Fiche de révision : Scintigraphie myocardique

📋 Plan du Cours

1. Buts et principe de l’examen
2. Anatomie coronaire et orientations
3. Physiologie et cascade ischémique
4. Traceurs scintigraphiques myocardiques
5. Synchronisation et préparation du patient
6. Épreuves de stress
7. Gamma-caméras NaI et CZT
8. Protocoles d’acquisition SPECT
9. Positionnement et contrôle qualité
10. Interprétation et cas cliniques

📖 1. Buts et principe de l’examen

🔑 Notions clés & Définitions

• Scintigraphie myocardique : Étude de la perfusion et de la viabilité myocardiques, quantification de l’ischémie ou des séquelles de nécrose et évaluation de la fonction systolique du ventricule gauche après un effort ou un stress pharmacologique.

📝 Points essentiels

📌 En cas d’examen post-effort anormal ou douteux, une imagerie au repos est comparée à l’imagerie d’effort.

📖 2. Anatomie coronaire et orientations

★ À maîtriser

• L’artère coronaire droite irrigue le ventricule droit et la paroi inférieure du ventricule gauche.

• Le tronc commun de l’artère coronaire gauche donne l’artère interventriculaire antérieure, qui vascularise le septum et la paroi antérieure par ses branches diagonales, et l’artère circonflexe, qui vascularise la paroi latérale du ventricule gauche par ses branches marginales.

Compléments

• Les coupes utilisées pour l’étude myocardique comprennent le petit axe, le grand axe vertical et le grand axe horizontal.

📖 3. Physiologie et cascade ischémique

📝 Points essentiels

• Le rapport normal entre le débit coronaire maximal à l’effort et le débit coronaire au repos est de 4 à 5.

📌 Le débit coronaire d’effort est altéré à partir d’une sténose de 50 %, tandis que le débit coronaire de repos est altéré à partir d’une sténose de 90 %.

• La cascade ischémique comprend successivement: une anomalie de perfusion, des anomalies métaboliques, des anomalies mécaniques diastoliques puis systoliques, des anomalies électriques, des anomalies nerveuses, une nécrose myocardique

📌 La sidération myocardique correspond à un myocarde reperfusé qui n’a pas encore récupéré une activité mécanique normale, tandis que l’hibernation myocardique correspond à une hypoperfusion chronique sans nécrose, dont la fonction peut récupérer après reperfusion.

💡 Astuce mémo

Athérome → réduction de la réserve coronaire → ischémie à l’effort

📖 4. Traceurs scintigraphiques myocardiques

★ À maîtriser

• Le 99mTc-sestamibi est le traceur le plus utilisé et ne présente pas de redistribution.

📌 Le thallium 201 possède une bonne extraction et une redistribution utile à l’étude de la viabilité, tandis que le 99mTc-sestamibi a une meilleure utilisation pratique mais une fixation digestive gênante.

Compléments

• Le 99mTc-tetrofosmine a une fraction d’extraction légèrement inférieure à celle du sestamibi, mais une clairance biliaire plus rapide et donc moins d’activité digestive gênante.

💡 Astuce mémo

Thallium redistribué, MIBI non redistribué

📖 5. Synchronisation et préparation du patient

📝 Points essentiels

• La synchronisation ECG divise l’intervalle R-R en 8 ou 16 phases, additionne les images correspondant à chaque phase sur plusieurs cycles, puis additionne les images moyennes pour obtenir les images de perfusion.

• La fenêtre de tolérance du gating est généralement fixée à 20 %, soit une durée acceptée comprise entre 90 % et 110 % de la durée moyenne du cycle cardiaque.

• Un gating de bonne qualité ne comporte pas plus de 25 % de cycles rejetés, et il ne doit pas être utilisé si plus de 30 % des cycles sont rejetés.

• Le patient doit être à jeun deux heures avant l’examen, peut boire de l’eau et doit éviter café, thé, cacao, banane et coca-cola pendant les 12 heures précédant un stress pharmacologique.

💡 Astuce mémo

Préparer → enregistrer → synchroniser → acquérir

📖 6. Épreuves de stress

★ À maîtriser

📌 L’épreuve d’effort est le test de stress de première intention si le patient peut atteindre au moins 85 % de sa fréquence maximale théorique ou un produit tension artérielle systolique fois fréquence cardiaque supérieur à 25 000 mmHg/min.

• Les vasodilatateurs pharmacologiques provoquent une différence de flux entre les territoires sains et malades, avec parfois un phénomène de vol vasculaire.

Compléments

• Pendant l’épreuve d’effort, l’ECG, la pression artérielle et la fréquence cardiaque sont enregistrés au repos, pendant l’effort et pendant au moins 5 minutes de récupération.

• Le regadenoson est un agoniste sélectif des récepteurs A2A de l’adénosine, mieux toléré et utilisable en cas d’asthme ou de BPCO, mais il est très coûteux et expose à un risque de convulsion.

💡 Astuce mémo

Effort si possible, vasodilatateur si effort limité

📖 7. Gamma-caméras NaI et CZT

📝 Points essentiels

• Les caméras NaI convertissent les photons de 140 keV en lumière visible dans un cristal scintillateur, puis amplifient le signal par des photomultiplicateurs.

• Dans une caméra CZT, chaque détecteur élémentaire est une jonction PN en CdZnTe polarisée en inverse qui transforme directement le rayonnement incident en paires électron-trou.

• Les caméras CZT sont 5 à 10 fois plus sensibles que les caméras classiques, avec une meilleure résolution spatiale, temporelle et énergétique.

💡 Astuce mémo

NaI convertit les photons, CZT les détecte directement

📖 8. Protocoles d’acquisition SPECT

★ À maîtriser

• Pour une scintigraphie au thallium 201, l’acquisition d’effort doit être terminée avant la 30e minute après l’injection, car la redistribution débute dès 10 à 15 minutes.

📌 L’activité totale de 99mTc-MIBI administrée le même jour ne doit pas dépasser 1100 MBq.

📌 L’orbite circulaire maintient une distance presque constante avec une résolution uniforme, tandis que l’orbite non circulaire rapproche le détecteur du cœur et améliore la résolution spatiale au prix d’une résolution non uniforme.

Compléments

📌 Pour une scintigraphie au 99mTc-MIBI, l’acquisition d’effort est réalisée juste après la récupération, environ 15 minutes après l’injection, et l’acquisition de repos environ 30 minutes après l’injection.

📖 9. Positionnement et contrôle qualité

★ À maîtriser

📌 Le décubitus dorsal est confortable mais favorise les artefacts inférieurs par atténuation diaphragmatique et mouvements respiratoires, tandis que le procubitus réduit ces artefacts mais peut en produire dans les territoires antéro-septal et apical.

📌 Un déplacement du patient d’un pixel ou plus sur une matrice 64 × 64 peut induire des artefacts significatifs et justifie généralement de refaire l’acquisition.

Compléments

📌 La position des bras doit être identique lors des acquisitions de stress et de repos afin de limiter les différences d’atténuation.

💡 Astuce mémo

Décubitus confortable mais artefacts inférieurs, procubitus moins d’artefacts mais autres limites

📖 10. Interprétation et cas cliniques

★ À maîtriser

• L’évaluation de la perfusion utilise un modèle du cœur en 17 segments.

• L’analyse de la cinétique segmentaire du ventricule gauche évalue le déplacement du contour endocardique entre la diastole et la systole et l’augmentation de la densité de coups correspondant à l’épaississement myocardique.

📌 Une dilatation transitoire du ventricule gauche à l’effort, un volume télésystolique supérieur à 70 ml ou une FEVG inférieure à 45 % sont des facteurs pronostiques péjoratifs.

📌 Une anomalie de perfusion réversible entre l’effort et le repos indique une ischémie, tandis qu’une anomalie persistante évoque une séquelle de nécrose.

Compléments

• Dans un cas présenté, une akinésie apicale après stress qui disparaît au repos correspond à une ischémie apicale avec troubles de cinétique réversibles.

💡 Astuce mémo

Défaut au stress réversible → ischémie ; défaut persistant → nécrose

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des principaux traceurs

Comparaison des caméras