Fiche de révision : Sémiologie générale et démarche diagnostique

📋 Plan du Cours

1. Définition et place de la sémiologie
2. Signes cliniques et raisonnement syndromique
3. Syndromes fréquents et contextes
4. Acteurs et hiérarchisation diagnostique
5. Profils de patients et conduite d’entretien
6. Pièges de hiérarchisation des symptômes
7. Attitudes et responsabilités du médecin
8. Examen clinique et signes discriminants
9. Apport diagnostique et communication

📖 1. Définition et place de la sémiologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Sémiologie : Partie de la médecine qui étudie les signes des différentes maladies, notamment ceux observés lors de l’examen clinique.

★ À maîtriser

• La sémiologie occupe une place irremplaçable dans la démarche médicale et contribue à aboutir au diagnostic.

Compléments

📌 Établir un diagnostic et traiter une maladie sont deux étapes distinctes et complémentaires : un traitement peut être administré sans diagnostic, et un diagnostic peut exister sans traitement disponible.

💡 Astuce mémo

Le diagnostic reconnaît la maladie ; le traitement la prend en charge.

📖 2. Signes cliniques et raisonnement syndromique

★ À maîtriser

📌 Les signes fonctionnels correspondent à une perte ou une altération de fonction décrite par le patient, les signes généraux comprennent notamment la fièvre, l’amaigrissement et la fatigue, et un signe pathognomonique est spécifique d’une seule maladie.

• Le raisonnement diagnostique part de la recherche des signes cliniques, les regroupe en syndromes, puis utilise le cumul des syndromes pour formuler une hypothèse diagnostique.

Compléments

• 🔄 La démarche clinique habituelle consiste à :
  1. Interroger le patient
  2. Examiner le patient
  3. Prescrire

💡 Astuce mémo

Interroger → examiner → prescrire.

📖 3. Syndromes fréquents et contextes

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome appendiculaire : Association d’une douleur abdominale aiguë de la fosse iliaque droite, d’une défense abdominale et d’un syndrome inflammatoire localisé ; il peut s’accompagner de fièvre, de vomissements et d’asthénie, qui ne lui sont pas spécifiques.
• Syndrome méningé : Association d’un trépied de céphalées invalidantes, de vomissements incoercibles en jets et de fièvre, auquel peut s’ajouter une raideur de nuque empêchant de plier la tête sur le sternum.
• Syndrome pleurétique : Atteinte de la plèvre pouvant associer une douleur basithoracique postérieure majorée par la respiration, une dyspnée, une matité à la percussion et une diminution du murmure vésiculaire au niveau de l’épanchement.
• Syndrome péritonéal : Peut résulter d’une infection du péritoine après perforation d’un organe et se manifeste par des douleurs abdominales diffuses, parfois de la fièvre et des vomissements, un ventre de bois, un blocage du transit et la présence de liquide péritonéal.

📝 Points essentiels

• L’appendicite est une inflammation de l’appendice et son diagnostic peut être recherché par échographie ou scanner.

• La ponction lombaire peut contribuer à établir le diagnostic de méningite, qui constitue une urgence médicale.

• Les syndromes cliniques peuvent se chevaucher et leur interprétation dépend du contexte du patient.

• Les contextes à considérer comprennent :

  • Les facteurs génétiques
  • Les facteurs environnementaux
  • Les facteurs médicamenteux
  • Les facteurs toxiques
  • Les habitudes sexuelles
  • Les habitudes de vie

• Une mutation familiale connue du gène de la prothrombine peut orienter plus rapidement le diagnostic vers une phlébite chez un patient présentant une jambe très gonflée.

• L’exposition au benzène peut empêcher le développement de la moelle osseuse, tandis que l’exposition à la silice peut provoquer une silicose pulmonaire chronique non infectieuse avec dyspnée.

• La consommation de tabac est directement liée aux cancers :

  • Du poumon
  • De la vessie
  • De l’œsophage

📖 4. Acteurs et hiérarchisation diagnostique

★ À maîtriser

• La démarche diagnostique met en jeu la maladie, le malade et la hiérarchisation des symptômes.

• 🔄 La hiérarchisation des symptômes implique de :

  1. Enregistrer les informations
  2. Faire préciser les éléments ambigus
  3. Réorganiser la présentation clinique spontanée

Compléments

• Le stress, l’angoisse et les facteurs culturels, religieux ou familiaux peuvent modifier l’expression de la maladie et le rapport du patient au traitement.

📌 Le secret médical protège le patient afin qu’il puisse parler de sa situation au médecin.

• La valeur symbolique des mots employés par le patient et la non-signalisation volontaire ou involontaire de symptômes peuvent modifier l’interprétation clinique.

• Un patient retient environ 20 % des paroles du médecin, ce qui justifie d’écrire les informations importantes sur l’ordonnance.

📖 5. Profils de patients et conduite d’entretien

★ À maîtriser

📌 Le bavard suffisant monopolise facilement l’entretien et donne des informations divergentes ; le médecin doit le recadrer avec bienveillance et fermeté pour obtenir les éléments utiles.

• 🔄 Avec un patient intimidé, le médecin peut :
  1. Commencer par examiner le patient
  2. Ouvrir le dialogue, par exemple sur sa situation familiale
  3. Mener l’interrogatoire

📌 Face au revendicateur, le médecin doit rester neutre et professionnel, consigner les propos et les examens, et éviter de se rallier aux critiques des médecins précédents.

Compléments

• Le méticuleux méthodique apporte souvent une histoire médicale détaillée et des documents, que le médecin doit accueillir sans frustration et sans remplacer son propre interrogatoire par leur lecture.

📖 6. Pièges de hiérarchisation des symptômes

★ À maîtriser

📌 Le médecin doit partir des causes les plus fréquentes avant d’envisager les causes moins fréquentes.

Compléments

• Chez une personne présentant fatigue, vertiges et essoufflement, une anémie due à une spoliation sanguine par métrorragies peut être en cause malgré une suspicion spontanée d’atteinte cardiaque.

• Une douleur du bras gauche et du poignet après un effort peut être un infarctus du myocarde plutôt qu’une simple crampe post-effort.

• Une douleur dentaire fulgurante sans anomalie visible peut correspondre à une névralgie du nerf trijumeau V3 plutôt qu’à une rage de dent.

📌 Une crampe de jambe qui dure plus de 10 minutes peut être une phlébite d’effort, et une crampe ne fait pas gonfler la jambe.

📖 7. Attitudes et responsabilités du médecin

★ À maîtriser

• Le médecin doit traiter le patient plutôt qu’une histoire ou un examen complémentaire isolé, en confrontant ce que le patient dit à la façon dont il se présente.

• Lors d’une prescription, le médecin doit rester concentré et éviter les erreurs de médicament ou de dosage ainsi que les interruptions de tâche.

• Avant de prescrire un examen complémentaire, le médecin doit évaluer s’il est réellement utile et ne pas le demander uniquement pour se rassurer.

• Le médecin doit expliquer les examens et les traitements au patient, qui est un partenaire, afin qu’il comprenne leur importance et évite des initiatives risquées.

Compléments

📌 Le médecin doit informer le patient sans transmettre ses propres peurs ni s’apitoyer au point de souffrir avec lui.

📌 Le médecin doit exercer la médecine et ne peut pas présenter des remèdes alternatifs comme traitement d’un cancer ou d’une sclérose en plaques.

📖 8. Examen clinique et signes discriminants

📝 Points essentiels

• Une carence en vitamine B12 peut entraîner une langue vernissée, dépapillée et couleur framboise, une perte de proprioception, des douleurs des jambes et un amaigrissement, notamment dans la maladie de Biermer.

• Dans l’amylose, des protéines anormales se déposent dans les vaisseaux et les fragilisent ; le purpura en lunettes correspond à du sang extravasé autour des yeux, et des dépôts peuvent aussi toucher les jambes et le tube digestif.

• Une barrière de langue peut limiter les informations recueillies et conduire à manquer un diagnostic.

📖 9. Apport diagnostique et communication

📝 Points essentiels

• L’interrogatoire et l’examen clinique permettent de poser le diagnostic dans 60 % des cas, tandis que les examens complémentaires contribuent aux 40 % restants.

• La sémiologie médicale repose aussi sur la communication entre le médecin et le malade, et la participation du malade suppose l’implication du médecin.