Fiche de révision : Surveillance et paramètres cliniques

📋 Plan du Cours

1. Surveillance, suivi et évaluation des soins
2. Observation du patient et environnement
3. Paramètres cliniques et règles de mesure
4. Température et thermorégulation
5. Pouls et pulsations cardiaques
6. Pression artérielle
7. Normes et mesure de la pression artérielle
8. Fréquence respiratoire et oxymétrie
9. Diurèse et bandelette urinaire
10. Indice de masse corporelle
11. Observation clinique et évaluation de la douleur

📅 Repères chronologiques

1. 27 juin 2025La loi n° 2025-581 porte sur la profession d’infirmier.
2. 24 décembre 2025Le décret n° 2025-1306 est relatif aux activités et compétences de la profession d’infirmier.
3. 26 juin 2026L’arrêté fixe la liste des actes et soins pouvant être réalisés par les infirmiers diplômés d’État.
4. 26 juin 2026L’arrêté fixe la liste des produits de santé et examens complémentaires que les infirmiers diplômés d’État sont autorisés à prescrire ou à renouveler.

📖 1. Surveillance, suivi et évaluation des soins

🔑 Notions clés & Définitions

• Surveillance infirmière : Acte professionnel fondamental et permanent qui observe immédiatement et continuellement l’état clinique pour détecter les changements, prévenir les complications et évaluer l’efficacité des interventions ou traitements.
• Suivi : Accompagnement du patient tout au long de sa prise en charge ou de sa maladie afin d’assurer la continuité des soins, d’observer l’évolution globale, de vérifier l’adhésion au traitement et de l’ajuster si nécessaire.
• Évaluation : Processus réflexif et comparatif réalisé à un moment précis, qui mesure l’écart entre les objectifs de soins fixés et les résultats obtenus afin de valider, réajuster ou arrêter une intervention.

★ À maîtriser

• La surveillance infirmière associe l’observation clinique directe et la mesure des paramètres, l’analyse et l’interprétation des données, puis l’action et l’alerte par transmissions orales immédiates et mise en œuvre de mesures correctives.

Compléments

• Le suivi s’organise par la planification des soins et des consultations, la tenue des diagrammes de soins et les transmissions écrites.

• L’évaluation compare les données avant et après un acte, et peut aussi les comparer à des données antérieures à la maladie, comme le poids ou la tension de base.

• Les indicateurs de qualité des soins comprennent :

  • La complétude des paramètres mesurés et tracés dans le dossier de soins.
  • La pertinence de la fréquence de surveillance selon l’état du patient.
  • La réactivité du jugement clinique, de l’alerte et du rapprochement de la surveillance.

💡 Astuce mémo

Surveillance au quotidien, suivi dans la durée, évaluation à un instant T

📖 2. Observation du patient et environnement

★ À maîtriser

• L’observation clinique porte sur le patient, son entourage et l’environnement, notamment sur ce qu’ils font ou ne font pas, disent ou ne disent pas, ainsi que sur les visages, les mots, les corps, les silences et la disposition de l’environnement.

• Pour approfondir l’observation, l’infirmier interagit avec le patient et son environnement, questionne le patient et son entourage présent, touche le patient avec son consentement et explore l’environnement, par exemple en soulevant les draps ou en déplaçant un obstacle.

Compléments

• L’infirmier utilise des outils et des pratiques relevant de son rôle propre pour approfondir l’observation clinique et affiner son raisonnement clinique.

📖 3. Paramètres cliniques et règles de mesure

🔑 Notions clés & Définitions

• Clinique : GARNIER., DELAMARE, Dictionnaire illustré des termes de médecine - Examen direct du patient au lit du malade, réalisé sans appareils ni méthodes de laboratoire et à l’aide de la vue, de l’ouïe, de l’odorat et du toucher.

★ À maîtriser

• Les paramètres vitaux sont :

  • La tension artérielle.
  • Les pulsations.
  • La respiration.
  • La température.

• Les paramètres cliniques suivis comprennent :

  • La température corporelle.
  • Les pulsations cardiaques.
  • La pression artérielle.
  • La fréquence et l’amplitude respiratoires.
  • La diurèse et la bandelette urinaire.
  • Le poids et la taille, utilisés pour calculer l’IMC.
  • La douleur.

📌 Les normes des paramètres sont indicatives et doivent être interprétées selon le contexte individuel du patient, notamment son âge, ses antécédents, son état de santé actuel et l’observation clinique.

• Pour mesurer les paramètres, l’infirmier informe le patient, qui doit être au repos depuis 15 minutes, vérifie son identité et le bon état des appareils, respecte l’hygiène des mains et du matériel ainsi que les conditions de mesure, analyse et compare les résultats aux valeurs de base et aux dernières mesures, répète toute mesure inexpliquée, trace les résultats et les transmet au binôme aide-soignant, en alertant le médecin en cas de problème.

Compléments

• Les examens paracliniques comprennent l’imagerie, les analyses biologiques et biochimiques, les endoscopies et les épreuves fonctionnelles; la tension artérielle, la température et la SpO2 sont également citées parmi les examens complémentaires. - J. Quevauvilliers, Dictionnaire médical, 2004

• L’infirmière peut mesurer l’ensemble des paramètres à son initiative selon l’état du patient, ou les mesurer sur prescription avec une fréquence de contrôle définie; les résultats sont retranscrits sur papier ou en informatique.

📖 4. Température et thermorégulation

🔑 Notions clés & Définitions

• Thermorégulation : Équilibre entre la chaleur produite par l’organisme humain, appelée thermogenèse, et la chaleur perdue, appelée thermolyse.

★ À maîtriser

• La température normale au repos est de 36,7 à 37,5 °C et correspond à l’état apyrétique.

• Le vocabulaire professionnel distingue l’hyperthermie, de 38 à 42 °C, l’hypothermie, de 32 à 35 °C, et la fébricule, de 37,6 à 37,9 °C.

Compléments

• Les thermorécepteurs périphériques, notamment cutanés, transmettent les informations au centre de régulation hypothalamique.

• Le soir, une température de 37 à 37,5 °C peut relever d’une variation normale, et la température peut augmenter après l’effort ou pendant la deuxième partie du cycle menstruel.

• Les complications et manifestations possibles de l’hyperthermie sont :

  • La déshydratation.
  • Le collapsus.
  • La polypnée.
  • La tachycardie.
  • La cyanose et les marbrures.
  • Les sueurs chaudes et les frissons.
  • L’altération de la conscience et le malaise général.
  • La diminution de la diurèse horaire.

• Pour une température de 39 °C, le cours indique une polypnée lorsque la fréquence respiratoire dépasse 24 mouvements par minute.

📌 La température peut être mesurée par voie axillaire, tympanique ou frontale; une mesure axillaire peut nécessiter l’ajout de 0,5 °C selon la notice de l’appareil.

• Les facteurs pouvant modifier la mesure de la température comprennent :
  • L’exposition au soleil.
  • Le côté sur lequel le patient s’est endormi pour une mesure tympanique.
  • Le port d’appareils auditifs.
  • La température de la douche.

💡 Astuce mémo

Thermogenèse et thermolyse s’équilibrent → température corporelle stable

📖 5. Pouls et pulsations cardiaques

🔑 Notions clés & Définitions

• Pouls : Battement perçu au niveau des vaisseaux, lié à la contraction cardiaque.

★ À maîtriser

• La prise du pouls permet d’évaluer la fréquence cardiaque, l’amplitude de l’onde et le rythme cardiaque.

• La fréquence cardiaque normale de l’adulte est de 60 à 90 battements par minute.

Compléments

• Les fréquences cardiaques indiquées sont de 120 à 160 par minute chez le nouveau-né, de 60 à 90 par minute chez l’adulte et de 60 à 70 par minute chez la personne âgée.

• La fréquence cardiaque diminue avec l’âge selon les variations physiologiques indiquées.

• Le dynamap ne permet pas d’apprécier le rythme ni l’amplitude du pouls.

📖 6. Pression artérielle

🔑 Notions clés & Définitions

• Pression artérielle : Pression exercée par le flux sanguin sur les parois des artères périphériques; elle dépend de la force de contraction du cœur, de l’élasticité et de la résistance des parois vasculaires ainsi que de la volémie.
• Pression différentielle : Écart entre la pression artérielle maximale et la pression artérielle minimale.
• Pression artérielle moyenne : Valeur théorique qui régnerait dans un système dépourvu de pulsations.

★ À maîtriser

📌 La pression systolique, ou maximale, est liée à la contraction ventriculaire et à l’arrivée de l’onde systolique dans les artères, tandis que la pression diastolique, ou minimale, correspond au relâchement ventriculaire.

• La valeur normale de la pression artérielle indiquée est de 120/80 mm Hg.

Compléments

• La pression artérielle s’exprime en millimètres de mercure (mm Hg); par exemple, 120/80 mm Hg équivaut à 12/8 cm Hg.

📖 7. Normes et mesure de la pression artérielle

★ À maîtriser

📌 Le chiffre le plus élevé de la pression artérielle est la pression systolique, mesurée lors de la contraction du cœur, tandis que le chiffre le plus bas est la pression diastolique, mesurée lors de son relâchement.

📌 L’hypertension artérielle est définie à partir de 140/90 mm Hg au cabinet médical et de 135/85 mm Hg en automesure ; plus la tension est élevée, plus le risque de maladie cardiovasculaire augmente.

• La mesure de la pression artérielle se fait à heures régulières, de préférence chez un patient assis ou couché depuis 15 minutes, toujours au même bras et avec un brassard adapté ; face à un résultat inhabituel, une nouvelle mesure est effectuée aux deux bras.

Compléments

• L’hypotension est associée à une pression artérielle de 90/60 mm Hg.

📌 On parle de pincement de la pression artérielle lorsque la pression différentielle est inférieure à 30 mm Hg, par exemple avec une pression de 130/110 mm Hg et une différentielle de 20 mm Hg.

• La pression artérielle diminue chez l’enfant, augmente chez la personne âgée, augmente avec l’activité, l’hyperthermie et l’émotion, et diminue en position couchée.

📌 La pression artérielle ne doit pas être mesurée sur un bras porteur d’une fistule artérioveineuse, atteint d’un lymphœdème ou présentant une hémiplégie après un AVC.

• Les signes de gravité cardiovasculaire comprennent :
  • la pâleur
  • les marbrures
  • les sueurs froides
  • les extrémités froides
  • la soif extrême

💡 Astuce mémo

Au cabinet 140/90 ; en automesure 135/85

📖 8. Fréquence respiratoire et oxymétrie

🔑 Notions clés & Définitions

• Fréquence respiratoire : Le nombre d’inspirations ou d’expirations par minute, mesuré en comptant les soulèvements de la cage thoracique.
• Oxymétrie de pouls : Une méthode non invasive qui mesure la saturation pulsée en oxygène du sang capillaire, appelée SpO2, à partir de l’absorption lumineuse sur 5 à 7 pulsations.

★ À maîtriser

• Une fréquence respiratoire supérieure à 25 mouvements par minute correspond à une polypnée, tandis qu’une fréquence inférieure à 12 correspond à une bradypnée.

📌 Une SpO2 de 98 % signifie que l’oxyhémoglobine représente environ 98 % de l’ensemble oxyhémoglobine + désoxyhémoglobine du sang artériel, et la désoxyhémoglobine environ 2 %, et non que 98 % des globules rouges sont oxygénés.

• La SpO2 est généralement considérée dans la norme entre 95 et 100 %, selon les antécédents du patient.

Compléments

📌 La tachypnée désigne une respiration rapide et superficielle, tandis que la dyspnée désigne une gêne respiratoire.

• L’amplitude respiratoire peut être profonde ou superficielle, et le rythme peut être régulier, irrégulier ou interrompu par une apnée.

• Pour mesurer la fréquence respiratoire, le patient doit être au repos physique et psychologique depuis au moins 15 minutes, puis les mouvements respiratoires sont comptés pendant une minute en observant ou en posant la main sur le thorax.

• L’oxymètre émet une lumière rouge et une lumière infrarouge, puis mesure leur absorption par le flux pulsatile du sang.

📌 Le résultat de SpO2 doit être interprété selon que le patient respire à l’air ambiant ou reçoit de l’oxygène, et mis en relation avec son état clinique et sa pathologie, notamment une BPCO.

• Les signes de gravité respiratoire comprennent :
  • les bruits respiratoires
  • la difficulté à parler
  • la cyanose
  • les signes de lutte : tirage, balancement thoraco-abdominal et battement des ailes du nez
  • les sueurs chaudes

📖 9. Diurèse et bandelette urinaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Diurèse : Le volume d’urines émis par un individu pendant un temps donné.

★ À maîtriser

• Le volume urinaire moyen est de 1,5 L par 24 heures, avec une variation habituelle de 1 à 2 L selon la corpulence et le contexte.

• Les termes professionnels de la diurèse désignent :

  • l’oligurie : diminution du volume urinaire
  • la polyurie : augmentation du volume urinaire
  • l’anurie : absence de production d’urine par le rein
  • la rétention urinaire : urine produite mais non évacuée de la vessie
  • la dysurie : difficulté à uriner

Compléments

• Les urines normales sont jaune paille, translucides et d’odeur légèrement ammoniacale.

• Chez l’adulte, la diurèse varie peu physiologiquement et dépend notamment de la quantité de boisson ingérée et de la transpiration.

📌 Lors d’une mesure de diurèse sur 24 heures, les urines sont relevées à la même heure, vessie vide, et les récipients sont manipulés avec des gants en vinyle.

• Pour effectuer une bandelette urinaire, on recueille le deuxième jet dans un pot propre, sec et non stérile, on trempe la bandelette 1 à 2 secondes, on élimine l’excédent, on attend 1 à 2 minutes, puis on lit l’échelle colorimétrique ou on fait interpréter le résultat par un automate.

• La bandelette urinaire permet une lecture instantanée de paramètres reflétant une infection urinaire : les nitrites, les leucocytes et le sang.

📖 10. Indice de masse corporelle

★ À maîtriser

📐 Formule - $\mathrm{IMC} = \frac{\text{poids (kg)}}{\text{taille (m)}^2}$

• Chez l’adulte, la maigreur correspond à un IMC inférieur à 18,5 kg/m², la corpulence normale à un IMC de 18,5 à 24,9 kg/m², et le surpoids à un IMC de 25 à 29,9 kg/m².

• Chez l’adulte, l’obésité de classe I correspond à un IMC de 30 à 34,9 kg/m², la classe II à 35 à 39,9 kg/m², et la classe III à au moins 40 kg/m².

Compléments

📌 Chez les enfants de 5 à 19 ans, le surpoids correspond à un IMC pour l’âge supérieur à 1 écart-type au-dessus de la médiane OMS, et l’obésité à plus de 2 écarts-types au-dessus de cette médiane.

📌 Chez les enfants de moins de 5 ans, le surpoids correspond à un indice poids/taille supérieur à 2 écarts-types au-dessus de la médiane OMS, et l’obésité à plus de 3 écarts-types.

📖 11. Observation clinique et évaluation de la douleur

★ À maîtriser

• Les outils d’auto-évaluation cités sont :

  • l’échelle visuelle analogique verticale (EVA)
  • l’échelle numérique
  • l’échelle verbale simple (EVS)
  • l’échelle des visages
  • le DN4 pour les neuropathies

• Les outils d’hétéro-évaluation cités sont :

  • Algoplus
  • Doloplus
  • ECPA pour la personne âgée
  • San Salvadour pour les enfants polyhandicapés

Compléments

• La surveillance complémentaire porte sur :
  • l’état de conscience
  • le comportement
  • la position
  • la coloration
  • les traits du visage
  • l’expression verbale
  • le regard
  • l’expression des sentiments
  • la douleur