelle des visages
  • échelle des jetons

📌 Pour l’EVA et l’EN, un score supérieur ou égal à 4 sur 10 constitue un seuil d’intervention antalgique dans le cours.

Compléments

• L’EVA et l’EN situent la douleur sur une échelle de 0 à 10, où 0 correspond à l’absence de douleur et 10 à une douleur extrême.

📖 8. Outils multidimensionnels et spécifiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Allodynie : Sensation anormale et désagréable, spontanée ou provoquée par une stimulation, comme une douleur déclenchée par une caresse.

📝 Points essentiels

• Le QDSA utilise des qualificatifs douloureux pour orienter le mécanisme générateur et apprécier le retentissement affectif de la douleur.

• Le DN4 recherche une douleur neuropathique et un score supérieur ou égal à 4 sur 10 permet de poser ce diagnostic.

📖 9. Hétéro-évaluation et populations particulières

★ À maîtriser

• L’EVENDOL est validée de 0 à 6 ans aux urgences et un score supérieur à 4 sur 15 conduit à un traitement antalgique.

• La FLACC évalue la douleur postopératoire de l’enfant de 2 mois à 7 ans sur cinq items cotés de 0 à 2, pour un score total de 0 à 10.

📌 Dès que possible, l’évaluation comportementale doit être associée à une auto-évaluation.

• L’ALGOPLUS comporte cinq items comportementaux et un score supérieur ou égal à 2 sur 5 justifie une prise en charge antalgique chez la personne âgée.

Compléments

• La BPS évalue l’expression du visage, le tonus des membres supérieurs et l’adaptation au respirateur, avec un traitement antalgique indiqué si le score est supérieur ou égal à 4.

📖 10. Démarche clinique et transmissions

📝 Points essentiels

📌 Lorsque l’auto-évaluation est difficile, l’équipe utilise une hétéro-évaluation et inscrit l’évaluation dans une démarche de soins pluridisciplinaire.

• 🔄 Les transmissions suivent la structure:
  1. type
  2. intensité
  3. localisation
  4. temporalité
  5. actions
  6. résultats

📌 Une EVA supérieure ou égale à 4 doit alerter le médecin, tandis que la réévaluation recherche un soulagement avec une EVA inférieure ou égale à 4.

💡 Astuce mémo

TILT : Type, Intensité, Localisation, Temporalité

📖 11. Traitements médicamenteux

★ À maîtriser

• La classification OMS distingue le palier I des non-opioïdes pour les douleurs faibles, le palier II des opioïdes faibles pour les douleurs modérées et le palier III des opioïdes forts pour les douleurs très sévères.

• Pour une douleur faible, le paracétamol est privilégié, tandis que les AINS et l’aspirine nécessitent une prudence en raison des risques d’hémorragie digestive et d’insuffisance rénale.

• Les opioïdes à libération prolongée constituent le traitement de fond, tandis que les formes à libération immédiate traitent les accès douloureux paroxystiques et les douleurs provoquées.

• La constipation liée aux opioïdes est l’effet indésirable le plus fréquent et sa prévention doit être systématique quelle que soit la dose.

• En cas de dépression respiratoire sous opioïde, il faut stimuler le patient et administrer de la naloxone si la fréquence respiratoire est inférieure à 10 par minute.

• Les antidépresseurs agissent surtout sur la composante continue de la douleur neuropathique, tandis que les antiépileptiques ciblent plutôt la composante fulgurante faite de décharges électriques, de fourmillements ou de picotements.

Compléments

• Pour une douleur modérée, l’association progressive du paracétamol et de la codéine est fréquente et nécessite notamment une surveillance de la constipation et des nausées.

💡 Astuce mémo

OMS : non-opioïdes, opioïdes faibles, opioïdes forts

📖 12. Douleurs induites par les soins

🔑 Notions clés & Définitions

• MEOPA : Mélange équimolaire composé de 50 % d’oxygène et de 50 % de protoxyde d’azote, utilisé pour l’analgésie de gestes douloureux de courte durée.

★ À maîtriser

📌 Le soignant prévient la douleur induite en identifiant et regroupant les soins douloureux, en choisissant un matériel adapté, en sollicitant une prescription antalgique et en évaluant systématiquement la douleur.

• Avant un soin douloureux, le soignant informe le patient de la douleur possible, de sa durée, de son déroulement et des moyens de contrôle adaptés à ses capacités de compréhension.

• Les principales contre-indications du MEOPA comprennent:

  • pneumothorax
  • distension gazeuse abdominale
  • ventilation en oxygène pur nécessaire
  • altération de la conscience
  • hypertension intracrânienne
  • enfant de moins d’un mois

Compléments

• Le MEOPA produit une sédation consciente avec une efficacité annoncée de 80 à 90 % des cas et une récupération de l’état initial en 3 à 5 minutes après le soin.

💡 Astuce mémo

Préparation et anticipation → soin mieux vécu et moins douloureux

📖 13. Traitements non médicamenteux

🔑 Notions clés & Définitions

• TENS : Méthode antalgique qui délivre un courant électrique de très faible intensité par voie transcutanée au moyen d’électrodes.

★ À maîtriser

📌 La thermothérapie provoque une vasodilatation et une décontraction musculaire, tandis que la cryothérapie provoque une vasoconstriction, réduit l’œdème et exerce un effet anti-inflammatoire.

• Les traitements non médicamenteux sont complémentaires des traitements médicamenteux et leur efficacité augmente lorsqu’ils sont mis en œuvre de façon répétée et prolongée.

Compléments

• La balnéothérapie utilise une eau chaude à 35–36 °C et favorise la décontraction, l’antalgie et la mobilisation indolore.

📖 14. TENS et stimulation médullaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Stimulation médullaire : La stimulation médullaire est une technique chirurgicale qui agit directement sur les structures impliquées dans la transmission du message douloureux et modifie sa perception vers le cerveau sans supprimer sa cause.

★ À maîtriser

📌 Le TENS utilise une fréquence élevée de 80 à 100 hertz pour renforcer le Gate Control et une basse fréquence de 2 hertz pour stimuler la libération d’endorphines.

• Le TENS peut être indiqué dans les douleurs neuropathiques chroniques, les douleurs nociceptives chroniques et certaines douleurs nociceptives aiguës post-traumatiques ou postopératoires.

📌 Le TENS ne doit pas être appliqué sur le sinus carotidien, une peau lésée ou insensibilisée, l’abdomen d’une femme enceinte, et nécessite un avis médical chez un patient porteur d’un pacemaker.

📌 La stimulation médullaire est indiquée dans les douleurs neuropathiques chroniques rebelles après échec des traitements de première intention, avec une bonne compréhension du patient et sans trouble psychiatrique majeur.

• La décision d’implantation définitive après la phase test de stimulation médullaire repose notamment sur un soulagement d’au moins 50 % de la douleur et un recouvrement de 80 % de la zone douloureuse.

Compléments

• Le neurostimulateur interne non rechargeable a une longévité de 2 à 5 ans, tandis que le modèle rechargeable peut durer 9 ans ou davantage.

💡 Astuce mémo

TENS non invasif ; stimulation médullaire implantée pour douleur rebelle

📊 Tableaux de synthèse

Mécanismes générateurs de douleur

Échelles et seuils principaux