★ À maîtriser
📌 La SFNCM indique la nutrition entérale lorsque le tube digestif est fonctionnel et que les ingesta restent inférieurs à 60 % pendant plus de 7 à 10 jours.
Pour un soutien de court terme inférieur à 4 semaines, l’accès naso-digestif par sonde nasogastrique ou nasojéjunale est proposé ; au-delà de 4 semaines, une stomie percutanée gastrique ou jéjunale est envisagée. - NICE, CG32, 2006, maj. 2017
Le site gastrique, choisi en première intention, offre un réservoir physiologique et tolère les débits et l’osmolarité ; le site jéjunal post-pylorique est indiqué en cas de gastroparésie, de reflux gastro-œsophagien sévère ou d’obstacle et impose une pompe.
La position d’une sonde naso-digestive doit être contrôlée par une radiographie centrée sur le diaphragme, qui constitue la méthode de référence.
Compléments
La nutrition entérale contribue au maintien des villosités et de la barrière muqueuse (GALT), à la prévention de la translocation bactérienne et à la réduction des sepsis par rapport à la nutrition parentérale ; elle coûte moins cher que celle-ci.
Les sondes nasogastriques et nasojéjunales sont souples, en polyuréthane radio-opaque, mesurent 8 à 12 CH et portent une règle NOX.
L’auscultation après insufflation d’air au stéthoscope peut donner de faux positifs et ne permet donc pas de confirmer de façon fiable la position de la sonde.
La fixation se fait en trois points :
📌 Les sondes d’aspiration ou de décompression de type Salem® sont en PVC rigide, à double voie et de gros calibre, de 14 à 18 CH, contrairement aux sondes naso-digestives souples de 8 à 12 CH. - NICE, CG32, 2006, maj. 2017
Gastrique : réservoir et débits tolérés ; jéjunal : post-pylorique et pompe obligatoire.
★ À maîtriser
La gastrostomie percutanée endoscopique est utilisée pour un soutien de plus de 4 semaines, notamment en oncologie ORL ou de l’œsophage et en neurologie, par exemple après un AVC ou en cas de SLA.
Une sonde jéjunale PEG-J ne doit jamais être tournée, car elle risque de s’enrouler.
En cas d’arrachement ou de déplacement suspecté d’une sonde de gastrostomie, il faut suspendre son utilisation tant que sa position n’a pas été vérifiée. - Gkolfakis et al., ESGE, 2021
Compléments
📌 Un bouton de gastrostomie, situé au ras de la peau et décrit comme esthétique et confortable, se pose après 8 à 12 semaines de gastrostomie, une fois la stomie cicatrisée ; ce délai n’est pas absolu.
📌 Les soins du site de PEG comprennent le nettoyage à l’eau et au savon doux suivi d’un séchage soigneux, l’application du protocole local pendant la cicatrisation initiale et l’évitement des tractions et d’une compression excessive de la collerette ; un pansement n’est pas systématiquement nécessaire si le site est propre et sec après cette phase. - Bischoff et al., ESPEN, 2022
Les complications locales ou mécaniques de PEG comprennent (Gkolfakis et al., 2021) :
Les complications de PEJ comprennent (Arvanitakis et al., 2021) :
Les seringues violettes ENFit sont compatibles avec l’administration de médicaments et les rinçages entéraux. - documentation technique officielle ENPlus
Le système ENPlus utilise un connecteur en croix (+) étanche pour les poches et les tubulures de nutrition entérale. - documentation technique officielle ENPlus
★ À maîtriser
Les solutions entérales normocaloriques apportent 0,9 à 1,2 kcal/ml, tandis que les solutions hypercaloriques apportent plus de 1,2 kcal/ml. - ESPEN, 2006, 2022
Une solution est qualifiée d’hyperprotéinée lorsque les protéines représentent au moins 20 % de l’AET ; elle peut être normocalorique ou hypercalorique. - ESPEN, 2006, 2022
Pour le diabète, l’adaptation présentée associe des glucides complexes, tels que l’amidon de tapioca, et du fructose, un glucide simple, à 60–70 % de lipides sous forme de MUFA. - ESPEN, R42
En pré-dialyse, une formule hypoprotéinée et pauvre en potassium et en phosphore est indiquée.
Pour les escarres et la cicatrisation, une formule hyperprotéinée avec des micronutriments ciblés, notamment zinc, sélénium, vitamines C et E et arginine, est proposée.
Chez le patient critique en soins intensifs, une formule hyperprotéinée et normoénergétique ou hyperénergétique est proposée.
Compléments
Les solutions polymériques standards existent avec ou sans fibres.
Les seuils de classification et les valeurs des formules peuvent varier selon les fabricants et la définition d’ESPEN.
En dialyse, une formule hyperprotéinée est indiquée.
Une formule végétale à base de pois ou de soja, de PDCAAS égal à 1,0, peut être choisie en cas d’APLV ou par choix éthique végétalien.
En cas de sepsis ou de traumatisme en soins intensifs, une formule hyperprotéinée, éventuellement hyperénergétique, avec des micronutriments ciblés — zinc, sélénium, cuivre et vitamines C et E — est proposée.
★ À maîtriser
📌 Les formules polymériques conviennent lorsque le tube digestif est fonctionnel et que la digestion et l’absorption sont suffisamment conservées, tandis que les formules semi-élémentaires ont des indications validées en cas d’épanchement chyleux ou de maldigestion ou malabsorption sévère.
Le choix d’un produit de nutrition entérale prend en compte (Bischoff et al., 2022) : la pathologie, l’état nutritionnel et le risque de syndrome de renutrition inappropriée, les possibilités d’alimentation orale, la fonctionnalité du tube digestif, le site d’administration, le degré d’agression, la durée prévue de nutrition entérale, les besoins hydriques, les données de médecine fondée sur les preuves
L’immunonutrition associe notamment arginine, oméga-3 AEP/DHA et nucléotides afin de moduler la réponse inflammatoire ou immunitaire de l’hôte face à l’agression.
Compléments
Une formule polymérique contient des protéines entières, des lipides principalement sous forme de triglycérides à longue chaîne et des glucides complexes, qui nécessitent respectivement digestion protéique, digestion et absorption lipidiques normales et digestion enzymatique.
Une formule semi-élémentaire contient principalement des protéines hydrolysées en peptides ou oligopeptides, souvent une proportion importante de triglycérides à chaînes moyennes et des glucides généralement facilement digestibles.
Les formules semi-élémentaires n’ont pas démontré de supériorité sur les formules polymériques en routine. - Barnoud et al., Nutr Clin Métabolisme, 2017
Les formules semi-élémentaires présentent une osmolarité élevée, susceptible de provoquer une diarrhée osmotique, et un coût financier élevé.
Un protocole d’immunonutrition peut comporter trois flacons ou poches d’Impact® par jour pendant cinq à sept jours préopératoires.
L’ESPEN recommande l’immunonutrition avec un grade A pour la chirurgie oncologique majeure ORL et digestive haute. - Weimann et al., 2021
Les indications de l’immunonutrition comprennent la chirurgie majeure, notamment oncologique, le polytraumatisme et les troubles de la cicatrisation. - Weimann et al., 2021
La nutrition entérale artisanale comporte des risques de contamination bactérienne, de variabilité des préparations et d’obstruction.
📌 La nutrition entérale artisanale nécessite une sonde de grand diamètre, d’au moins 12–14 CH, ou une GPE.
★ À maîtriser
📌 Pour prévenir l’inhalation, maintenir le patient en position semi-assise à 30°–45° pendant l’instillation et au moins une heure après son arrêt. - Singer et al., 2023
Compléments
📌 Pour prévenir l’inhalation, privilégier un débit lent et continu administré par nutripompe. - Singer et al., 2023
📌 En cas de reflux gastro-œsophagien ou de stase gastrique réfractaire, une conversion vers un site jéjunal post-pylorique par sonde nasojéjunale ou jéjunostomie peut être envisagée, selon une recommandation ESPEN de grade GPP avec un consensus de 95 %. - Singer et al., 2023
RGO ou stase gastrique réfractaire → envisager une voie jéjunale
★ À maîtriser
Compléments
📌 Une formule enrichie en fibres solubles, notamment en gomme de guar hydrolysée, est recommandée pour la diarrhée sous nutrition entérale avec un grade ESPEN A. - Bischoff et al., 2022
📌 Un apport supplémentaire de sodium pour la diarrhée ne peut être envisagé qu’après évaluation clinique et validation médicale, et doit être administré en Y plutôt que dans la poche.
Les causes de constipation sous nutrition entérale comprennent :
🔄 La conduite à tenir en cas de constipation sous nutrition entérale consiste à (Bischoff et al., 2022) : réévaluer le bilan hydrique d’eau libre, envisager une formule avec un mélange de fibres, favoriser la mobilisation
En cas de stase gastrique, reflux ou vomissements sous nutrition entérale, le patient doit être redressé à au moins 30°–45°, le repère externe de la sonde nasogastrique vérifié et le débit réduit immédiatement. - Bischoff et al., 2022
📌 En cas de stase gastrique, reflux ou vomissements, privilégier une nutrition continue sur pompe et proscrire les bolus à la seringue ou les débits rapides par gravité. - Bischoff et al., 2022
📌 En cas de stase gastrique, reflux ou vomissements, la poche doit être administrée à température ambiante, entre 18 et 25 °C. - Bischoff et al., 2022
📌 En cas de reflux gastro-œsophagien sévère associé à une stase gastrique, un prokinétique peut être prescrit avec un antiémétique ou un inhibiteur de la pompe à protons. - Bischoff et al., 2022
★ À maîtriser
Les principales causes d’obstruction d’une sonde sont (HUG, Pharmacie clinique) : un rinçage insuffisant de moins de 30 ml d’eau tiède avant ou après l’administration de médicaments ou l’arrêt, le broyage inadéquat des comprimés, l’administration de formes incompatibles comme les formes effervescentes ou à enrobage plastique, la coagulation des protéines par contact avec des liquides acides
🔄 Le protocole HUG de désobstruction consiste à (HUG, Pharmacie clinique) : vérifier l’absence de coudure ou de torsion externe, injecter 15 à 20 ml d’eau chaude à température buvable avec une seringue ENFit de 20 ml, clamper cinq minutes et exercer des mouvements doux de va-et-vient par pression-réaspiration, en cas de résistance, clamper avec de l’eau chaude pendant 20 minutes puis répéter la manœuvre
Compléments
📌 Ne jamais utiliser une seringue de moins de 10 ml pour la désobstruction, car le risque de surpression peut rompre la sonde. - HUG, Pharmacie clinique, Guide d’administration des médicaments par sonde et protocole de désobstruction
📌 L’utilisation d’un mandrin métallique pour désobstruer une sonde est strictement interdite en raison du risque de perforation de la sonde et des muqueuses. - HUG, Pharmacie clinique, Guide d’administration des médicaments par sonde et protocole de désobstruction
Vérifier la torsion → injecter de l’eau chaude → clamper → mobiliser doucement
★ À maîtriser
Lors de la renutrition, l’insuline stimule la pompe Na+/K+-ATPase et entraîne l’entrée brutale dans les cellules du glucose, du potassium, du magnésium et du phosphate.
L’hypophosphorémie sévère épuise l’ATP et peut provoquer une insuffisance cardiaque aiguë, une insuffisance respiratoire par faiblesse diaphragmatique et une rhabdomyolyse.
L’hypokaliémie et l’hypomagnésémie peuvent entraîner des troubles du rythme ventriculaire, un arrêt cardiaque et une tétanie.
Les manifestations cardiaques du syndrome de renutrition comprennent l’hypotension, les troubles du rythme et la défaillance cardiaque.
Compléments
🔄 La cascade métabolique du syndrome de renutrition inappropriée suit ces étapes : le jeûne prolongé ou la dénutrition entraîne un catabolisme et l’épuisement des réserves intracellulaires de potassium, la réintroduction du glucose provoque un pic de sécrétion d’insuline, un déplacement intracellulaire massif des nutriments survient
La consommation de thiamine (vitamine B1) pendant la renutrition peut entraîner une encéphalopathie de Wernicke et une acidose lactique.
La rétention hydro-sodée liée au syndrome de renutrition peut provoquer un œdème aigu du poumon et une défaillance multiviscérale.
Les manifestations neurologiques du syndrome de renutrition comprennent la confusion, les convulsions et le coma.
Les manifestations digestives du syndrome de renutrition comprennent les nausées, la diarrhée et la constipation.
Les manifestations neuromusculaires comprennent la faiblesse musculaire, les crampes et la rhabdomyolyse.
Les manifestations respiratoires comprennent la faiblesse diaphragmatique, l’insuffisance respiratoire et l’œdème pulmonaire.
Les autres manifestations comprennent :
Insuline → entrée intracellulaire d’électrolytes → effondrement plasmatique et défaillances.
★ À maîtriser
📌 Selon les critères NICE, le risque de syndrome de renutrition est élevé si au moins un critère majeur est présent ou si au moins deux critères mineurs sont présents. - CG32, 2006, maj. 2017
Les critères majeurs NICE sont : un IMC < 16 kg/m², une perte de poids involontaire > 15 % en 3 à 6 mois, des apports nuls ou très limités depuis > 10 jours, une hypokaliémie, une hypophosphorémie ou une hypomagnésémie initiale avant la renutrition
Les critères mineurs NICE sont : un IMC entre 16 et 18,5 kg/m², une perte de poids involontaire > 10 % en 3 à 6 mois, des apports nuls ou très limités depuis > 5 jours, un antécédent d’éthylisme chronique ou de traitements dépléteurs, notamment les diurétiques ou la chimiothérapie
📌 La thiamine (vitamine B1) doit être administrée à 300 mg/jour par voie IV ou PO pendant 3 à 5 jours, en commençant avant la première goutte de nutrition.
🔄 Pendant la phase d’initiation J1–3 :
🔄 Pendant la phase progressive J4–10 :
📌 Le phosphate, le potassium et le magnésium doivent être dosés quotidiennement pendant les 3 à 5 premiers jours de renutrition.
📌 Si le phosphate chute sous 0,6 mmol/L ou si le potassium chute, il faut recharger immédiatement les électrolytes par voie IV ou orale et arrêter la progression du débit de nutrition entérale, ou le réduire de 50 %, jusqu’à normalisation biologique.
Compléments
Le bilan biologique pré-renutrition comprend :
La surveillance de la renutrition comprend le suivi biologique, la recherche d’œdèmes et la surveillance d’une prise pondérale rapide.
Un critère majeur suffit ; pour les critères mineurs, il en faut deux.
★ À maîtriser
📌 La progression de la nutrition entérale doit être adaptée à la pathologie, à l’état nutritionnel et à la tolérance du patient, en tenant compte du fait qu’une progression plus lente augmente le déficit énergétique et le risque de dénutrition.
Compléments
Chez les patients de soins intensifs ou de neurologie, la progression est souvent très lente et étroitement surveillée en raison du risque accru de broncho-aspiration.
Après une chirurgie digestive, la progression dépend de la tolérance, notamment des diarrhées, des nausées et des douleurs abdominales.
En ORL, la progression est généralement rapide, sauf chez les patients dénutris exposés au syndrome de renutrition.
📌 Avant la pose d’une sonde nasogastrique, il faut expliquer au patient le but de la nutrition entérale, la technique de pose et les désagréments possibles afin de favoriser son acceptation.
Les interruptions hospitalières peuvent être dues à : une mise à jeun, une reprise au bloc, une sonde bouchée, des examens, des séances de physiothérapie ou de radiothérapie, des soins, des visites, des promenades
Les objectifs à définir sont : une nutrition entérale de complément associée à l’alimentation orale ou à une nutrition parentérale, une nutrition entérale totale temporaire ou définitive, un poids cible à atteindre, une poursuite de la nutrition entérale à domicile avec apprentissage préalable
★ À maîtriser
📐 Formule - Les besoins hydriques totaux sont estimés à , à adapter selon la situation clinique. - Bischoff et al., 2022
📐 Formule - L’eau apportée par la poche se calcule par .
Compléments
📌 Un rinçage systématique de 30 ml est recommandé avant et après chaque administration de médicament et après chaque changement de poche, ce qui représente environ 150 à 300 ml d’eau par 24 heures. - Bischoff et al., 2022
📌 La teneur en eau de la formule doit être calculée à partir de la fiche technique du produit prescrit, et les volumes de rinçage dépendent du dispositif, des médicaments et du protocole.
L’eau complémentaire peut être :
Les micronutriments comprennent :
📌 Les apports de référence en micronutriments dépendent de la formule administrée et du volume quotidien reçu, et une adaptation peut être nécessaire en cas de pertes importantes, de carences ou de situations cliniques particulières.
📌 La couverture des besoins en micronutriments doit être vérifiée, et toute supplémentation supplémentaire doit être individualisée selon l’évaluation clinique et les recommandations applicables.
★ À maîtriser
📌 La nutrition entérale continue sur 20 à 24 heures est indiquée en début de renutrition ou chez un patient instable ou fragile, favorise la tolérance digestive et utilise un débit indicatif de 20 à 100 ml/h.
📌 La nutrition entérale cyclique nocturne sur 12 heures libère la journée, favorise l’activité physique et l’appétit diurne, facilite le retour à domicile et peut compléter l’alimentation ; son débit indicatif est de 50 à 120 ml/h.
Compléments
📐 Formule - Pour une nutrition entérale continue sur 24 heures, le débit en ml/h se calcule par ; par exemple, 1 500 ml sur 24 heures correspondent à 62,5 ml/h, réglés à 63 ml/h sur pompe.
📌 La nutrition intermittente diurne en 2 à 4 prises reproduit le rythme des repas et peut être totale ou complémentaire, avec une administration par pompe ou gravité de 20 à 180 minutes par prise.
📌 Le bolus diurne convient au patient à domicile, actif et autonome, peut offrir une bonne tolérance digestive, se donne en 3 à 6 prises de 10 à 15 minutes par seringue ou par gravité et doit être évité en cas de risque important d’inhalation.
Gastrique : débit plus élevé ; jéjunal : débit plus faible et régulier.
★ À maîtriser
📌 Les consignes SFNEP / HUG recommandent de faire coïncider exactement la durée d’action de l’insuline avec la durée de passage de la poche de nutrition entérale.
Compléments
📌 L’insuline d’action intermédiaire peut prolonger son effet le matin après l’arrêt de la pompe et entraîner une hypoglycémie si le patient ne prend pas de petit-déjeuner.
★ À maîtriser
📌 L’albumine et la préalbumine sont influencées par l’inflammation et doivent être interprétées dans le contexte clinique, notamment avec la CRP, sans être utilisées seules pour diagnostiquer la dénutrition.
Compléments
Le dosage de la préalbumine est recommandé 1 à 2 fois par semaine, sans que cette fréquence soit universelle.
Le dosage de l’albumine est recommandé toutes les 2 à 3 semaines, sans que cette fréquence soit universelle.
L’osmolarité peut être suivie pour évaluer l’hydratation.
Le poids est mesuré 2 fois par semaine dans des conditions comparables, en tenant compte de l’état d’hydratation.
La composition corporelle est mesurée initialement, puis mensuellement si la mesure est disponible et pertinente, en conservant la même méthode. - Bischoff et al., 2022
Préalbumine : court terme ; albumine : long terme.
Pour prévenir l’inhalation, il faut vérifier la fonctionnalité digestive et le risque d’inhalation, puis surélever la tête du lit à 30–45° pendant l’administration et selon le protocole après celle-ci.
La position de la sonde doit être vérifiée selon le dispositif et le protocole ; pour une sonde nasogastrique, le repère externe doit être contrôlé et la position confirmée par une méthode validée avant utilisation.
Pour prévenir les vomissements et la stase, le débit et le volume doivent être adaptés à la tolérance ; en cas d’intolérance, il faut réévaluer la prescription et rechercher la cause avant d’augmenter les apports.
En cas de diarrhée, la nutrition entérale ne doit pas être systématiquement arrêtée ; il faut rechercher les causes possibles, notamment les médicaments, l’infection, le débit ou la formule, et adapter la prise en charge.
Pour assurer l’hydratation, il faut calculer les besoins hydriques totaux, tenir compte de l’eau de la formule et des autres apports, puis rincer la sonde avec un volume adapté au dispositif et au protocole.
Teste tes connaissances sur Syndrome de renutrition et nutrition entérale avec 50 questions à choix multiples et corrections détaillées.
1. Chez une personne dont le tube digestif est fonctionnel, les ingesta représentent 55 % des besoins depuis huit jours. Quel repère soutient l’indication d’une nutrition entérale ?
2. Laquelle de ces situations fait partie des contre-indications à la nutrition entérale ?
Mémorisez les concepts clés de Syndrome de renutrition et nutrition entérale avec 96 flashcards interactives.
Selon la SFNCM, quand la nutrition entérale est-elle indiquée ?
Lorsque le tube digestif fonctionne et que les ingesta restent sous 60 % pendant plus de 7 à 10 jours.
Quelles situations contre-indiquent la nutrition entérale ?
L’occlusion aiguë, l’ischémie, le choc et la fistule à haut débit.
Quelle référence précise les délais d’accès naso-digestif ou par stomie ?
NICE, CG32, 2006, maj. 2017.
Importe ton cours et l'IA génère fiches, QCM et flashcards en 30 secondes.
Générateur de fiches