Fiche de révision : Syndrome néphrotique de l’enfant

📋 Plan du Cours

1. Définition et mécanismes du syndrome néphrotique
2. Classification et pronostic rénal
3. Définitions des réponses et rechutes
4. Indications des biopsies et analyses génétiques
5. Mesures générales et prévention des complications
6. Corticothérapie initiale et des rechutes
7. Traitements d’épargne cortisonique
8. Arrêt du traitement et évolutions des recommandations

📖 1. Définition et mécanismes du syndrome néphrotique

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome néphrotique : Association d’une protéinurie glomérulaire abondante, avec un rapport protéinurie/créatininurie des premières urines du matin supérieur à 200 mg/mmol, à une albuminémie inférieure à 30 g/L.

★ À maîtriser

📌 Le syndrome néphrotique idiopathique est retenu lorsque les étiologies rénales ne sont ni diagnostiquées ni suspectées, notamment en l’absence d’hématurie macroscopique, d’hypertension artérielle, d’insuffisance rénale organique ou de signes extrarénaux.

Compléments

• Dans le syndrome néphrotique idiopathique, un facteur circulant possiblement produit par le système immunitaire perturberait le diaphragme de fente, réduirait la sélectivité du filtre glomérulaire et provoquerait une fuite massive de protéines dans les urines.

• Les anticorps anti-néphrine, dirigés contre un constituant principal du diaphragme de fente, ne sont identifiés que chez une minorité d’enfants et n’expliquent donc pas l’ensemble des syndromes néphrotiques idiopathiques.

💡 Astuce mémo

Facteur circulant → filtre glomérulaire moins sélectif → fuite protéique

📖 2. Classification et pronostic rénal

★ À maîtriser

📌 Le syndrome néphrotique est classé corticosensible si une rémission complète est obtenue après corticothérapie initiale, et cort corésistant si cette rémission n’est pas obtenue selon les critères et délais définis.

• Le syndrome néphrotique corticosensible a un excellent pronostic rénal sans risque d’insuffisance rénale, mais peut évoluer par rechutes et rémissions et exposer aux complications aiguës et à la toxicité des traitements.

Compléments

• Parmi les syndromes néphrotiques cort corésistants, 30–50 % ont une origine génétique ; ils sont multirésistants et ne récidivent pas après transplantation rénale.

• Les syndromes néphrotiques multirésistants non génétiques présentent un risque élevé de récidive sur le greffon rénal.

• Le Protocole national de diagnostic et de soins du syndrome néphrotique idiopathique de l’enfant a été mis en ligne le 23 mars 2023.

💡 Astuce mémo

Corticosensible : bon pronostic rénal ; multirésistant : risque d’insuffisance rénale

📖 3. Définitions des réponses et rechutes

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome néphrotique à rechutes fréquentes : Défini par au moins 2 rechutes dans les 6 premiers mois suivant la rémission de l’épisode initial, ou au moins 3 rechutes sur toute période de 12 mois.
• Syndrome néphrotique cortico-dépendant : Défini par au moins 2 rechutes consécutives sous corticoïdes ou dans les 14 jours suivant leur arrêt.
• Rechute compliquée : Nécessite une hospitalisation pour des œdèmes ou épanchements menaçant les fonctions vitales, une hypovolémie symptomatique ou une insuffisance rénale aiguë nécessitant de l’albumine intraveineuse, une thrombose ou une infection grave.

★ À maîtriser

📌 La corticosensibilité correspond à une rémission complète après 4 semaines de corticothérapie à 60 mg/m²/j, définie par une bandelette urinaire négative ou un rapport protéinurie/créatininurie inférieur ou égal à 20 mg/mmol pendant 3 jours consécutifs.

📌 En cas de réponse partielle à 4 semaines, une période de confirmation peut comporter 3 bolus de méthylprednisolone, ou 2 semaines supplémentaires de corticothérapie orale et/ou un inhibiteur de l’enzyme de conversion ; une rémission à 6 semaines définit un syndrome néphrotique corticosensible tardif.

Compléments

📌 Un syndrome néphrotique corticosensible est contrôlé sous traitement en cas de rechutes peu fréquentes ou de rémission prolongée sous immunosuppression sans toxicité significative, et non contrôlé en cas de rechutes fréquentes malgré l’immunosuppression ou de toxicité médicamenteuse significative.

📖 4. Indications des biopsies et analyses génétiques

★ À maîtriser

📌 Chez les enfants de 1 à 12 ans présentant un syndrome néphrotique typique, la biopsie rénale n’est pas indiquée au diagnostic initial, sauf en présence d’atypies évocatrices d’un diagnostic différentiel.

📌 Les analyses génétiques sont recommandées en urgence pour un syndrome néphrotique congénital ou infantile avant 1 an, un syndrome syndromique avec atteintes extrarénales ou un syndrome cortico-résistant après 4 semaines de corticothérapie bien conduite.

Compléments

• Les atypies conduisant à envisager une biopsie sont :

  • Hématurie macroscopique
  • Taux de C3 bas
  • Insuffisance rénale aiguë organique
  • Hypertension artérielle avérée
  • Arthrite
  • Éruption cutanée

• La biopsie rénale est formellement recommandée en cas de cortico-résistance et peut être discutée au cas par cas après 12 ans ou envisagée entre 3 et 12 mois, notamment si l’analyse génétique est indisponible ou sans variant pathogène identifié.

• Pendant le suivi, une biopsie rénale n’est recommandée que si son résultat peut modifier le traitement ou clarifier le pronostic, notamment après plus de 2 ans d’exposition aux inhibiteurs de la calcineurine ou en cas de suspicion de toxicité rénale.

• Les analyses génétiques ne sont pas indiquées pour le diagnostic des syndromes néphrotiques corticosensibles, y compris familiaux.

• Une cause moléculaire est identifiée chez 30 % des personnes testées pour ces indications génétiques, avec un taux supérieur à 80 % en cas de syndrome congénital et inférieur à 10 % après 18 ans.

📖 5. Mesures générales et prévention des complications

★ À maîtriser

• Le régime est pauvre en sel pendant les poussées, normosodé en rémission et hypocalorique pendant les corticothérapies quotidiennes à forte dose.

• La restriction hydrique n’est pas systématique et se limite à l’hyponatrémie inférieure à 130 mmol/L et/ou à un œdème sévère en milieu hospitalier.

• Les perfusions d’albumine sont réservées aux complications telles que l’hypovolémie, l’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle ou les œdèmes et épanchements menaçant les fonctions vitales, après avis spécialisé.

Compléments

📌 Les diurétiques sont à éviter en raison des risques d’hypovolémie, d’insuffisance rénale aiguë et de thrombose, sauf en association à l’albumine devant un syndrome œdémateux menaçant le pronostic vital ou fonctionnel.

📌 L’anticoagulation n’est pas recommandée en routine, mais peut être envisagée si le risque thrombotique est accru, notamment en cas d’alitement ou d’antécédent personnel ou familial de thrombophilie, en tenant compte du risque hémorragique.

• Les vaccins inactivés, notamment contre la grippe chaque année et contre la COVID-19, sont recommandés même en rechute ; les vaccins vivants chez les enfants non immunisés nécessitent des conditions de sécurité liées aux doses et traitements immunosuppresseurs.

📌 Il n’y a pas d’indication d’antibioprophylaxie, mais une antibiothérapie doit être prescrite rapidement en cas de suspicion d’infection bactérienne.

• En France, les apports de vitamine D recommandés dans les pathologies chroniques sont de 800 à 1600 UI/j ou de 80 000 à 100 000 UI par trimestre.

📖 6. Corticothérapie initiale et des rechutes

★ À maîtriser

• Le traitement initial repose sur la prednisone, ou la prednisolone chez le jeune enfant, à 60 mg/m²/j, avec un maximum de 60 mg/j en une prise matinale pendant 4 semaines.

• Après rémission complète à 4 semaines, la prednison(lo)ne est réduite à 40 mg/m²/j, maximum 40 mg/j, un jour sur deux pendant 4 semaines puis arrêtée.

• Une rechute est traitée par prednison(lo)ne à 60 mg/m²/j, maximum 60 mg/j, jusqu’à 3 jours après la rémission complète, puis à 40 mg/m², maximum 40 mg, un jour sur deux pendant 4 semaines.

Compléments

📌 Après rémission partielle à 4 semaines, la période de confirmation comporte 3 bolus intraveineux de méthylprednisolone à 1 g/1,73 m² ou 2 semaines supplémentaires de corticothérapie orale avec inhibiteur de l’enzyme de conversion, puis une réévaluation à 6 semaines.

📌 En cas de rémission complète à 6 semaines après une réponse partielle initiale, la prednison(lo)ne est réduite à 40 mg/m²/j, maximum 40 mg, un jour sur deux pendant 4 semaines.

• La diminution progressive des doses de corticoïdes après le traitement d’une rechute n’apporte pas d’intérêt démontré.

📖 7. Traitements d’épargne cortisonique

★ À maîtriser

📌 Un traitement d’épargne stéroïdienne est recommandé en cas de syndrome non contrôlé, de rechute compliquée, de syndrome cortico-dépendant ou de rechutes fréquentes.

Compléments

• En cas de rechutes fréquentes sans toxicité corticoïde ni rechute compliquée et avec une bonne adhésion, une corticothérapie alternée prolongée à faible dose peut être proposée à la place d’un traitement d’épargne stéroïdienne.

• Le lévamisole peut être prescrit par voie orale à 2–2,5 mg/kg un jour sur deux, jusqu’à 150 mg par dose, avec surveillance de la numération-formule sanguine et du bilan hépatique tous les 3 mois et des ANCA à l’introduction puis au moins tous les 6 mois.

• Le mycophénolate mofétil est prescrit à 600 mg/m² toutes les 12 heures, maximum 1500 mg par dose, avec une aire sous la courbe visée supérieure à 50 mg/L/h ; la NFS et le bilan hépatique sont surveillés tous les 3 mois.

• Le tacrolimus est utilisé à 0,05–0,1 mg/kg toutes les 12 heures, maximum 10 mg par dose, en visant des taux résiduels de 5–7 ng/mL et la dose minimale efficace ; son utilisation est à éviter au-delà de 2–3 ans.

• Les principaux risques des inhibiteurs de la calcineurine sont la néphrotoxicité parfois irréversible, l’hypertension parfois sévère avec PRES, le diabète sous tacrolimus et l’hirsutisme sous ciclosporine.

📌 Le rituximab et les autres inhibiteurs de CD20 sont réservés aux rechutes persistantes sous un ou plusieurs traitements de première ligne et après l’âge de 7–9 ans ; le rituximab est administré en 1 à 4 perfusions de 375 mg/m², maximum 1 g par dose.

• Les effets graves du rituximab, notamment l’hypogammaglobulinémie ou la neutropénie prolongée et les infections sévères, sont plus fréquents chez le jeune enfant.

📖 8. Arrêt du traitement et évolutions des recommandations

★ À maîtriser

📌 Après une rémission prolongée d’au moins 12 mois, une diminution progressive puis l’arrêt des traitements de maintenance peuvent être envisagés avec l’accord des parents.

Compléments

• Les recommandations actualisées visent à réduire la durée et la dose cumulée de corticothérapie, à guider les traitements d’épargne cortisonique, à assouplir le régime alimentaire et à rappeler l’importance de la vaccination.