Fiche de révision : Prise en charge des ischémies aiguës

📋 Plan du Cours

1. Définition et conséquences de l’ischémie
2. Reconnaître les signes cliniques
3. Évaluer le pronostic et l’urgence
4. Distinguer embolie et thrombose
5. Identifier les causes vasculaires
6. Stabiliser et restaurer le flux
7. Traiter la cause et les complications

📖 1. Définition et conséquences de l’ischémie

🔑 Notions clés & Définitions

• Ischémie artérielle aiguë : Conséquences tissulaires de l’interruption brutale du flux artériel dans un membre.

★ À maîtriser

• L’ischémie artérielle aiguë est associée à une mortalité de 20 %, à un taux d’amputation majeure de 6 à 30 % et à 15 % de séquelles.

• Les lésions nerveuses et musculaires deviennent irréversibles lorsque la durée de l’ischémie dépasse 6 heures.

• L’occlusion artérielle diminue le flux sanguin et l’apport d’oxygène tissulaire, entraînant l’anoxie cellulaire puis la nécrose.

Compléments

• L’incidence de l’ischémie artérielle aiguë est de 14 pour 100 000 patients et elle représente 10 à 15 % de l’activité de chirurgie vasculaire. - Thromb. Res., 2002

• La tolérance à l’ischémie varie selon les tissus, la peau ayant une tolérance élevée tandis que le nerf et le muscle ont une faible tolérance.

💡 Astuce mémo

Artère occluse → baisse du flux et de l’O₂ → anoxie → nécrose

📖 2. Reconnaître les signes cliniques

★ À maîtriser

• Les cinq signes classiques sont :

  • la douleur (Pain)
  • la pâleur (Palor)
  • l’absence de pouls (Pulselessness)
  • la parésie (Paresia)
  • les paresthésies (Paresthesia)

• La douleur est souvent brutale, peut être absente au repos mais déclenchée par le moindre effort de marche, est le plus souvent permanente et s’exacerbe à la pression des masses musculaires.

Compléments

• L’examen clinique peut retrouver une pâleur cutanée, des veines plates et un membre froid.

• Les pouls périphériques recherchés sont notamment :

  • le pouls fémoral
  • le pouls poplité
  • le pouls tibial postérieur
  • le pouls pédieux

• L’examen neurologique évalue la motricité et la sensibilité, notamment la mobilité des muscles intrinsèques du pied.

• L’évaluation sensitive porte sur :

  • le toucher
  • la sensibilité vibratoire
  • la proprioception
  • la sensibilité douloureuse

📖 3. Évaluer le pronostic et l’urgence

★ À maîtriser

📌 La classification de Rutherford distingue le grade I, membre viable, le grade II, membre menacé, et le grade III, ischémie irréversible.

• Au grade I, il n’y a pas de douleur au repos, la sensibilité et la motricité sont normales et le membre n’est pas menacé d’amputation.

• Au grade IIb, les douleurs de repos sont intenses, le déficit sensitif est important et un déficit moteur modéré est présent.

• Au grade III, la disparition des douleurs, l’anesthésie et la paralysie caractérisent un membre non viable.

Compléments

• Au grade IIa, le déficit sensitif est absent ou minime et limité aux orteils, sans déficit moteur ; les douleurs distales sont minimes.

• Le taux d’amputation augmente avec la durée d’ischémie : 6 % à 12 heures, 12 % entre 13 et 24 heures et 20 % au-delà de 24 heures. - Panetta et al., Surg Clin North Am., 1986

📌 L’évaluation initiale doit déterminer la gravité de l’ischémie pour le pronostic et son étiologie.

📖 4. Distinguer embolie et thrombose

★ À maîtriser

📌 L’embolie se manifeste généralement par un début brutal, une aggravation rapide, des signes sévères, sans antécédents d’artériopathie ni facteurs de risque vasculaire, tandis que la thrombose présente souvent des symptômes moins sévères sur une artériopathie connue avec facteurs de risque vasculaire.

• L’embolie aiguë est d’origine cardiaque dans plus de 80 % des cas et d’origine vasculaire dans moins de 20 % des cas.

Compléments

• Une maladie cardiaque est connue chez 60 à 70 % des patients présentant une embolie d’origine cardiaque.

• En l’absence d’anticoagulation, la fibrillation atriale est associée à un risque annuel d’embolie de 3 à 6 %.

• Les causes cardiaques citées sont : la fibrillation atriale, l’infarctus du myocarde en phase aiguë, l’anévrysme du ventricule gauche, les valvulopathies sur valve native ou prothèse, les tumeurs cardiaques comme le myxome

• Les sources vasculaires citées comprennent :

  • l’athérome
  • un anévrysme d’amont
  • une dysplasie
  • un cathéter intra-artériel
  • une tumeur exceptionnelle
  • une thrombose veineuse profonde
  • un foramen ovale perméable
  • une hypertension artérielle pulmonaire

💡 Astuce mémo

Embolie : début brutal, artère souvent saine ; thrombose : artère pathologique, antécédents artériels

📖 5. Identifier les causes vasculaires

★ À maîtriser

• La thrombose in situ survient sur une artère pathologique, notamment en cas de maladie athéromateuse, parfois déclenchée par un bas débit systémique lié à la déshydratation ou à l’insuffisance cardiaque.

• Les mécanismes de thrombose de prothèse cités sont :

  • l’hyperplasie intimale
  • le faux-anévrysme anastomotique
  • la progression de la maladie initiale

Compléments

• Les artères citées sont :

  • l’artère poplitée
  • l’artère fémorale
  • l’artère sciatique persistante

• Un anévrysme de l’artère poplitée peut entraîner jusqu’à 30 % d’amputation.

• Les autres causes citées sont :

  • le piège poplité
  • la dissection spontanée ou iatrogène
  • l’artérite inflammatoire
  • la dysplasie
  • l’artérite radique
  • la compression extrinsèque

• Les thromboses sur artère saine peuvent être associées à une thrombophilie, notamment au syndrome des antiphospholipides ou à une allergie à l’héparine, tandis que la thrombophilie concerne plutôt les thromboses veineuses.

📖 6. Stabiliser et restaurer le flux

★ À maîtriser

• La prise en charge initiale comprend l’oxygène au masque, une hydratation intraveineuse correcte, une analgésie adéquate et l’héparine intraveineuse continue pour prévenir l’extension du thrombus et maintenir la circulation collatérale.

• Le sauvetage du membre est prioritaire et l’imagerie de coupe n’a pas de place dans la prise en charge de l’ischémie aiguë sensitivo-motrice, tandis qu’une artériographie peropératoire peut être utile.

• L’embolectomie chirurgicale est indiquée pour un embole sur artère saine, tandis que les thromboses sur artère pathologique peuvent être traitées par thrombolyse, thromboaspiration avec ou sans angioplastie, thrombectomie pharmaco-mécanique ou pontage.

Compléments

• Le schéma d’héparine indiqué est un bolus de 0,5 mg/kg puis une perfusion de 0,3 à 0,5 mg/kg/h, avec un ratio de TCA de 2 à 3.

📌 La prise en charge doit prévenir ou corriger l’hyperkaliémie, l’acidose et l’insuffisance rénale aiguë liées à l’ischémie et à la revascularisation.

📌 Une angio-TDM peut être envisagée dans certains cas complexes, notamment après des pontages aux montages complexes ou en cas de dissection aortique.

• Les agents lytiques cités sont :

  • la streptokinase
  • l’urokinase
  • le r-tPA

• La thrombolyse in situ évite l’incision et le dommage artériel et peut permettre une restitution ad integrum, mais sa procédure dure 24 à 48 heures et elle expose à l’hémorragie et aux transfusions ; les thrombus anciens de plus de 15 jours constituent une limite.

• La thromboaspiration évite l’incision et le dommage artériel, est rapide et ne provoque pas de désordre biologique, mais peut laisser des thrombus résiduels, est limitée par les thrombus anciens de plus de 10 jours et expose à l’hémorragie.

📌 L’amputation est envisagée en cas d’ischémie de grade III, de faible chance de sauvetage du membre ou de risque de syndrome de reperfusion ou de défaillance multiviscérale.

📌 Une aponévrotomie peut prévenir un syndrome des loges aigu après revascularisation.

📖 7. Traiter la cause et les complications

📝 Points essentiels

• Après la revascularisation, un bilan étiologique est réalisé afin de traiter la cause par une prise en charge médicale ou chirurgicale.