Fiche de révision : Syndromes coronariens aigus

📋 Plan du Cours

1. Épidémiologie des SCA
2. Physiopathologie de l’ischémie
3. Signes cliniques et orientation
4. Facteurs de risque cardiovasculaire
5. Examens complémentaires
6. Traitement médicamenteux
7. Stratégies de reperfusion
8. Surveillance et prévention secondaire

📖 1. Épidémiologie des SCA

★ À maîtriser

• La maladie coronaire touche 1,5 millions de Français et constitue la troisième affection longue durée après le cancer et le diabète.

• La France compte environ 120 000 infarctus du myocarde par an, soit un infarctus toutes les 4 minutes, avec 50 000 décès.

Compléments

• En 2020, 400 000 coronarographies et 200 000 angioplasties ont été réalisées en France.

• Aux urgences en France, les SCA ST+, les SCA non ST+ et les angors instables représentent chacun 10 %, 10 % et 14 % des cas, tandis que les autres situations ou infarctus non identifiés représentent 66 %. — Thygesen, Eur Heart J 2007;28:2525-38, 2007

📖 2. Physiopathologie de l’ischémie

🔑 Notions clés & Définitions

• Athérosclérose : Réponse inflammatoire puis fibrotique et proliférative de l’intima qui réduit progressivement la lumière artérielle sur plusieurs années.

★ À maîtriser

• La rupture brutale et imprévisible d’une plaque d’athérome peut provoquer un angor ou un SCA non ST+, puis une ischémie myocardique et une nécrose des cardiomyocytes.

📌 Lorsque les apports en oxygène ne compensent pas la demande du myocarde, une ischémie apparaît ; sa traduction ECG est un sus-décalage du segment ST dans le SCA ST+ ou l’infarctus du myocarde ST+.

Compléments

• Une vasoconstriction ou un spasme coronaire régresse après un vasodilatateur comme la trinitrine, tandis qu’un SCA ST+ persiste malgré ce traitement.

• Les facteurs favorisant l’ischémie sont:

  • Hyperthermie
  • Tachycardie ou tachyarythmie
  • Hyperthyroïdie
  • Émotion ou hyperadrénergie
  • Poussée hypertensive
  • Sténose valvulaire aortique
  • Anémie
  • Hypoxémie
  • Méthémoglobinémie
  • Vasoconstriction liée à la cocaïne

💡 Astuce mémo

Plaque rompue → occlusion → ischémie → nécrose

📖 3. Signes cliniques et orientation

🔑 Notions clés & Définitions

• Douleur angineuse typique : Rétrosternale en barre, constrictive, à type de pression ou de poids, et pouvant irradier vers les bras, le cou, la mâchoire ou le dos.

★ À maîtriser

• La douleur angineuse peut s’accompagner de sudation, nausées, gêne épigastrique, dyspnée, malaise lipothymique ou syncope, et durer plus de 20 minutes lorsqu’elle est persistante.

📌 Une douleur provoquée par l’effort et régressant à l’arrêt ou après trinitrine évoque un angor, tandis qu’une douleur persistante malgré la trinitrine oriente vers un SCA ST+ ou un infarctus ST+.

Compléments

• Les patients plus exposés à une présentation atypique sont:
  • Patients âgés
  • Patients de sexe féminin
  • Patients diabétiques
  • Patients insuffisants rénaux
  • Patients atteints de démence

💡 Astuce mémo

Angor : cède à l’effort arrêté ; SCA ST+ : persiste malgré la trinitrine

📖 4. Facteurs de risque cardiovasculaire

📝 Points essentiels

• Les principaux facteurs de risque cardiovasculaire sont:
  • Âge élevé
  • Sexe masculin
  • Tabagisme
  • Hérédité coronarienne
  • Diabète
  • Dyslipidémie
  • Surpoids
  • Hypertension artérielle
  • Insuffisance rénale chronique
  • Artériopathie périphérique

📖 5. Examens complémentaires

★ À maîtriser

📌 Un ECG 12 dérivations doit être réalisé sans délai dès qu’un SCA est suspecté, puis complété par un ECG 18 dérivations et répété systématiquement 1 à 2 heures plus tard.

📌 Un sus-décalage du segment ST dans au moins deux dérivations contiguës confirme une occlusion coronarienne aiguë.

• La troponine est un marqueur indispensable pour confirmer un infarctus du myocarde non ST+ et doit être dosée à H0, H1 et H3, avec une norme inférieure à 0,04 ng/mL.

Compléments

• Les normes de l’ECG sont une vitesse de déroulement du papier de 25 mm/s et une amplitude d’enregistrement de 10 mm/mV.

• La troponine peut être élevée dans l’insuffisance cardiaque, la myocardite, l’embolie pulmonaire et la dissection aortique, ce qui limite sa spécificité diagnostique.

• L’échocardiographie transthoracique évalue notamment la fraction d’éjection ventriculaire gauche, considérée normale au-dessus de 60 %, et recherche une valvulopathie, une hypertrophie ou une ancienne nécrose myocardique.

📌 La coronarographie identifie directement une sténose par injection de produit de contraste, tandis que le coroscanner analyse en plus la plaque athéromateuse par pariétographie.

💡 Astuce mémo

ECG → troponine → échographie → coronarographie

📖 6. Traitement médicamenteux

★ À maîtriser

📌 En l’absence de contre-indication hémorragique, la trithérapie antithrombotique associe aspirine, inhibiteur des récepteurs P2Y12 et anticoagulant.

• L’aspirine est habituellement débutée par 250 mg en injection intraveineuse directe, puis poursuivie à 75–100 mg par voie orale chaque jour.

📌 Le clopidogrel est utilisé lorsque le prasugrel et le ticagrélor sont contre-indiqués, tandis que le prasugrel est contre-indiqué après un AVC et déconseillé après 75 ans ou pour un poids inférieur à 60 kg.

📌 L’oxygénothérapie est réservée aux patients hypoxémiques présentant une SaO2 inférieure à 90 % ou une PaO2 inférieure à 60 mmHg, car l’hyperoxie peut être délétère.

Compléments

• Les bêtabloquants diminuent la consommation myocardique en oxygène par leurs effets bradycardisant et hypotenseur.

💡 Astuce mémo

ATB : Aspirine, anti-P2Y12, anticoagulant

📖 7. Stratégies de reperfusion

📝 Points essentiels

📌 Lorsque le délai entre le diagnostic et l’angioplastie est inférieur à 120 minutes, la stratégie interventionnelle est privilégiée ; au-delà de 120 minutes, une fibrinolyse est réalisée.

📌 La fibrinolyse par ténectéplase intraveineuse est réservée à l’impossibilité d’une angioplastie rapide et est contre-indiquée lorsque le risque hémorragique est trop élevé.

• Lors d’une intervention coronarienne percutanée, la lésion est franchie par un guide, un cathéter à ballonnet est avancé et gonflé, puis un stent peut être déployé sur la lésion cible.

📌 Une coronarographie immédiate en moins de 2 heures est indiquée en cas d’instabilité hémodynamique, choc cardiogénique, angor réfractaire ou récidivant, arythmie ventriculaire menaçante ou insuffisance cardiaque.

💡 Astuce mémo

Transfert < 120 min : angioplastie ; > 120 min : fibrinolyse

📖 8. Surveillance et prévention secondaire

★ À maîtriser

📌 L’implantation d’un stent impose une bithérapie antiplaquettaire durant 6 à 12 mois selon l’indication, habituellement 12 mois en cas de SCA.

📌 Les statines sont prescrites en première intention à forte dose, avec un objectif de réduction d’au moins 50 % du LDL et d’obtention d’un LDL inférieur à 0,55 g/L.

• Une réadaptation cardiovasculaire est proposée à tous les patients ayant présenté un SCA afin de suivre l’évolution, réaliser une éducation thérapeutique et favoriser la reprise d’une activité physique.

Compléments

• Après une ponction radiale, la compression dure 2 à 3 heures ; après une ponction fémorale, la jambe reste immobilisée 5 à 6 heures et le décubitus dorsal strict dure au moins 12 heures.

• La mortalité de la coronarographie est exceptionnelle, évaluée à 1 pour 1 000, et les complications comprennent notamment l’allergie au produit de contraste, la néphrotoxicité, les troubles du rythme et les complications hémorragiques.

📌 L’arrêt définitif du tabac, l’activité physique régulière, la perte de poids et le traitement de l’hypertension, du diabète et de la dyslipidémie participent à la correction des facteurs de risque après un SCA.

📊 Tableaux de synthèse

Angor et syndromes coronariens aigus