Fiche de révision : Recueil de données infirmier

📋 Plan du Cours

1. Définition et enjeux du recueil
2. Cadre législatif infirmier
3. Sources et contenu des données
4. Outils d’analyse des besoins
5. Modèles structurés de recueil
6. Échelles de douleur et d’évaluation
7. Analyse et hiérarchisation clinique
8. Du recueil au projet de soins

📖 1. Définition et enjeux du recueil

🔑 Notions clés & Définitions

• Recueil de données : Processus dynamique, continu, méthodique et systématique de collecte d’informations exhaustives concernant la personne soignée, sa santé et son mode de vie.

★ À maîtriser

• Le recueil de données constitue la première étape de la démarche clinique infirmière.

Compléments

• Marjory Gordon (1982) considère le recueil de données comme la base du diagnostic infirmier et estime qu’un recueil incomplet ou erroné conduit à des jugements cliniques biaisés et à des soins inadaptés.

• Rosette Poletti (1978) met l’accent sur une approche holistique qui considère les dimensions physique, psychique, sociale et spirituelle de la personne.

📖 2. Cadre législatif infirmier

★ À maîtriser

📌 L’article R4311-3 du Code de la santé publique prévoit que l’infirmier peut réaliser une consultation infirmière et élaborer des diagnostics infirmiers correspondant aux besoins de santé relevant de son champ de compétences.

• 🔄 La consultation infirmière suit ces étapes :
  1. Entretien clinique, observation, recueil et analyse des données nécessaires à l’évaluation de l’état de santé
  2. Détermination des actions et objectifs de soins infirmiers
  3. Réalisation, évaluation ou adaptation des soins infirmiers
  4. Organisation et coordination pluriprofessionnelle des interventions dans le parcours de santé

Compléments

• La consultation infirmière peut comprendre l’établissement de prescriptions infirmières de produits de santé et d’examens complémentaires figurant sur la liste mentionnée au I de l’article L. 4311-1.

💡 Astuce mémo

Analyser la situation → définir les soins → les réaliser et les évaluer → coordonner le parcours.

📖 3. Sources et contenu des données

🔑 Notions clés & Définitions

• Besoin : Nécessité de la nature ou de la vie sociale ressentie ou exprimée par un être humain, repérable comme un manque à combler, compenser ou satisfaire.

★ À maîtriser

• Les principales sources d’information sont :

  • Le patient
  • La famille ou les proches
  • L’équipe pluridisciplinaire
  • Le dossier patient
  • L’observation clinique

• Virginia Henderson définit 14 besoins fondamentaux.

Compléments

📌 Les données recueillies sont subjectives ou objectives.

• Le recueil de données permet d’organiser et de synthétiser les informations sur le patient afin d’en faciliter la compréhension et l’analyse.

• Les données administratives et socio-économiques comprennent notamment :

  • L’identité
  • L’âge
  • L’adresse
  • La personne de confiance
  • Les mesures de protection
  • La prise en charge financière

• La présentation physique et psychologique peut inclure :

  • La taille et le poids
  • L’appareillage
  • Les handicaps significatifs
  • La posture et les capacités de déplacement
  • Les capacités cognitives

• Les informations relatives à l’hospitalisation comprennent :

  • La date et l’heure d’entrée
  • Le motif et le type d’entrée
  • L’histoire de la maladie
  • Les traitements en cours
  • L’évolution depuis l’entrée
  • L’état actuel du patient

📖 4. Outils d’analyse des besoins

★ À maîtriser

• La grille des 14 besoins de Virginia Henderson aide l’infirmier à repérer les besoins satisfaits ou perturbés et nécessite de recueillir au préalable les habitudes de vie du patient.

• La pyramide de Maslow sert à repérer les informations importantes et présente la satisfaction du besoin de niveau 1 comme préalable à la motivation nécessaire à l’accomplissement du besoin de niveau 2.

Compléments

• La grille de Henderson est conçue par des soignants pour la démarche clinique, précise et concrète, analyse l’autonomie et la dépendance, favorise le rôle propre et s’applique à tous les individus.

• La grille de Henderson est générale, parfois longue et rigide, peut entraîner des redondances, convient moins aux soins ambulatoires ou d’urgence et peut privilégier les manques et le rôle propre au détriment des ressources, du rôle sur prescription et des problèmes médicaux.

• La pyramide de Maslow propose une lecture simple et holistique qui structure le rôle propre et aide à comprendre les motivations du patient.

• Les limites de la pyramide de Maslow sont une vision rigide et linéaire, un biais culturel, la subjectivité du codage, un manque de précision scientifique et un risque de focalisation sur les problèmes relevant du rôle propre.

💡 Astuce mémo

Henderson structure les besoins de soins ; Maslow hiérarchise les motivations.

📖 5. Modèles structurés de recueil

★ À maîtriser

• Le plan de recueil G11 comprend :
  • La présentation du patient
  • Les données biomédicales
  • Le devenir
  • L’examen paraclinique

Compléments

• Le modèle Géronte est utilisé en gériatrie pour évaluer l’autonomie et les handicaps de la personne âgée ; Alain Colvez et ses collaborateurs, notamment Bucquet, l’ont développé dans le cadre de travaux de santé publique à l’INSERM dans les années 1980. - Alain Colvez et ses collaborateurs (notamment Bucquet)

• Les modèles Louis et Géronte offrent une approche visuelle et structurée, respectivement par systèmes ou spécialités médicales et par autonomie, avec une méthode décrite comme allant de la tête aux pieds.

📌 Le modèle de Louis a un focus biomédical, tandis que le modèle Géronte évalue l’autonomie et les handicaps de la personne âgée.

• Une carte mentale permet une vision globale biopsychosociale, met en évidence des liens de causalité et facilite une prise en soin personnalisée, notamment dans les situations complexes.

• La carte mentale peut entraîner une surcharge d’informations et demander davantage de temps ; elle est moins adaptée à l’urgence et peut poser des difficultés de méthode et de traçabilité dans les dossiers informatisés.

• La présentation du patient couvre :

  • L’identification
  • La situation administrative et sociale
  • La présentation physique
  • La présentation psychologique

• Les données biomédicales comprennent :

  • Les antécédents
  • Les allergies
  • Les traitements liés à la situation du patient
  • L’histoire de la maladie
  • La synthèse d’hospitalisation ou d’institutionnalisation
  • Les examens complémentaires réalisés

• Le devenir du patient est envisagé à :

  • Court terme
  • Moyen terme
  • Long terme

• L’examen paraclinique peut inclure :

  • Les paramètres vitaux
  • La fréquence cardiaque en battements par minute
  • La fréquence respiratoire en cycles par minute
  • La saturation pulsée en oxygène, avec indication de l’air ambiant ou de l’oxygénothérapie
  • La température en °C
  • La diurèse des 24 heures en mL
  • La glycémie capillaire en g/L, mg/dL ou mmol/L selon l’appareil
  • L’évaluation de la douleur et des scores utiles, tels que GIR, Norton, Braden, MMSE ou Glasgow

📖 6. Échelles de douleur et d’évaluation

★ À maîtriser

• L’échelle visuelle analogique (EVA) évalue la douleur à partir de 6 ans ; le seuil de traitement indiqué est une douleur supérieure à 3.

• Le score de Glasgow classe la gravité en 13–15 pour un état léger, 9–12 pour un état modéré et 8 pour un état sévère ou un coma.

Compléments

📌 L’échelle numérique est rapide et sans matériel, mais nécessite la capacité du patient à utiliser des nombres entiers ; l’EVA nécessite une réglette et peut être inutilisable pour certains patients.

• L’échelle verbale simple comporte 4 niveaux, se comprend facilement par certaines personnes âgées ou fatiguées et ne nécessite pas de matériel, mais offre peu de finesse et nécessite la maîtrise de la langue.

• Les échelles des visages, telles que FPS-R ou Wong-Baker, sont intuitives et ludiques, mais peuvent confondre émotion et douleur et ont une sensibilité limitée.

• EVENDOL est une échelle d’hétéro-évaluation conçue pour les urgences, avec un seuil d’action thérapeutique net, mais elle nécessite deux temps d’observation et est moins adaptée à la réanimation.

• ALGOPLUS est une échelle d’hétéro-évaluation rapide fondée sur des réponses oui/non, ciblée sur la douleur aiguë, mais elle détecte sans quantifier la sévérité et peut être influencée par la démence ou le moment de l’observation.

📌 La BPS évalue la douleur comportementale des adultes en soins aigus, mais est inadaptée hors ventilation mécanique et sensible aux curares et à la sédation profonde ; la CPOT est spécifique à la réanimation et aux soins intensifs, mais peut donner des faux négatifs sous sédation profonde ou curares.

• Le score de Glasgow est un standard international de suivi, mais il est inadapté au très jeune enfant et ne teste pas les réflexes du tronc cérébral.

📌 L’échelle de Braden est décrite comme plus performante que l’échelle de Norton, tandis que les deux sont faciles à utiliser, sans matériel spécifique et utilisables dans tous les services.

• Le MMSE répartit son évaluation ainsi :

  • Orientation : 10 points
  • Mémoire immédiate : 3 points
  • Attention et calcul : 5 points
  • Mémoire différée : 3 points
  • Langage : 6 points
  • Praxie ou écriture : 3 points

• Le MMSE se réalise en 10 à 15 minutes, permet le dépistage et le suivi des troubles cognitifs, mais dépend notamment du milieu socioculturel et de l’état de fatigue.

• La grille AGGIR évalue la dépendance, est utilisée dans toute la France et constitue une base officielle pour attribuer les aides de l’APA, mais son évaluation est difficile au début d’une démence.

📖 7. Analyse et hiérarchisation clinique

📝 Points essentiels

• L’analyse des données consiste à trier les informations, à les regrouper puis à les hiérarchiser.

💡 Astuce mémo

Trier → regrouper → hiérarchiser.

📖 8. Du recueil au projet de soins

★ À maîtriser

• Le recueil de données mène à l’analyse, puis à l’identification des problèmes de santé et à l’élaboration d’un projet de soins personnalisé.

Compléments

📌 Le recueil de données est nécessaire à une prise en charge globale, et l’infirmier doit rester aussi objectif que possible et pertinent dans sa recherche d’informations.

• Le recueil de données est un processus dynamique qui nécessite une actualisation quotidienne.

💡 Astuce mémo

Recueil → analyse → problèmes de santé → projet personnalisé.

📊 Tableaux de synthèse

Outils structurés de recueil