QCM : Prise en charge des ischémies aiguës (13 questions)

Explication

La prise en charge initiale comprend l’oxygène au masque, l’hydratation intraveineuse et une analgésie adéquate; l’héparine est administrée selon le schéma indiqué, avec un ratio de TCA de 2 à 3. Il faut prévenir ou corriger l’hyperkaliémie, l’acidose et l’insuffisance rénale aiguë. Le sauvetage du membre est prioritaire et l’imagerie de coupe n’a pas de place dans cette situation, contrairement à l’artériographie peropératoire qui peut être utile.

Explication

Le bilan étiologique intervient après la revascularisation et sert à traiter la cause, par une prise en charge médicale ou chirurgicale. La recherche et le traitement de l’étiologie constituent donc la démarche visée. Le traitement n’est pas indiqué comme antérieur au geste, et le bilan porte sur la cause plutôt que sur les complications.

Explication

Les cinq signes classiques sont la douleur, la pâleur, l’absence de pouls, la parésie et les paresthésies ; l’absence de pouls en fait donc bien partie. La douleur peut être absente au repos et déclenchée par le moindre effort de marche, mais elle est le plus souvent permanente et s’exacerbe à la pression des masses musculaires. Les veines plates et un membre froid peuvent être retrouvés à l’examen clinique.

Explication

Le bilan étiologique est réalisé après la revascularisation et vise à identifier la cause pour la traiter. Le traitement de la cause peut relever d’une prise en charge médicale ou chirurgicale, et non anesthésique. Le bilan n’est donc pas préalable au geste et ne se substitue pas au traitement de la cause.

Explication

L’infarctus aigu du myocarde et l’anévrysme du ventricule gauche sont des causes cardiaques d’embolie; la fibrillation atriale non anticoagulée est associée à un risque annuel de 3 à 6 %. Une thrombose veineuse profonde peut être à l’origine d’une embolie paradoxale avec un foramen ovale perméable. Le cathéter intra-artériel relève des causes vasculaires artérielles, non des causes cardiaques.

Explication

Sept heures dépassent six heures, durée au-delà de laquelle les lésions nerveuses et musculaires deviennent irréversibles. Les seuils de huit ou douze heures ne sont pas ceux indiqués, et sept heures ne sont pas en deçà du seuil.

Explication

L’occlusion diminue le flux sanguin, ce qui réduit l’apport d’oxygène ; cette baisse conduit à l’anoxie cellulaire, puis à la nécrose. Elle n’augmente donc ni le flux ni l’oxygénation, et la nécrose ne précède pas l’anoxie.

Explication

La thrombose in situ survient sur une artère pathologique, notamment athéromateuse, et un bas débit lié à la déshydratation peut la déclencher. L’artère sciatique persistante figure parmi les artères concernées par un anévrysme thrombosé. La thrombose de prothèse concerne une prothèse, et les artères citées pour les anévrysmes sont poplitée, fémorale et sciatique persistante, non radiale.

Explication

Un anévrysme poplité peut être associé à jusqu’à 30 % d’amputations; la dissection, spontanée ou iatrogène, et la compression extrinsèque font partie des causes de thrombose sur artère pathologique. Le syndrome des antiphospholipides peut être associé à une thrombose sur artère saine. La thrombophilie concerne plutôt les thromboses veineuses que les thromboses artérielles.

Explication

Les pouls fémoral et poplité font partie des pouls périphériques examinés, et l’évaluation neurologique porte sur la motricité et la sensibilité. Le toucher et la proprioception sont deux modalités sensitives évaluées ; le pouls radial ne figure pas dans les pouls cités, et la mobilité des muscles intrinsèques du pied est examinée.

Explication

Un début brutal avec des signes sévères et sans artériopathie connue oriente vers une embolie. Plus de 80 % des embolies aiguës sont cardiaques, et 60 à 70 % des patients concernés ont une maladie cardiaque connue. Une aggravation sur artériopathie connue évoque plutôt une thrombose, et l’origine vasculaire concerne moins de 20 % des embolies.

Explication

La thromboaspiration est rapide, évite l’incision et le dommage artériel, mais peut laisser des thrombus résiduels et exposer à l’hémorragie. L’amputation peut être envisagée pour une ischémie de grade III, et l’aponévrotomie peut prévenir un syndrome des loges aigu après revascularisation. Le risque considéré comme indication d’amputation est celui d’une défaillance multiviscérale, et non un faible risque.

Explication

La disparition des douleurs associée à l’anesthésie et à la paralysie caractérise le grade III, où le membre est non viable. Le taux indiqué à 12 heures est de 6 % ; il est de 12 % entre 13 et 24 heures et de 20 % au-delà de 24 heures.