Fiche de révision : SP 4

📋 Plan du Cours

1. Médecine fondée sur les preuves
2. Types de recherche en santé
3. Méthodologie de la recherche
4. Préparation du projet de recherche
5. Coordination et gestion de l’étude
6. Conduite et valorisation de l’étude
7. Équipe et acteurs du projet
8. Démarche et types d’études
9. Études descriptives et analytiques
10. Études expérimentales et niveaux de preuve
11. Applications à la pandémie de Covid-19

📅 Repères chronologiques

1. 1983La découverte du virus VIH à partir de prélèvements de patients atteints du syndrome d’immunodéficience a lancé la caractérisation du virus et le développement de tests sérologiques.
2. 1985Les tests de diagnostic sérologique du VIH ont été commercialisés.
3. 1996Les traitements antirétroviraux contre le VIH ont été découverts.

📖 1. Médecine fondée sur les preuves

🔑 Notions clés & Définitions

• Médecine fondée sur les preuves : Utilise consciencieusement et judicieusement les meilleures données scientifiques actuelles, l’expérience clinique du praticien et les préférences du patient pour assurer une prise en charge personnalisée.

★ À maîtriser

• 🔄 L’EBM suit quatre étapes:
  1. Formuler une question clinique claire et précise
  2. Rechercher les données pertinentes dans la littérature
  3. Évaluer la fiabilité et l’applicabilité des conclusions
  4. Déduire une conduite personnalisée selon la balance bénéfice-risque et les préférences du patient

Compléments

• L’EBM est née au Canada au début des années 1980 et était initialement une méthode d’enseignement dans les facultés de médecine.

💡 Astuce mémo

Question → recherche → évaluation critique → conduite personnalisée

📖 2. Types de recherche en santé

🔑 Notions clés & Définitions

• Recherche fondamentale : INSERM — Produit des connaissances et cherche à comprendre les phénomènes naturels, notamment les mécanismes du vivant et les interactions entre l’organisme humain et les autres entités.
• Recherche appliquée : Poursuit un objectif pratique déterminé et est menée sur des modèles biologiques in vitro ou animaux in vivo de maladies humaines.
• Recherche translationnelle : Transfère rapidement les découvertes fondamentales ou pré-cliniques vers le développement d’innovations diagnostiques ou thérapeutiques et la pratique clinique.
• Recherche clinique : INSERM — Regroupe les études scientifiques réalisées sur la personne humaine pour développer les connaissances biologiques ou médicales, mieux comprendre ou traiter les maladies et identifier des facteurs de risque.
• Recherche en santé publique : INSERM — Est pluridisciplinaire et transversale ; elle vise à améliorer la santé et le bien-être des populations en étudiant l’influence des déterminants de santé, notamment grâce aux cohortes et aux bases de données.
• Épidémiologie : Étudie la fréquence et la répartition des maladies dans la société, leurs facteurs de risque, les décès associés et les moyens de les prévenir.
• Recherche sur les services de santé : IRESP — Étudie l’accès aux services de santé, leurs coûts et leurs impacts sur les patients afin d’identifier les meilleures stratégies d’organisation, de financement et de fourniture de soins de qualité.

📝 Points essentiels

• La cohorte populationnelle française Constances comprend 200 000 Français et est représentative de la population française en termes d’âge et de sexe.

• Entre 2005 et 2015, les décès liés au SIDA ont diminué de 45 %, passant de 2 millions à 1,1 million de personnes par an.

💡 Astuce mémo

Du mécanisme biologique à l’organisation des soins

📖 3. Méthodologie de la recherche

🔑 Notions clés & Définitions

• Recherche en santé : Regroupe les études visant à développer les connaissances biologiques ou médicales sur l’être humain et à élaborer des actions susceptibles d’améliorer la santé.
• Gold standard : Test de référence auquel on compare un nouveau test diagnostique pour évaluer sa capacité à identifier correctement les personnes malades et non malades.
• Hypothèse de recherche : La réponse présumée à la question qui oriente une recherche et qu’un projet vise à confirmer ou à infirmer.
• Objectif de recherche : La contribution que les chercheurs espèrent apporter à un champ de recherche en validant ou en invalidant une hypothèse.

★ À maîtriser

📌 Un vrai positif correspond à un test positif chez une personne malade, un faux positif à un test positif chez une personne non malade, un vrai négatif à un test négatif chez une personne non malade et un faux négatif à un test négatif chez une personne malade.

• 🔄 Le cycle d’un projet de recherche suit les étapes suivantes:
  1. Formuler l’hypothèse
  2. Définir le cadre méthodologique et le protocole
  3. Mener l’étude selon ce cadre
  4. Interpréter les résultats
  5. Formuler éventuellement de nouvelles hypothèses

Compléments

• Une question de recherche précise la population étudiée, l’intervention ou le facteur, le comparateur et le résultat clé ou critère de jugement principal.

• Les critères de choix d’une hypothèse sont:

  • Pertinence
  • Originalité
  • Faisabilité
  • Impact
  • Clarté

💡 Astuce mémo

Hypothèse = réponse présumée ; objectif = contribution attendue

📖 4. Préparation du projet de recherche

★ À maîtriser

• La préparation d’un projet comprend la rédaction collaborative du protocole, le calcul du budget et la recherche de financements par des appels d’offres publics ou privés.

• Un protocole de recherche précise notamment le titre, la justification, les hypothèses, les objectifs, le type d’étude, les critères de jugement, la population, les biais et facteurs de confusion, la gestion et l’analyse des données, les implications éthiques, le personnel, le budget, le calendrier et les références.

Compléments

• La Direction générale de l’offre de soins finance notamment des projets dans le cadre de programmes hospitaliers de recherche clinique ou portant sur l’organisation des soins.

💡 Astuce mémo

Protocole → financement → méthode → éthique

📖 5. Coordination et gestion de l’étude

🔑 Notions clés & Définitions

• Formulaire de recueil des données : Rassemble pour chaque patient les données nécessaires à l’étude, notamment le numéro d’anonymisation, les critères d’inclusion, l’âge, les informations cliniques et les résultats d’examens.

★ À maîtriser

📌 La loi Jardé, précisée par le décret du 17/11/2016, classe les recherches impliquant la personne humaine en recherches interventionnelles, recherches interventionnelles à risques et contraintes minimes et recherches non interventionnelles.

📌 Toute recherche nécessite l’information du patient et, selon le cas, le recueil d’une non-opposition ou d’un consentement exprès ou écrit, ainsi qu’un avis éthique et les démarches requises auprès de la CNIL et de l’ANSM.

• La gestion des données comprend leur recueil et leur saisie, le contrôle des données aberrantes, illogiques ou manquantes, puis le gel de la base de données avant son extraction pour l’analyse statistique.

Compléments

📌 Les recherches hors loi Jardé portent sur des données sans collecte d’informations supplémentaires auprès du patient et relèvent de la loi informatique et libertés.

• La CNIL veille à l’information des personnes, à l’exercice de leurs droits et à la sécurisation du circuit des données de santé à caractère personnel.

💡 Astuce mémo

Standardiser le recueil → garantir des données analysables

📖 6. Conduite et valorisation de l’étude

★ À maîtriser

• 🔄 La conduite d’une étude suit plusieurs étapes:
  1. Mise en place des conventions avec les centres
  2. Mise en place de l’intervention éventuelle et gestion budgétaire
  3. Suivi de l’étude
  4. Gestion des données
  5. Analyses statistiques
  6. Valorisation scientifique

📌 Les inclusions doivent respecter le nombre de patients et la période prévus dans le protocole et les démarches réglementaires, car une inclusion excessive est contraire à l’éthique et une inclusion insuffisante peut empêcher de démontrer statistiquement l’hypothèse.

• La gestion des données consiste à recueillir et saisir les données, contrôler les données aberrantes, illogiques ou manquantes, puis geler la base avant son extraction et sa transmission au statisticien.

• La valorisation scientifique diffuse les résultats par des rapports, des publications scientifiques et des congrès afin qu’ils servent à la communauté scientifique et puissent modifier les pratiques cliniques.

Compléments

• Les analyses intermédiaires sont prévues dans le protocole, notamment pour surveiller la sécurité d’un traitement ou arrêter plus tôt une étude lorsque les résultats attendus sont obtenus.

💡 Astuce mémo

Intervenir, suivre, gérer, analyser, valoriser

📖 7. Équipe et acteurs du projet

🔑 Notions clés & Définitions

• Promoteur : Personne physique ou morale responsable d’une recherche impliquant la personne humaine, qui en assure la gestion et vérifie que son financement est prévu.
• Investigateur : Personne physique qui dirige et surveille la réalisation de la recherche sur un lieu, mène la recherche selon les bonnes pratiques cliniques et le protocole, et inclut les patients.

★ À maîtriser

• Le promoteur est responsable de la sécurité des participants, garant de la qualité de la recherche, propriétaire des données et interlocuteur unique du Comité de Protection des Personnes et de l’Autorité Compétente.

Compléments

• Dans une étude multicentrique, un investigateur coordinateur est désigné comme interlocuteur du promoteur et un centre de coordination est généralement organisé autour de lui.

• Une équipe de projet peut réunir:

  • Un responsable scientifique
  • Un chef de projet
  • Des attachés de recherche clinique ou des techniciens d’étude clinique
  • Des investigateurs associés et des collaborateurs extérieurs
  • Un gestionnaire de données
  • Un biostatisticien

💡 Astuce mémo

Promoteur = responsabilité globale ; investigateur = conduite sur le terrain

📖 8. Démarche et types d’études

★ À maîtriser

• La démarche scientifique de recherche observe et décrit d’abord un phénomène, recherche ensuite les facteurs associés à son apparition, puis évalue les effets des soins et des interventions par des études expérimentales.

• 🔄 Une approche de santé publique comprend:

  1. La surveillance de l’incidence
  2. L’identification des facteurs de risque
  3. L’intervention
  4. L’implémentation

📌 Les études diagnostiques évaluent la validité ou la fiabilité de tests diagnostiques ou de dépistage, tandis que les études épidémiologiques décrivent l’état de santé, recherchent ses déterminants et évaluent des interventions.

Compléments

📌 Dans une étude quasi-expérimentale évaluant une intervention appliquée à une population ou à un système de soins, la répartition aléatoire individuelle entre groupes n’est pas possible.

💡 Astuce mémo

Décrire → expliquer → intervenir → implémenter

📖 9. Études descriptives et analytiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Étude descriptive : Étudie la fréquence et la répartition des maladies et des facteurs de santé selon la géographie, le temps et les caractéristiques des personnes.
• Taux d’incidence : Rapport entre les nouveaux cas observés pendant une période et la population dont sont issus ces cas pendant cette même période, généralement exprimé en nombre de personnes pour 100 000 personnes-année.
• Prévalence : Dénombre les cas d’une maladie présents à un instant ou pendant une période donnée, en incluant les nouveaux cas et les cas préexistants, puis les rapporte à la population considérée.
• Étude de cohorte : Suit dans le temps des patients qui ne présentent pas l’événement de santé à l’inclusion, puis compare la survenue de la maladie entre les groupes exposé et non exposé à un facteur de risque.
• Étude cas-témoins : Compare des malades, appelés cas, et des non-malades, appelés témoins, puis recherche rétrospectivement leur exposition à des facteurs de risque.

📝 Points essentiels

📌 Les études descriptives servent à connaître une pathologie et son évolution, à mesurer les besoins de soins et à générer des hypothèses, mais elles ne permettent pas d’établir un lien de causalité entre une pathologie et un facteur.

💡 Astuce mémo

Cohorte : exposition d’abord ; cas-témoins : maladie d’abord

📖 10. Études expérimentales et niveaux de preuve

🔑 Notions clés & Définitions

• Étude expérimentale : Agit sur un facteur maîtrisable et compare un critère de jugement clinique entre un groupe exposé à l’intervention et un groupe non exposé.

★ À maîtriser

📌 Dans un essai contrôlé randomisé, le tirage au sort répartit les participants entre les groupes afin de favoriser leur comparabilité et de diminuer les risques de biais.

📌 Une étude transversale mesure l’exposition et le critère de jugement à un moment donné, tandis qu’une étude longitudinale suit les individus dans le temps.

• Les niveaux de preuve vont du niveau 1, correspondant aux essais contrôlés randomisés de bonne qualité et aux méta-analyses d’essais randomisés, au niveau 4, correspondant aux études descriptives, transversales ou fortement biaisées.

Compléments

• Les études comparatives non randomisées bien conduites et les études de cohorte correspondent au niveau 2 de preuve, tandis que les études cas-témoins correspondent principalement au niveau 3.

💡 Astuce mémo

Randomiser renforce la comparabilité ; observer expose davantage aux biais

📖 11. Applications à la pandémie de Covid-19

★ À maîtriser

• Dans l’étude ComCor, 12 634 personnes testées positives au SARS-CoV-2 entre le 23 mai et le 13 août 2021 ont été comparées à 5 560 témoins non infectés appariés sur plusieurs caractéristiques.

• Les sur-risques d’infection associés aux transports étaient:

  • 30 % en voiture partagée avec des proches et amis
  • 50 % en taxi
  • 20 % en métro
  • 30 % en train
  • 70 % en avion

• La protection conférée par une infection antérieure au Covid-19 était de 95 % lorsque l’infection datait de moins de 6 mois et de 74 % lorsqu’elle datait de plus de 6 mois.

• L’essai Discovery, démarré le 21 mars 2020, comparait les soins standards seuls aux soins standards associés au remdesivir, au lopinavir et ritonavir, au lopinavir-ritonavir avec interféron bêta, ou à l’hydroxychloroquine.

• L’essai Discovery était une étude interventionnelle RIPH 1 promue par l’INSERM, dirigée par le Pr F Ader aux HCL, menée dans 32 centres en France, 4 en Belgique, 4 en Autriche et 2 au Luxembourg, avec des autorisations du CPP et de l’ANSM.

• Dans l’essai Discovery, les bras hydroxychloroquine et lopinavir-ritonavir avec ou sans interféron bêta ont été arrêtés en cours d’étude car aucune efficacité n’a été démontrée, et le remdesivir n’a pas apporté de bénéfice clinique chez 857 participants.

Compléments

• Dans l’étude ComCor, les bars en intérieur et les soirées privées étaient des lieux de transmission chez les moins de 40 ans, tandis que la présence d’enfants dans l’entourage était associée à un sur-risque chez les plus de 40 ans.

💡 Astuce mémo

Décrire la pandémie → identifier les risques → tester les traitements

📊 Tableaux de synthèse

Principaux types de recherche

Principaux types d’études