Fiche de révision : Rééducation pelvi-périnéale

📋 Plan du Cours

1. Fonctions et intégration du périnée
2. Statique pelvienne et prolapsus
3. Fonction vésico-sphinctérienne
4. Troubles urinaires et rééducation
5. Fonction ano-rectale et incontinence
6. Dyschésie et troubles de l’exonération
7. Grossesse et post-partum
8. Sexualité et douleurs pelviennes
9. Cancers pelviens et soins de support
10. Éducation et conseils comportementaux
11. Techniques de rééducation périnéale
12. Bilan diagnostic et consentement
13. Mesures et outils d’évaluation
14. Adaptation thérapeutique aux symptômes

📖 1. Fonctions et intégration du périnée

🔑 Notions clés & Définitions

• Plancher pelvien : Ensemble de muscles et de fascias vascularisé et innervé, traversé chez la femme par un hiatus laissant passer le vagin, l’urètre et le canal anal.

★ À maîtriser

• La fonction périnéale associe:
  • une fonction de statique pelvienne
  • une fonction vésico-sphinctérienne
  • une fonction ano-rectale
  • une fonction génito-sexuelle

• Les fibres de type I représentent selon les faisceaux 66 à 90 % des fibres du plancher pelvien et permettent des contractions lentes et prolongées, tandis que les régions péri-urétrale et péri-anale contiennent davantage de fibres de type II pour les réponses rapides.

Compléments

• Les muscles élévateurs comprennent:
  • le muscle pubo-rectal
  • le muscle pubo-vaginal
  • le muscle pubo-coccygien

💡 Astuce mémo

Pressions thoraco-abdomino-pelviennes → adaptation du plancher pelvien

📖 2. Statique pelvienne et prolapsus

🔑 Notions clés & Définitions

• Prolapsus : Saillie anormale d’un ou plusieurs organes pelviens par voie vaginale ou anale.

★ À maîtriser

• Les principaux prolapsus sont:
  • la cystocèle
  • l’hystérocèle
  • la rectocèle
  • l’élytrocèle
  • la procidence interne
  • le prolapsus rectal extériorisé

📌 La rééducation périnéale associée à la stabilisation lombo-pelvienne est recommandée par la HAS en 2021 comme traitement de première intention des troubles de la statique pelvienne, y compris après chirurgie pour limiter les récidives.

Compléments

• Le risque de développer un prolapsus au cours de la vie concerne 11 à 19 % des femmes, et 30 % des femmes ayant subi une réparation du plancher pelvien nécessitent une intervention supplémentaire pour récidive.

💡 Astuce mémo

Soutien dynamique du plancher pelvien ≠ simple maintien passif

📖 3. Fonction vésico-sphinctérienne

🔑 Notions clés & Définitions

• Urgenturie : Besoin urgent et irrépressible d’uriner, pouvant entraîner une incontinence urinaire par urgenturie.

📝 Points essentiels

• Une miction physiologique est indolore, complète, réalisée sans poussée abdominale quatre à huit fois par jour et zéro à une fois par nuit, avec une diurèse d’environ 1,5 L par jour.

• Lors du remplissage vésical, le besoin apparaît progressivement du premier besoin non perçu jusqu’au besoin pressant, puis la vessie se vide par alternance entre relâchement vésical et ouverture sphinctérienne coordonnée.

📌 L’incontinence urinaire d’effort survient lors d’une augmentation de pression abdominale, l’incontinence par urgenturie lors d’un besoin irrépressible, et l’incontinence mixte associe les deux mécanismes.

💡 Astuce mémo

Remplissage → besoin croissant → continence → vidange

📖 4. Troubles urinaires et rééducation

★ À maîtriser

• L’IUE résulte le plus souvent d’une perte du support du col vésical et de l’urètre, ou plus rarement d’une défaillance sphinctérienne chirurgicale ou neurologique.

📌 L’entraînement des muscles du plancher pelvien est un traitement de première intention de l’IUE, de l’IUU et de l’incontinence mixte chez la femme, avec un niveau de preuve 1A.

Compléments

• Chez les femmes tous âges confondus, l’incontinence urinaire est une IUE dans 50 % des cas, une IUU dans 10 à 20 % des cas et une forme mixte pour le reste.

• La suppression des facteurs précipitants, tels que les irritations vésicales, les désordres métaboliques, certains médicaments ou les facteurs environnementaux, rétablit la continence une fois sur deux.

💡 Astuce mémo

IUE à l’effort ≠ IUU par besoin irrépressible

📖 5. Fonction ano-rectale et incontinence

🔑 Notions clés & Définitions

• Incontinence anale : Émission incontrôlée ou involontaire de gaz et/ou de selles.

★ À maîtriser

📌 Le système ano-rectal assure la perception discriminée du besoin, le stockage rectal, la continence de repos, d’urgence et d’effort, puis une évacuation coordonnée et satisfaisante.

• Les neuropathies d’étirement sont retrouvées dans 75 % des incontinences anales et dans 60 % des ruptures sphinctériennes.

Compléments

• L’incontinence anale concerne 7,5 % des femmes et 14 à 20 % des femmes en post-partum selon les études et les circonstances de l’accouchement.

💡 Astuce mémo

Côlon → rectum réservoir → canal anal continence et évacuation

📖 6. Dyschésie et troubles de l’exonération

🔑 Notions clés & Définitions

• Dyschésie : Difficulté d’exonération définie notamment par moins de deux selles par semaine, des efforts intenses plus d’une fois sur quatre ou le recours à des manœuvres digitales.
• Anisme : Contraction paradoxale de l’appareil sphinctérien strié au moment de l’exonération, créant un obstacle à l’évacuation et représentant au moins 20 % des dyschésies.

📝 Points essentiels

• La dyschésie est associée à au moins deux anomalies répertoriées chez 80 % des patients.

📌 Le biofeedback associé à une rééducation ano-rectale est efficace dans la prise en charge de la dyschésie.

💡 Astuce mémo

Relaxation coordonnée ≠ anisme par contraction paradoxale

📖 7. Grossesse et post-partum

★ À maîtriser

📌 Pendant la grossesse, l’entraînement du plancher pelvien peut être poursuivi avec des contractions qualitatives et non maximales, des techniques posturales, respiratoires et de mobilité du bassin, sans électrothérapie ni techniques endocavitaires.

• Les facteurs d’accouchement traumatique comprennent:
  • les forceps
  • un accouchement long
  • un poids élevé du bébé
  • une présentation par la face ou le front

Compléments

• Une activité physique de 150 minutes par semaine est recommandée pendant la grossesse et peut inclure un entraînement des muscles du plancher pelvien.

• Les lésions du levator ani sont retrouvées après 15 à 35 % des accouchements et les neuropathies d’étirement dans 75 % des incontinences anales du post-partum.

💡 Astuce mémo

Grossesse → distension obstétricale → bilan → rééducation adaptée

📖 8. Sexualité et douleurs pelviennes

🔑 Notions clés & Définitions

• Dysfonction érectile : Incapacité à obtenir ou maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle.

★ À maîtriser

📌 Le vaginisme est un spasme réflexe des élévateurs lors de toute tentative de pénétration avec un tonus de repos normal, tandis que l’hypertonie périnéale est une élévation permanente du tonus de repos.

• La rééducation de la dyspareunie vise à réduire l’hypertonie périnéale par des techniques comportementales et le biofeedback.

Compléments

• Les douleurs pelvi-périnéales comprennent notamment:
  • les douleurs cicatricielles
  • les dyspareunies
  • les vulvodynies
  • les douleurs vésicales
  • les douleurs ano-rectales
  • les névralgies pudendales
  • les coccygodynies
  • les douleurs myofasciales

💡 Astuce mémo

Vaginisme réflexe ≠ hypertonie permanente

📖 9. Cancers pelviens et soins de support

★ À maîtriser

• Les cancers pelviens concernent notamment:
  • la prostate
  • le côlon et le rectum
  • la vessie
  • le rein
  • l’endomètre
  • l’ovaire
  • le col de l’utérus
  • la vulve et le vagin
  • le testicule et le pénis

📌 Après un cancer pelvien, la rééducation est symptomatique et globale, sans protocole standardisé, et recherche prioritairement la continence urinaire et anale.

Compléments

• Le kinésithérapeute doit être intégré à l’équipe soignante dès le début de la prise en charge dans les soins de support en cancérologie.

📖 10. Éducation et conseils comportementaux

★ À maîtriser

• L’éducation porte sur:
  • le fonctionnement du périnée
  • les habitudes mictionnelles et défécatoires
  • les gestes à éviter ou aménager
  • l’observance médicale
  • l’auto-entraînement

📌 Pour faciliter l’exonération, il faut respecter le besoin, rechercher un horaire favorable après un repas, adopter une posture avec les pieds surélevés et les genoux fléchis au-delà de 90 degrés, puis réaliser une poussée douce et progressive si nécessaire.

• Le calendrier mictionnel aide à repérer les mictions de précaution, les mictions tardives, les circonstances des fuites et les consommations de boissons, avec un maximum conseillé d’environ 1,5 L par 24 heures dans ce cours.

Compléments

• Les solutions palliatives comprennent:
  • les protections adaptées
  • les pessaires
  • le dispositif Diveen

📖 11. Techniques de rééducation périnéale

★ À maîtriser

• La rééducation multimodale associe: l’information comportementale, l’entraînement musculaire, les techniques instrumentales, la rééducation globale posturale et respiratoire

• Le biofeedback permet au patient de visualiser, analyser et corriger son activité périnéale par manométrie, électromyographie ou échographie, avec de meilleurs résultats lorsqu’il est guidé par le thérapeute.

• Dans le schéma PERFECT, l’endurance est évaluée jusqu’à une perte de 35 % de la puissance de la contraction maximale volontaire, pour une durée maximale de 10 secondes. - Laycock, J. and D. Jerwood, Pelvic Floor Muscle Assessment: The PERFECT Scheme

Compléments

• L’électrostimulation excitomotrice utilise généralement une fréquence de 50 à 80 Hz pour stimuler les fibres phasiques et tonico-phasiques et favoriser le gain de force musculaire.

💡 Astuce mémo

Prise de conscience → renforcement → automatisation à l’effort

📖 12. Bilan diagnostic et consentement

📝 Points essentiels

📌 Aucune prise en charge rééducative de l’incontinence urinaire ne doit débuter sans bilan initial, qui permet de choisir les techniques, de suivre l’évolution et de mesurer l’efficacité. - ANAES, 2000

• 🔄 Le bilan diagnostique suit plusieurs étapes:
  1. l’interrogatoire
  2. l’examen externe et endocavitaire
  3. les mesures fonctionnelles
  4. l’évaluation de la qualité de vie
  5. la planification thérapeutique

📌 L’examen endocavitaire est proposé et non imposé, nécessite une information loyale, claire et appropriée, ainsi que le consentement du patient.

• Le testing périnéal cote la contraction de 0 à 5, de l’absence de contraction à une contraction contre résistance sans fatigue.

💡 Astuce mémo

Interroger → examiner → mesurer → planifier

📖 13. Mesures et outils d’évaluation

★ À maîtriser

• Le calendrier mictionnel relève pendant 72 heures consécutives les heures, les volumes des mictions et la présence éventuelle de fuites.

Compléments

• Le pad-test d’une heure associe le port d’une protection à des exercices puis sa pesée, tandis que le pad-test de 24 heures analyse les fuites dans les conditions habituelles de vie.

• Avec une sonde double-ballon, le volume maximal tolérable est normalement d’environ 240 ml, le volume seuil est normalement compris entre 20 et 40 ml et la contraction anale maximale volontaire est normalement trois fois la pression de clôture.

• Les principaux outils comprennent:

  • Ditrovie et Contilife
  • EVA et DN4
  • scores d’ODS et de Jorge et Wexner
  • POP-Q

📖 14. Adaptation thérapeutique aux symptômes

★ À maîtriser

• Face à une incontinence urinaire d’effort, la rééducation vise notamment la compétence sphinctérienne, le verrouillage périnéal à l’effort, le renforcement par biofeedback ou électrostimulation et l’harmonisation des pressions abdomino-pelviennes.

• Face aux urgences mictionnelles, la prise en charge associe relaxation au repos, endurance périnéale, inhibition vésicale, limitation des excitants et suppression des mictions de précaution.

• Face à une incontinence anale, la rééducation recherche une vidange rectale correcte, la force, l’endurance et la rapidité sphinctériennes, ainsi que la coordination ano-rectale par biofeedback.

Compléments

📌 Face à une béance vaginale, la prise en charge associe relaxation au repos, renforcement manuel, biofeedback, électrostimulation à 50 Hz, exercices abdominaux par cavitation et conseils contre la constipation et le port de charges lourdes.

💡 Astuce mémo

Bilan fonctionnel précis → programme multimodal personnalisé

📊 Tableaux de synthèse

Principaux troubles urinaires