Fiche de révision : Sémiologie et troubles de la voix

📋 Plan du Cours

1. Soufflerie et vibration vocale
2. Résonance et timbre vocal
3. Bilan phoniatrique et dysphonie
4. Histoire et facteurs du trouble vocal
5. Signes associés et gravité
6. Analyse du geste et de la voix
7. Échelle vocale TIGRBASIR
8. Examen vidéolaryngostroboscopique
9. Forçage vocal chronique
10. Dysphonie et compensations
11. Lésions acquises des cordes vocales
12. Lésions congénitales des cordes vocales
13. Phonochirurgie et repos vocal
14. Immobilités et paralysies laryngées

📖 1. Soufflerie et vibration vocale

🔑 Notions clés & Définitions

• Phonation : Ensemble des processus qui produisent une vibration sonore au niveau des cordes vocales et la propagent.

★ À maîtriser

📌 L’inspiration augmente le volume pulmonaire et abaisse la pression, tandis que l’expiration diminue le volume pulmonaire et augmente la pression.

Compléments

• Les principaux muscles inspirateurs sont :

  • le diaphragme
  • les intercostaux externes
  • les muscles du cou
  • les muscles du dos
  • les pectoraux

• Les muscles expirateurs comprennent :

  • le grand droit
  • le petit oblique
  • le grand oblique
  • le transverse
  • les intercostaux internes

💡 Astuce mémo

Inspiration : volume augmente, pression baisse ; expiration : volume baisse, pression augmente.

📖 2. Résonance et timbre vocal

🔑 Notions clés & Définitions

• Timbre : Fréquences renforcées par les harmoniques apportées lors du passage de l’air dans les cavités de résonance.
• Impédance laryngée : Résistance opposée au flux d’air par les cavités sus-laryngées, qui renvoient ou freinent l’air et les vibrations et facilitent la refermeture du bord libre.

★ À maîtriser

• Les résonateurs sont :
  • R1 pharyngé
  • R2 buccal
  • R3 labio-dental

Compléments

• Le quatrième formant renforce la zone fréquentielle de 3000 Hz, qui contribue à la portée de la voix et correspond à une zone de sensibilité auditive.

💡 Astuce mémo

Les cavités au-dessus du larynx filtrent et renvoient le son comme une caisse de résonance.

📖 3. Bilan phoniatrique et dysphonie

🔑 Notions clés & Définitions

• Dysphonie médicale : Altération isolée ou combinée de la hauteur, de l’intensité ou du timbre de la voix.
• Dysphonie phoniatrique : F Le Huche - Trouble momentané ou durable de la fonction vocale ressenti par le sujet ou son entourage.

📝 Points essentiels

📌 La dysphonie organique est associée à une lésion, la dysphonie fonctionnelle à un mésusage de la voix avec appareil vocal sain, et la dysphonie neurologique à une atteinte du fonctionnement ou du contrôle nerveux.

• Le bilan phoniatrique vise à : poser un diagnostic phoniatrique, évaluer le handicap vocal, établir un projet thérapeutique adapté à la plainte

💡 Astuce mémo

La définition médicale vise l’altération audible ; la définition phoniatrique inclut le trouble ressenti.

📖 4. Histoire et facteurs du trouble vocal

★ À maîtriser

• L’histoire du trouble vocal s’étudie en précisant : son apparition, ses modalités de début, son évolution dans le temps, ses variations au cours de l’année ou de la journée

Compléments

📌 Un début brutal peut suivre un facteur déclenchant identifié ou survenir après l’accumulation de traumatismes liés à un geste vocal habituel, tandis qu’un début progressif s’installe souvent sur plusieurs mois ou années.

• L’interrogatoire recherche notamment :

  • les cris
  • le chant sans technique ni repos
  • les vomissements répétés
  • la toux chronique
  • le hemmage chronique

• Le tabac irrite la muqueuse, peut provoquer un œdème et une masculinisation de la voix, diminue la vascularisation et altère la cicatrisation.

💡 Astuce mémo

Déclenchement, évolution, contexte : reconstruire la chronologie du trouble.

📖 5. Signes associés et gravité

★ À maîtriser

• Les signes de gravité comprennent : une dyspnée au repos, des troubles de déglutition avec fausses routes ou pneumopathies répétées, une altération de l’état général, des troubles psychiques graves

📌 Les fausses routes accidentelles peuvent suivre l’inhalation d’un corps étranger, tandis que des fausses routes systématiques orientent vers une recherche de tumeur laryngée pour les solides ou de trouble neurologique pour les liquides.

Compléments

📌 Le hemmage est un geste hypertonique qui irrite ou lèse le larynx ; il est préférable de tousser plutôt que de se racler la gorge.

• Un sifflement inspiratoire évoque un obstacle trachéal, un sifflement aux deux temps respiratoires un obstacle laryngé, et un sifflement expiratoire un obstacle bronchique tel que l’asthme.

• Une sécheresse muqueuse isolée peut être liée à une ventilation buccale diurne ou nocturne, à une obstruction nasale, au SAHOS ou à un défaut de sécrétion salivaire.

📖 6. Analyse du geste et de la voix

🔑 Notions clés & Définitions

• F0 : Fréquence naturelle des cordes vocales lorsque leur vibration est souple et que la pression sous-glottique est adaptée.
• Temps maximal phonatoire : Durée maximale de production d’un son vocalique après une inspiration maximale, qui évalue les forces respiratoires ainsi que les paramètres aérodynamiques.

★ À maîtriser

• Le geste phonatoire associe :
  • la soufflerie respiratoire
  • le vibrateur laryngé
  • les résonateurs supra-laryngés

Compléments

• Le quotient phonatoire se calcule par $\text{TMP}/\text{capacité vitale}$.

📌 Le rapport de production entre /s/ et /z/ doit être inférieur ou égal à 1 ; une valeur anormale évoque une fuite d’air ou un dysfonctionnement laryngé.

📖 7. Échelle vocale TIGRBASIR

★ À maîtriser

• L’échelle TIGRBASIR évalue (PERI) :
  • la tonalité
  • l’intensité
  • le grade
  • l’éraillement
  • le souffle
  • l’asthénie
  • la sthénie
  • l’instabilité
  • la raucité

📌 L’éraillement résulte d’une désynchronisation des deux cordes vocales, tandis que la raucité est liée à une rigidité cordale ou à une source sonore rugueuse produisant deux sons simultanés.

Compléments

📌 L’asthénie donne une impression de faiblesse ou de fatigue vocale, tandis que la sthénie donne une impression de geste hypertonique et de forçage.

📖 8. Examen vidéolaryngostroboscopique

★ À maîtriser

• La vidéolaryngostroboscopie est la méthode qui permet d’observer le déroulement du cycle vibratoire, les ondulations muqueuses et les lésions intracordales.

📌 La nasofibroscopie montre la mobilité laryngée dans son ensemble, tandis que la vidéolaryngostroboscopie analyse le comportement vibratoire des cordes vocales.

• Un bord libre normal est rectiligne ; une déformation convexe gêne l’accolement, tandis qu’une déformation concave correspond à une encoche et est décrite comme plus grave.

Compléments

• L’accolement normal concerne toute la longueur du bord libre, et un défaut touchant les deux tiers antérieurs a des conséquences vocales.

📖 9. Forçage vocal chronique

★ À maîtriser

📌 Le surmenage vocal correspond à un fonctionnement normal sans repos compensateur suffisant, l’hyperphonation à une forte intensité prolongée, et le malmenage à un fonctionnement vocal inadapté.

• 🔄 Le forçage vocal chronique s’auto-entretient ainsi : la baisse du rendement vocal déclenche une contraction accrue, la contraction rigidifie les cordes vocales et altère l’ondulation, le rendement diminue davantage, le geste de forçage est répété et amplifié, provoquant de nouveaux microtraumatismes

Compléments

• Les contraintes du forçage comprennent :

  • l’étirement longitudinal
  • le stress aérodynamique
  • le stress collisionnel
  • le stress inertiel
  • le stress de contact aryténoïdien
  • le stress contractile intramusculaire

• Un repos insuffisant ou un traumatisme important peut entraîner un épaississement muqueux, une déformation du bord libre et une augmentation de l’effort vocal nécessaire.

💡 Astuce mémo

Baisse du rendement → contraction accrue → microtraumatismes → baisse supplémentaire du rendement.

📖 10. Dysphonie et compensations

★ À maîtriser

📌 Une dysphonie dysfonctionnelle résulte d’une perturbation du geste vocal, tandis qu’une dysphonie organique est associée à une lésion d’une ou des cordes vocales ou d’autres structures vocales.

• La rééducation orthophonique travaille : la posture, la respiration, le geste vocal et l’accord pneumo-phonatoire et phono-résonantiel

Compléments

• Une dysphonie dysfonctionnelle peut se compliquer de microtraumatismes puis de lésions organiques acquises, ce qui rend parfois difficile la distinction entre les deux diagnostics.

• Une baisse de la hauteur peut conduire à rechercher un meilleur accolement en passant en mécanisme M1, tandis qu’une élévation de la hauteur peut s’accompagner d’une hausse de la pression sous-glottique et des collisions cordales.

📖 11. Lésions acquises des cordes vocales

★ À maîtriser

• Le nodule est une lésion acquise bénigne associée au forçage vocal, située au point nodulaire et souvent bilatérale ; il déforme le bord libre et peut former une glotte en sablier.

📌 Le pseudo-kyste est une tuméfaction translucide, superficielle et généralement unilatérale, tandis que le nodule correspond à un épaississement de l’épithélium souvent bilatéral.

• L’œdème de Reinke est une lésion bénigne avec accumulation de sérosité et de fibrose dans l’espace de Reinke, souvent bilatérale et associée au forçage vocal et à l’irritation chronique liée au tabac.

Compléments

• Le polype peut être :

  • sessile
  • pédiculé
  • angiomateux
  • séreux-œdémateux
  • situé sur le bord libre
  • situé sur la face supérieure

• Le granulome siège dans le tiers postérieur cartilagineux et peut être provoqué par un traumatisme mécanique, une intubation ou une irritation chimique telle que le reflux gastro-œsophagien.

• Le kyste glandulaire ou muqueux résulte de l’obstruction d’un canal excréteur glandulaire et peut rigidifier la corde vocale, faire disparaître les ondulations et altérer la vibration.

📖 12. Lésions congénitales des cordes vocales

★ À maîtriser

📌 Le kyste épidermique contient un matériel blanc compact et peut s’ouvrir en laissant un sillon, tandis que le sulcus est un sillon large, profond et très concave le long du bord libre.

Compléments

• Les lésions congénitales des cordes vocales apparaissent lors de leur formation à la quatrième semaine du développement embryonnaire et ne dégénèrent pas en cancer.

• Le kyste épidermique ou le sillon siège dans la partie musculo-membraneuse, adhère au ligament vocal et peut s’accompagner d’une réduction de tessiture et d’une désonorisation des aigus en chant.

• Le sulcus est souvent bilatéral et peut entraîner une fermeture glottique incomplète, une faible amplitude vibratoire, une absence d’ondulation et une voix rauque et soufflée.

💡 Astuce mémo

Le kyste épidermique peut s’ouvrir et devenir un sillon ; le sulcus est un sillon large et profond.

📖 13. Phonochirurgie et repos vocal

★ À maîtriser

📌 Les lésions superficielles peuvent être opérées sur les deux cordes vocales dans le même temps, tandis que les lésions profondes ne sont pas opérées simultanément en raison du risque de synéchie.

Compléments

• La phonochirurgie est réalisée sous anesthésie générale, en position allongée avec la tête en hyperextension, par laryngoscopie en suspension et sous microscope opératoire.

• Le repos vocal absolu dure environ 7 jours sans parole, toux ni hemmage, puis la prise en charge orthophonique se poursuit par un repos vocal relatif d’environ 3 semaines.

📖 14. Immobilités et paralysies laryngées

★ À maîtriser

• Le nerf laryngé inférieur, ou récurrent, innerve tous les muscles intrinsèques du larynx sauf le crico-thyroïdien et assure la sensibilité sous-glottique.

• Le nerf laryngé supérieur possède une branche interne sensitive pour la muqueuse sus-glottique et une branche externe motrice pour le muscle crico-thyroïdien.

📌 L’ankylose crico-aryténoïdienne est une immobilité mécanique due au blocage articulaire, tandis que la paralysie résulte d’une atteinte neurologique.

• Une paralysie bilatérale avec les deux cordes vocales en position latérale peut entraîner des fausses routes systématiques, une asphyxie et une impossibilité de sonorisation, pouvant nécessiter une trachéotomie.

• Une paralysie bilatérale avec les deux cordes vocales en position médiane peut rendre la respiration impossible et provoquer une asphyxie, pouvant nécessiter une trachéotomie ou une cordotomie postérieure.

Compléments

• La rééducation d’une paralysie laryngée vise d’abord à retrouver l’accolement des cordes vocales, puis à réduire les forces d’adduction pour permettre la modulation de la hauteur.

💡 Astuce mémo

L’ankylose bloque mécaniquement l’articulation ; la paralysie atteint la commande nerveuse.

📊 Tableaux de synthèse

Positions des cordes vocales paralysées