Fiche de révision : Recueil et tri des données infirmières

📋 Plan du Cours

1. Posture et devoirs du soignant
2. Types et moments du recueil
3. Conduite de l’entretien infirmier
4. Tri et structuration des données
5. Présentation du patient en macrocible
6. Regroupement des données par problème
7. Classement selon le modèle trifocal

📖 1. Posture et devoirs du soignant

★ À maîtriser

📌 Les informations reçues ne doivent pas être ignorées et doivent être partagées au sein de l’équipe dans l’intérêt du patient, selon le principe du secret partagé.

• Les données proviennent de :

  • l’observation du soignant
  • ce que le patient confie
  • l’examen clinique
  • le dossier du patient

• La posture du soignant repose sur :

  • l’écoute
  • l’authenticité
  • l’empathie
  • la disponibilité
  • le respect de l’individualité
  • l’absence de jugement et de moralisation
  • l’encouragement à l’expression de la personne

Compléments

• Pour rendre le recueil exhaustif, l’évaluation doit être rigoureuse et le soignant doit adopter une posture adéquate.

📖 2. Types et moments du recueil

★ À maîtriser

• Le recueil à l’admission comprend la consultation des documents existants, un entretien d’accueil avec le patient ou ses proches, puis la collecte d’informations lors de l’examen clinique.

📌 Le recueil quotidien est réalisé au lit du patient pendant les soins, tandis que le recueil d’admission sert à faire connaissance avec le patient ou le résident et à organiser sa prise en soin pendant l’hospitalisation.

• Le recueil quotidien est évolutif : de nouvelles données sont recueillies à chaque poste et chaque jour, puis transmises à l’équipe.

Compléments

• Le recueil quotidien s’appuie sur l’observation clinique et se complète par des entretiens informels pendant les soins.

💡 Astuce mémo

Le recueil quotidien suit l’évolution ; celui de l’admission fait connaissance avec la personne.

📖 3. Conduite de l’entretien infirmier

★ À maîtriser

📌 Les questions ouvertes invitent le patient à développer sa réponse et apportent des réponses plus précises, tandis que les questions fermées appellent une réponse plus circonscrite.

• L’entretien est influencé par : sa durée, le moment choisi selon la disponibilité du patient et du soignant, le contact, en abrégant l’entretien en cas de fatigue ou d’agacement du patient, le lieu, qui doit préserver l’intimité et la confidentialité, notamment en chambre double

Compléments

• Les questions ouvertes prennent plus de temps que les questions fermées, ce qui impose de choisir le moment du recueil.

• L’entretien infirmier est structuré autour d’objectifs précis et peut s’appuyer sur des outils qui varient selon les structures de soins et leurs logiciels.

📖 4. Tri et structuration des données

★ À maîtriser

• Le tri des données consiste à ordonner et structurer les informations à l’aide d’outils, puis à en déduire les problèmes de santé du patient.

• La qualité du recueil de données conditionne la qualité de la prise en soin de la personne.

• Le modèle de raisonnement clinique de T. Psiuk permet de présenter le patient sous forme de macrocible et d’identifier ses problèmes de santé à l’aide du modèle clinique trifocal. - T Psiuk

Compléments

📌 Les observations et informations recueillies doivent être retranscrites sans délai dans le dossier de soins.

💡 Astuce mémo

Données ordonnées → problèmes de santé identifiés.

📖 5. Présentation du patient en macrocible

🔑 Notions clés & Définitions

• Macrocible : Présentation synthétique du patient qui relie la pathologie, les antécédents et le contexte, et aide à anticiper les hypothèses de problèmes prévalents.

★ À maîtriser

• La macrocible comporte trois domaines :

  • les données médicales
  • les données environnementales
  • l’observation référente à l’entrée

• L’observation référente à l’entrée comprend : l’histoire de la maladie, les éléments cliniques importants, les thérapeutiques en cours liées aux problèmes de santé, les propos du patient sur son hospitalisation ou son motif

Compléments

• Les données médicales comprennent : le nom, le prénom et l’âge, l’unité de soins, le motif ou la raison de l’hospitalisation, les antécédents significatifs ayant un impact sur la prise en soin

• Les données environnementales couvrent : la situation familiale, la personne de confiance si elle a un impact sur la prise en soin, le métier, le lieu d’habitation s’il est pertinent pour la prise en soin, les activités sociales utiles à la prise en soin

📖 6. Regroupement des données par problème

★ À maîtriser

• Après l’élaboration de la macrocible, les données qui abordent un même problème sont regroupées afin de faciliter l’identification des problèmes de santé.

Compléments

• Chez M. Dupont, une EVA à 9, les fractures du col fémoral gauche et du poignet droit, ainsi que la chute dans les escaliers, valident le problème de douleur à la hanche gauche et au poignet droit.

• Chez M. Dupont, l’inquiétude liée à l’hospitalisation urgente et au chien resté seul permet d’identifier un problème d’inquiétude.

• Chez M. Dupont, la fracture du poignet droit, le plâtre prévu et le fait qu’il soit droitier étayent une capacité partielle à s’alimenter.

• Le tableau de regroupement met en relation : les données recueillies, les données validantes et facteurs favorisants, le problème de santé

📖 7. Classement selon le modèle trifocal

★ À maîtriser

• Le modèle clinique trifocal classe les données en : signes et symptômes de la pathologie, risques liés à la pathologie et aux thérapeutiques, réactions humaines

Compléments

• Le modèle clinique trifocal termine le classement des données en reprenant les problèmes de santé identifiés.

💡 Astuce mémo

Pathologie, risques et thérapeutiques, réactions humaines : trois angles distincts.