Fiche de révision : Rhumatologie : arthrose, ostéoporose et lombalgie

📋 Plan du Cours

1. Arthrose et prise en charge
2. Ostéoporose et prévention
3. Lombalgie et conduite diagnostique
4. Surveillance infirmière de la lombalgie
5. Antalgiques opioïdes et surveillance
6. Anti-inflammatoires non stéroïdiens
7. Corticoïdes et surveillance infirmière

📖 1. Arthrose et prise en charge

🔑 Notions clés & Définitions

• Arthrose : Arthropathie chronique dégénérative, l’affection articulaire la plus fréquente, qui touche surtout le cartilage mais aussi l’os, la membrane synoviale et d’autres tissus comme la graisse, les tendons et les muscles.

★ À maîtriser

📌 L’arthrose primitive est liée à l’âge, tandis que l’arthrose secondaire est liée à d’autres facteurs comme un traumatisme, une chirurgie ou des anomalies articulaires congénitales.

• Le tableau clinique de l’arthrose associe :

  • limitation des mouvements
  • raideur matinale
  • douleur mécanique calmée par le repos
  • déformation articulaire progressive
  • crépitements lors des mouvements

• La prise en charge de l’arthrose peut associer : perte de poids, alimentation équilibrée, activité physique régulière, éducation thérapeutique, antalgiques de paliers I et II, rarement III, AINS de courte durée lors des poussées, infiltrations d’acide hyaluronique, de corticostéroïdes ou de plasma riche en plaquettes, kinésithérapie, orthèses, surtout pour la gonarthrose, chirurgie par PTH ou PTG

Compléments

• Les principales localisations de l’arthrose sont :

  • la gonarthrose aux genoux
  • la coxarthrose aux hanches
  • la rhizarthrose à la base du pouce
  • l’arthrose interphalangienne aux mains
  • l’arthrose du rachis

• L’arthrose évolue par accentuation de l’usure, recherche d’une attitude antalgique, raideur articulaire et handicap fonctionnel plus ou moins invalidant au fil de plusieurs années.

• Le rôle infirmier dans l’arthrose comprend l’évaluation de la douleur et du handicap, le repérage des signes d’alerte, l’aide à la mobilisation et l’encouragement à maintenir un poids adapté, une alimentation équilibrée et une activité physique adaptée.

📖 2. Ostéoporose et prévention

🔑 Notions clés & Définitions

• Ostéoporose : Maladie généralisée du squelette caractérisée par une porosité osseuse excessive, une fragilité osseuse et un risque accru de fracture ; elle est fréquente, silencieuse et grave.

• Ostéodensitométrie : Mesure la densité minérale osseuse par des rayons X de faible intensité, notamment au rachis lombaire et aux deux hanches, afin d’évaluer la déminéralisation et le risque fracturaire au moyen du T-score, écart-type par rapport à la moyenne de référence à 20 ans selon le sexe et l’ethnie.

★ À maîtriser

• L’ostéoporose concerne environ 50 % des femmes, surtout en lien avec la ménopause, et environ 20 % des hommes, plus tardivement ; le capital osseux est atteint vers 20 ans et la perte osseuse débute vers 40 ans dans les deux sexes.

• Les facteurs de risque de l’ostéoporose comprennent le sexe féminin, l’âge, la ménopause précoce avant 40 ans, un antécédent de fracture du fémur sans traumatisme majeur, la maigreur, une carence vitamino-calcique, la sédentarité, les chutes, l’alcoolo-tabagisme, la corticothérapie au long cours, les traitements hormonaux, l’hyperthyroïdie et les maladies inflammatoires articulaires ou digestives.

• Le zoledronate, bisphosphonate de première intention, agit contre les ostéoclastes et augmente la densité osseuse ; il est administré par voie intraveineuse en une injection annuelle, renouvelée 3 à 6 fois selon la gravité.

📌 Le dénosumab s’administre par injection sous-cutanée tous les 6 mois et ne doit jamais être arrêté sans relais par bisphosphonates, en raison du risque de rebond d’ostéoporose.

Compléments

• Les fractures ostéoporotiques fréquentes touchent : l’extrémité supérieure du fémur, l’extrémité inférieure du radius (fracture de Pouteau-Colles), les vertèbres

📌 La prévention primaire de l’ostéoporose vise le dépistage des sujets à risque, tandis que la prévention secondaire intervient après une fracture ostéoporotique, souvent consécutive à une chute de sa hauteur ; les fractures sévères concernent les vertèbres, le bassin, le fémur ou l’humérus et comportent un risque de mortalité.

• Le tériparatide stimule la formation osseuse et s’administre quotidiennement par voie sous-cutanée pendant 18 mois ; son remboursement est réservé aux patients ayant plus de 2 fractures vertébrales, et un relais par bisphosphonate est nécessaire.

• Les traitements médicamenteux de l’ostéoporose sont efficaces dans 60 à 70 % des cas et le risque de fracture sévère doit être réévalué par ostéodensitométrie tous les 3 à 4 ans.

• Le rôle infirmier dans l’ostéoporose comprend le repérage des situations à risque, la prévention des chutes et la sécurisation de l’environnement, l’encouragement à l’activité physique, les conseils hygiéno-diététiques, les apports en calcium et vitamine D, l’administration et la surveillance de l’observance et des effets secondaires des traitements.

💡 Astuce mémo

Porosité osseuse accrue → fragilité → risque fracturaire accru

📖 3. Lombalgie et conduite diagnostique

🔑 Notions clés & Définitions

• Lombalgie : Douleur de la région lombaire et appartient à la famille des rachialgies, qui comprend aussi les cervicalgies et les dorsalgies.

★ À maîtriser

• Une lombalgie aiguë dure moins de 3 mois et évolue favorablement en 4 à 6 semaines, mais 20 à 30 % des cas deviennent chroniques ; une lombalgie chronique dure plus de 3 mois et concerne un quart des actifs.

📌 La lombalgie simple est une douleur localisée en bas du dos sans irradiation, tandis que les lombalgies spécifiques sont associées à un territoire neurologique des membres inférieurs et à des irradiations, sous forme de lombosciatique sur la face latérale de la jambe ou de lombocruralgie sur sa face antérieure.

📌 Le syndrome de la queue de cheval, associant déficit moteur, perte de sensibilité et trouble sphinctérien, constitue une urgence chirurgicale ; un déficit moteur progressif est également un signe de gravité nécessitant un avis spécialisé.

• La prise en charge de la lombalgie privilégie l’activité physique, la kinésithérapie, l’approche pluridisciplinaire et la prévention de la chronicisation ; elle peut inclure des antalgiques de paliers I et II, des opioïdes de palier III en cas de douleurs extrêmes, des infiltrations rachidiennes de corticoïdes et une chirurgie en cas d’urgence, de déficit moteur ou sensoriel ou d’invalidité.

Compléments

• Le diagnostic médical de lombalgie repose sur l’interrogatoire et l’examen clinique ; la radiographie, l’IRM ou le scanner sont envisagés en seconde intention selon les signes cliniques.

• Les causes évoquées de lombalgie comprennent : une atteinte des disques intervertébraux (discopathie avec ou sans sciatique), l’arthrose, surtout chez le sujet âgé, la réduction du calibre du canal lombaire comprimant les structures nerveuses, surtout chez le sujet âgé

📌 La prise en charge d’une lombalgie nécessite la surveillance du patient et une réévaluation régulière.

💡 Astuce mémo

Simple : douleur localisée ; spécifique : irradiation neurologique

📖 4. Surveillance infirmière de la lombalgie

📝 Points essentiels

• Dans la lombalgie, le rôle infirmier comprend l’évaluation de la douleur, la surveillance de l’efficacité et des effets indésirables des antalgiques, l’encouragement à l’activité physique et le repérage des signes d’urgence urinaires ou moteurs.

📖 5. Antalgiques opioïdes et surveillance

★ À maîtriser

• Il existe trois paliers d’antalgiques.

📌 Les opioïdes faibles relèvent du palier 2, tandis que les opioïdes forts relèvent du palier 3.

• Les voies d’administration des opioïdes de palier 3 sont : orale, sous-cutanée, intraveineuse, transdermique, transmuqueuse, intranasale

• Les effets indésirables des opioïdes à surveiller sont :

  • les nausées et vomissements
  • la rétention urinaire
  • la somnolence
  • la confusion
  • la dépression respiratoire
  • la bradycardie
  • la constipation
  • le prurit

📌 En cas de signes cliniques ou de paramètres vitaux instables sous opioïdes, l’infirmier alerte immédiatement le médecin ou applique le protocole d’urgence.

Compléments

• Les opioïdes faibles comprennent la codéine, le tramadol et la poudre d’opium, souvent associés au paracétamol.

• Les opioïdes forts comprennent le fentanyl, la morphine et l’oxycodone.

📌 Par voie orale, les opioïdes de palier 3 existent en libération immédiate, dont l’action est d’environ 60 minutes, ou en libération prolongée.

• La naloxone est l’antidote d’un surdosage en opioïde fort.

📖 6. Anti-inflammatoires non stéroïdiens

★ À maîtriser

• Les AINS diminuent l’inflammation, soulagent la douleur et abaissent la fièvre.

• Les effets indésirables des AINS comprennent les ulcères et saignements digestifs, l’insuffisance rénale aiguë et la rétention hydrosodée, les risques cardiovasculaires, les réactions allergiques et le masquage de la fièvre avec aggravation possible d’une infection.

📌 Un AINS doit être prescrit en cure courte, à la plus faible dose possible et pris au cours des repas.

📌 Il ne faut jamais associer deux AINS ni associer un AINS à un corticoïde, et l’automédication par AINS appelle à la vigilance.

Compléments

• Les AINS utilisés en rhumatologie comprennent notamment l’ibuprofène, le kétoprofène et le diclofénac.

• Les AINS peuvent être administrés par voie orale, intraveineuse ou intramusculaire en milieu hospitalier, sous forme de gel local ou par voie rectale en suppositoire.

• Avant l’administration d’un AINS à une personne âgée, l’infirmier vérifie les traitements associés et les antécédents médicaux, puis surveille la tolérance digestive, la tension artérielle, les douleurs thoraciques, le poids, les œdèmes, les saignements, la fonction rénale et l’hydratation, les allergies et la fièvre.

📖 7. Corticoïdes et surveillance infirmière

★ À maîtriser

• Les corticoïdes ont des actions anti-inflammatoire et immunomodulatrice, et peuvent améliorer des symptômes comme la douleur ou la rougeur allergique.

• Les effets métaboliques, osseux et hydroélectrolytiques des corticoïdes comprennent : l’hyperglycémie cortico-induite et le diabète, l’hypercholestérolémie, la fonte musculaire et les troubles de croissance chez l’enfant, l’ostéoporose et les fractures, la déminéralisation osseuse et l’hypocalcémie, la rétention hydrosodée et l’hypokaliémie, les œdèmes et l’hypertension artérielle, l’insuffisance cardiaque

• Les autres effets indésirables des corticoïdes comprennent les troubles neuropsychiques, la fragilité cutanée et le retard de cicatrisation, la cataracte et le glaucome, l’insuffisance surrénalienne et les irrégularités menstruelles, les ulcérations gastroduodénales, le reflux gastro-œsophagien et le risque infectieux lié à l’immunosuppression.

📌 Un traitement corticoïde de très courte durée peut être arrêté brutalement, mais après plus de trois semaines de traitement l’arrêt doit être progressif afin d’éviter une rechute, un syndrome de sevrage ou une insuffisance surrénalienne aiguë.

Compléments

• Les corticoïdes cités sont :

  • la prednisone
  • l’hydrocortisone
  • la prednisolone
  • la méthylprednisolone
  • la bétaméthasone
  • la dexaméthasone

• Les corticoïdes peuvent être administrés par voie orale, intraveineuse, intramusculaire, locale par infiltration ou dermatologique, inhalée, ophtalmique, nasale ou auriculaire.

📌 Les effets indésirables des corticoïdes sont nombreux et dépendent de la posologie ; ils sont liés à une utilisation prolongée de plus de trois semaines, tandis qu’un traitement de moins de quinze jours entraîne peu d’effets indésirables.

• La surveillance infirmière d’une corticothérapie comprend l’administration essentiellement le matin ou le matin et à midi au cours des repas, la vigilance sur les effets indésirables, le suivi régulier de l’ionogramme et de la NFS, ainsi que la surveillance du poids, de la tension artérielle, des œdèmes, de la température, de la glycémie, des selles et de l’ECG.

📌 L’infirmier informe le patient de respecter les horaires de prise, d’éviter l’automédication et de ne pas interrompre brutalement le traitement ; l’alimentation conseillée est pauvre en sucres, en sel et en graisses, et riche en calcium, potassium, protéines et vitamine D.