Fiche de révision : Symptômes en soins palliatifs

📋 Plan du Cours

1. Principes des soins palliatifs
2. Fatigue et insomnie
3. Dyspnée en soins palliatifs
4. Encombrement et râles agoniques
5. Anorexie et soins de bouche
6. Nausées et vomissements
7. Constipation en soins palliatifs
8. Confusion et agitation
9. Phase terminale et rôle infirmier

📖 1. Principes des soins palliatifs

★ À maîtriser

• Les sept principes de prise en charge des symptômes selon B. MOUNT sont de traiter la cause si possible, prévenir continuellement le symptôme, le soulager complètement, maintenir la validité, préserver les facultés intellectuelles, privilégier la voie orale et considérer le soulagement comme une urgence.

Compléments

• Les 14 besoins fondamentaux selon Virginia HENDERSON sont respirer, boire et manger, éliminer, se mobiliser et maintenir une posture, dormir et se reposer, se vêtir et se dévêtir, maintenir la température corporelle, protéger les téguments, éviter les dangers, communiquer, agir selon ses croyances et valeurs, s’occuper en vue de se réaliser, se recréer et apprendre.

📖 2. Fatigue et insomnie

🔑 Notions clés & Définitions

• Fatigue : Ream et Al, 2003 - Symptôme subjectif et désagréable regroupant des sensations corporelles allant de la lassitude à l’exténuation et altérant durablement les capacités normales de fonctionnement de l’individu.

★ À maîtriser

• Les causes de fatigue comprennent :

  • Anémie
  • Troubles métaboliques
  • Infection
  • Déshydratation
  • Cachexie
  • Douleur et autres symptômes
  • Iatrogénie
  • Anxiété ou dépression
  • Immobilité et déconditionnement physique

• La prise en charge de la fatigue associe le traitement étiologique, comme la transfusion, l’hydratation ou l’antibiothérapie, des mesures non médicamenteuses comme la kinésithérapie, l’exercice adapté et les massages-relaxation, et éventuellement une corticothérapie de 0,5 à 1 mg/kg/jour ou rarement de la Ritaline à 10 à 20 mg par jour pendant 7 jours.

• La prise en charge de l’insomnie nécessite d’évaluer l’anxiété et de la traiter, de privilégier des benzodiazépines à demi-vie courte ou des antihistaminiques, et d’envisager des moyens non médicamenteux ainsi que des soins de support.

Compléments

• La fatigue en soins palliatifs est rapportée dans 32 à 90 % des cas dans la revue de la littérature 1966/2007. - Laval G, Béziaud N, Villard ML, Traitements symptomatiques (hors antalgique) chez le patient adulte relevant de soins palliatifs, 2009

• L’insomnie en soins palliatifs est rapportée dans 9 à 69 % des cas dans la revue de la littérature 1966/2007. - Laval G, Béziaud N, Villard ML, Traitements symptomatiques (hors antalgique) chez le patient adulte relevant de soins palliatifs, 2009

💡 Astuce mémo

La fatigue épuise le fonctionnement diurne ; l’insomnie expose aux questionnements nocturnes.

📖 3. Dyspnée en soins palliatifs

🔑 Notions clés & Définitions

• Dyspnée : Sensation subjective de difficulté respiratoire.

★ À maîtriser

📌 La sensation de dyspnée ne présente pas nécessairement de parallélisme avec les résultats de l’examen clinique.

• La prise en charge non médicamenteuse de la dyspnée comprend un environnement calme et aéré, une position demi-assise, une présence rassurante, des soins corporels et une coordination cohérente de l’entourage et de l’équipe soignante.

• Pour la dyspnée, les morphiniques diminuent la perception respiratoire et la fréquence respiratoire ; chez un patient déjà sous morphine, la dose peut être augmentée de 30 % de la dose des 24 heures, tandis qu’un patient naïf peut commencer à 2,5 à 5 mg toutes les 4 heures.

• L’oxygénothérapie est indiquée en cas d’hypoxémie et peut être utile lors d’une dyspnée aiguë, mais elle est considérée comme inutile en cas de dyspnée chronique.

Compléments

• Les causes de dyspnée incluent des causes pulmonaires, cardiaques, neuromusculaires et autres, notamment l’anémie, l’anxiété, l’ascite, l’hépatomégalie et des causes centrales.

📖 4. Encombrement et râles agoniques

★ À maîtriser

• La prévention de l’encombrement consiste à réduire les apports hydriques et à prévenir les fausses routes ; son traitement étiologique repose notamment sur les antibiotiques en cas d’infection pulmonaire et les diurétiques en cas d’œdème pulmonaire.

• Les anticholinergiques diminuent le volume des sécrétions bronchiques en situation d’encombrement terminal ou de râles agoniques, mais peuvent entraîner sécheresse buccale, confusion et rétention urinaire aiguë.

• Les râles agoniques résultent de l’accumulation de sécrétions dans les voies aériennes après disparition des réflexes de toux et de déglutition.

• La prise en charge des râles agoniques comprend :

  • Rassurer l’entourage
  • Positionner le patient en décubitus trois quarts latéral
  • Réduire les apports hydriques
  • Utiliser des anticholinergiques

Compléments

• Les râles agoniques surviennent dans les dernières heures avant la mort, avec un temps médian de 11 à 28 heures, et sont rapportés chez 12 à 92 % des patients selon les études.

💡 Astuce mémo

Perte des réflexes de toux et de déglutition → accumulation de sécrétions → râles agoniques.

📖 5. Anorexie et soins de bouche

🔑 Notions clés & Définitions

• Anorexie : Diminution ou arrêt de l’alimentation par perte d’appétit ou refus de se nourrir.

★ À maîtriser

• En fin de vie, la qualité de l’alimentation prime sur la quantité, et la prise en charge doit se centrer sur les goûts du patient.

• La prise en charge de l’anorexie comprend les soins de bouche, le traitement d’une éventuelle mycose buccale, l’hydratation pour prévenir confusion et agitation, et une corticothérapie orexigène de 0,25 à 0,5 mg/kg/jour pendant 10 jours.

Compléments

• Les causes d’anorexie comprennent :

  • Substances anorexigènes endogènes circulantes
  • Perte de goût
  • Bouche sèche, sale ou douloureuse
  • Nausées
  • Vomissements
  • Constipation
  • Occlusion intestinale
  • Traitements

• Le soin de bouche vise à préserver l’intégrité de la muqueuse, à soigner la relation et à prendre soin de la personne dans sa globalité et son intimité.

💡 Astuce mémo

En fin de vie, la qualité prime sur la quantité alimentaire.

📖 6. Nausées et vomissements

🔑 Notions clés & Définitions

• Nausée : Associe une envie de vomir, une crampe épigastrique, un dégoût de l’alimentation et un malaise général.
• Vomissement : Rejet actif par la bouche du contenu gastro-intestinal, résultant d’un effort avec contractions abdominales et diaphragmatiques et spasmes digestifs avec ouverture du cardia.

★ À maîtriser

📌 Les vomissements alimentaires répétés orientent vers les médicaments, l’insuffisance rénale ou l’occlusion, tandis que les vomissements bilieux orientent vers l’insuffisance hépatique ou un obstacle organique et les vomissements fécaloïdes vers une occlusion intestinale.

• Le choix du traitement antiémétique dépend de l’étiologie, qui peut relever de la zone gâchette chimioréceptive, de la stimulation vagale, du centre du vomissement, de l’appareil vestibulaire ou de mécanismes corticaux psychogènes.

Compléments

📌 Les vomissements en jet orientent vers une hypertension intracrânienne, tandis que ceux survenant aux changements de position orientent vers une hypertension intracrânienne ou une pathologie ORL.

📖 7. Constipation en soins palliatifs

🔑 Notions clés & Définitions

• Constipation : Fréquence inférieure à 3 selles hebdomadaires et/ou consistance des selles rendant l’exonération difficile, en tenant compte de l’expérience antérieure du patient.

★ À maîtriser

• En soins palliatifs, la constipation est souvent multifactorielle, liée à des causes organiques ou fonctionnelles, notamment à la grabatisation et aux médicaments.

📌 La constipation doit être anticipée par des laxatifs oraux et rectaux si nécessaire, et un traitement laxatif doit systématiquement accompagner un traitement morphinique.

Compléments

• Une fausse diarrhée peut révéler un fécalome chez un patient constipé.

• Les mesures non médicamenteuses contre la constipation comprennent l’hydratation, les jus de fruits frais, les compotes et jus de pruneaux, le maintien d’une activité minimale, éventuellement le massage du cadre colique sur avis médical, ainsi qu’un accès adapté aux boissons et aux toilettes respectant l’intimité et les habitudes.

• Les laxatifs osmotiques sont proposés en cas de selles dures ou d’exonération difficile, les laxatifs stimulants en cas de selles rares et molles, d’hypotonie rectale ou de traitement constipant, les lavements en cas d’échec du traitement oral sur ampoule pleine, et la méthylnaltrexone ou le naloxégol en cas de constipation morphino-induite.

📖 8. Confusion et agitation

🔑 Notions clés & Définitions

• Confusion : La confusion est caractérisée par la présence d’au moins 4 symptômes parmi des troubles de l’attention, de la mémoire, de l’orientation temporo-spatiale, du cycle veille-sommeil, de l’activité psychomotrice, de la conscience ou de la perception, une pensée désorganisée, un début aigu, une évolution fluctuante et une perplexité anxieuse.

📝 Points essentiels

• Les causes réversibles à rechercher devant une confusion comprennent :

  • Globe vésical
  • Fécalome
  • Hypercalcémie
  • Déshydratation
  • Iatrogénie
  • Infection
  • Métastases cérébrales

• La prise en charge non médicamenteuse de la confusion consiste à expliquer et rassurer le patient, l’entourage et les soignants, éviter les psychotropes sauf agitation notable, arrêter les traitements inutiles, favoriser une présence régulière et sécuriser un environnement calme et éclairé.

📌 En cas de confusion, les benzodiazépines sont indiquées en cas d’anxiété et les neuroleptiques en cas d’agitation, d’agressivité ou d’hallucinations.

📖 9. Phase terminale et rôle infirmier

🔑 Notions clés & Définitions

• Phase terminale : Détérioration telle que l’imminence de la mort est perceptible par le malade, son entourage familial et les soignants.

★ À maîtriser

• La phase terminale physiopathologique correspond à la défaillance d’une ou plusieurs fonctions vitales cardio-circulatoire, respiratoire ou cérébrale, parfois provoquée par un épisode aigu, et le décès est inéluctable en l’absence de réanimation.

• Le processus de fin de vie comprend trois phases successives : la pré-agonie, l’agonie puis le décès ; sa durée varie de quelques heures à quelques jours et peut parfois atteindre 1 à 2 semaines.

📌 La pré-agonie peut parfois être spontanément réversible avec un retour à une phase palliative, tandis que l’agonie est irréversible et aboutit à la mort encéphalique correspondant au décès.

• Le rôle infirmier en soins palliatifs comprend :
  • Observation
  • Écoute attentive
  • Évaluation précise et complète
  • Réfléchir aux soins réalisés
  • Transmissions ciblées
  • Dialogue interdisciplinaire

Compléments

• Les manifestations de pré-agonie imposent de repérer les réflexes neurovégétatifs, de prévenir l’entourage et d’adapter les traitements et les soins.

💡 Astuce mémo

Pré-agonie → agonie → décès.