Fiche de révision : Psoriasis : physiopathologie et traitements

📋 Plan du Cours

1. Définition et physiopathologie
2. Signes et localisations caractéristiques
3. Étiologie et facteurs aggravants
4. Évolution et rhumatisme psoriasique
5. Stratégie thérapeutique du psoriasis
6. Traitements locaux
7. Traitements systémiques
8. Photothérapies

📖 1. Définition et physiopathologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Psoriasis : Dermatose érythématosquameuse inflammatoire chronique et non contagieuse.

★ À maîtriser

• Dans le psoriasis, les kératinocytes présentent une activité mitotique augmentée et une différenciation anormale, tandis que l’inflammation touche le derme et l’épiderme.

• Les kératinocytes migrent de la couche basale à la couche cornée en 3 à 4 jours dans le psoriasis, contre environ 28 jours normalement.

Compléments

• L’épiderme est épaissi dans le psoriasis et la maladie évolue par poussées.

💡 Astuce mémo

Psoriasis non contagieux, mais inflammatoire et chronique

📖 2. Signes et localisations caractéristiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Lésion érythématosquameuse : Lésion élémentaire généralement arrondie, en relief, bien délimitée et composée d’une plaque érythémateuse recouverte de squames blanchâtres, nacrées, sèches et inégales.

★ À maîtriser

• Les lésions siègent symétriquement aux coudes, aux avant-bras, aux genoux, au cuir chevelu et à la région lombo-sacrée, qui sont des zones de friction.

Compléments

• La zone érythémateuse périphérique est lisse, sèche, bien délimitée et disparaît à la vitropression.

• Le psoriasis unguéal se manifeste par des dépressions cupuliformes en dé à coudre criblant la lame de l’ongle.

💡 Astuce mémo

Plaques rouges, relief blanchâtre et squames nacrées sur les zones de friction

📖 3. Étiologie et facteurs aggravants

★ À maîtriser

• L’étiologie du psoriasis est inconnue, mais un terrain familial est observé dans 30 % des cas.

• Chez des sujets génétiquement prédisposés, le stress, le climat, une infection ou un traumatisme peuvent révéler l’expression du psoriasis.

• Les principales classes médicamenteuses en cause sont: les sels de lithium, les bêtabloquants, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine, l’interféron alpha, les antipaludéens de synthèse

Compléments

• L’alcool et le tabac peuvent intervenir dans le psoriasis, mais leur contexte d’action n’est pas précisé.

💡 Astuce mémo

Prédisposition génétique + facteurs déclenchants → poussée de psoriasis

📖 4. Évolution et rhumatisme psoriasique

🔑 Notions clés & Définitions

• Rhumatisme psoriasique : Maladie inflammatoire chronique de la famille des spondylarthrites, associant des manifestations articulaires périphériques ou axiales et des manifestations extra-articulaires, notamment cutanées ou unguéales.

★ À maîtriser

• Le psoriasis est chronique, peut débuter à tout âge, survient surtout chez l’adolescent et l’adulte jeune, et évolue par poussées de fréquence variable et imprévisible.

Compléments

• Les rémissions sont fréquentes en été, probablement en raison de l’effet bénéfique du soleil.

• Le rhumatisme psoriasique peut provoquer des douleurs articulaires nocturnes, des déformations et une altération de l’état général.

💡 Astuce mémo

Poussées → rémissions → complications articulaires

📖 5. Stratégie thérapeutique du psoriasis

★ À maîtriser

📌 Le traitement du psoriasis est symptomatique et vise à blanchir les lésions.

• Pour un psoriasis en plaques, la prise en charge comprend l’information du patient, le soutien psychologique si nécessaire, l’évaluation de la sévérité et du retentissement sur la qualité de vie, puis le choix du traitement.

📌 Un psoriasis peu étendu chez un patient non demandeur peut relever d’une abstention thérapeutique, tandis qu’un psoriasis peu étendu mais gênant ou modéré avec faible retentissement relève d’un traitement local.

📌 Un psoriasis modéré avec fort retentissement sur la qualité de vie ou un psoriasis sévère nécessite un traitement général avec avis spécialisé.

Compléments

📌 Après un mois de traitement local, son efficacité doit être évaluée ; en cas d’échec, un changement de traitement local ou un traitement général doit être discuté.

💡 Astuce mémo

Évaluer → traiter localement → réévaluer → généraliser si nécessaire

📖 6. Traitements locaux

🔑 Notions clés & Définitions

• Analogues de la vitamine D : Notamment le calcipotriol et le calcitriol, ralentissent la prolifération des kératinocytes et s’appliquent de préférence le soir en raison de la sensibilité aux UV.
• Dermocorticoïdes : Actions anti-inflammatoire, antiprurigineuse et immunodépressive, et inhibent la multiplication cellulaire.
• Émollients : Réduisent la sécheresse et l’état squameux liés au psoriasis et complètent notamment les rétinoïdes généraux et la photothérapie.

★ À maîtriser

📌 Le traitement local est indispensable pour les lésions simples, s’applique uniquement sur les lésions et doit être associé à l’hydratation de la peau pour limiter les poussées.

📌 La crème est destinée aux lésions aiguës et suintantes, la pommade ou crème épaisse aux lésions sèches ou squameuses, et la lotion ou émulsion aux plis et aux zones pileuses.

• Les principales contre-indications sont: les infections bactériennes, virales, fongiques primitives et parasitaires, les lésions ulcérées, l’acné, la rosacée

📌 L’arrêt d’un dermocorticoïde doit être progressif, par diminution de la fréquence des applications ou utilisation d’un corticoïde moins fort ou moins dosé.

Compléments

• Les principales contre-indications des analogues de la vitamine D sont l’hypercalcémie, et leur effet indésirable notable est une irritation habituellement réversible à l’arrêt.

• L’acide salicylique est utilisé dans des vaselines salicylées à 5 à 10 % avec un excipient gras, et son principal risque est l’irritation cutanée.

💡 Astuce mémo

Crème pour suintement, pommade pour sécheresse, lotion pour plis et zones pileuses

📖 7. Traitements systémiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Anti-TNF : Traitements systémiques de deuxième ligne qui se lient aux formes solubles et transmembranaires du TNF-α et exercent une action cytolytique sur les cellules inflammatoires productrices de TNF.
• Aprémilast : Inhibiteur de la phosphodiestérase 4 qui module un réseau de médiateurs pro-inflammatoires et anti-inflammatoires au niveau intracellulaire.
• Inhibiteurs des interleukines : Anticorps monoclonaux qui limitent la synthèse, la sécrétion ou l’effet d’une cytokine.

★ À maîtriser

📌 Les traitements systémiques sont réservés aux formes sévères et/ou étendues du psoriasis.

• Les principales contre-indications de l’acitrétine sont:
  • la grossesse et l’allaitement
  • l’insuffisance hépatique sévère
  • l’insuffisance rénale sévère
  • l’hypervitaminose A
  • l’hyperlipidémie

📌 Une contraception efficace doit être poursuivie pendant au moins 2 ans après l’arrêt de l’acitrétine chez les femmes en âge de procréer.

• Le méthotrexate est un antagoniste de l’acide folique utilisé à faible dose de 7,5 à 25 mg par semaine et administré en une seule prise hebdomadaire par voie orale.

• La ciclosporine est un inhibiteur de la calcineurine à marge thérapeutique étroite, administré en deux prises par jour avec surveillance régulière de la créatininémie et de la pression artérielle.

📌 Les anti-TNF sont contre-indiqués en cas d’infection évolutive, de tuberculose latente, de cancer évolutif ou récent, de vaccination vivante atténuée datant de moins de 3 semaines, de grossesse ou d’allaitement.

Compléments

📌 L’acide folique à la dose de 5 mg par semaine, administré le lendemain ou le surlendemain du méthotrexate, réduit certains effets indésirables sans diminuer son efficacité.

• L’aprémilast est proposé en cas d’échec, de contre-indication ou d’intolérance aux autres traitements systémiques non biologiques.

• Les anti-JAK sont des traitements de dernière ligne qui inhibent sélectivement les Janus Kinases impliquées dans la transduction de signaux de nombreuses cytokines.

📖 8. Photothérapies

★ À maîtriser

📌 La PUVAthérapie associe un psoralène photosensibilisant, notamment le méthoxsalène, à une exposition aux UVA, tandis que la photothérapie UVB à spectre étroit utilise des UVB TL01 sans association systématique à un photosensibilisant.

• La photothérapie UVB à spectre étroit est administrée à raison de 3 séances hebdomadaires pendant environ 2 mois, puis d’une ou deux séances hebdomadaires pendant plusieurs mois en entretien.

• La principale limite de la photothérapie est l’augmentation à long terme du risque de cancers cutanés, notamment les carcinomes et les mélanomes, risque moindre avec les UVB à spectre étroit.

Compléments

• Les principales contre-indications sont: la cataracte, un antécédent de cancer cutané, un traitement antérieur par des agents arsénicaux ou des radiations ionisantes, l’enfance

💡 Astuce mémo

PUVA avec psoralène et UVA, UVB étroits sans photosensibilisant

📊 Tableaux de synthèse

Choix du traitement selon la sévérité