★ À maîtriser
La metformine inhibe la production endogène de glucose, améliore la sensibilité hépatique et musculaire à l’insuline et diminue l’absorption intestinale du glucose.
La metformine réduit l’HbA1c de 1 à 2 % en moyenne en 3 mois.
📌 La metformine est arrêtée immédiatement en cas de risque d’accumulation de lactate lié à une production excessive, à une hypoxie tissulaire ou à une élimination insuffisante du médicament.
La metformine est éliminée exclusivement par voie rénale et la créatininémie doit être mesurée avant le traitement puis régulièrement.
Selon l’ANSM en 2018, la dose maximale de metformine est de 3 000 mg/jour si la clairance de la créatinine dépasse 60 ml/min, 2 000 mg/jour entre 45 et 59 ml/min, et 1 000 mg/jour entre 30 et 44 ml/min ; elle est arrêtée sous 30 ml/min.
Compléments
La metformine ne présente pas de risque d’hypoglycémie.
L’effet indésirable le plus fréquent de la metformine est une mauvaise tolérance digestive, notamment nausées, crampes, flatulences, diarrhée et anorexie, observée chez plus d’un patient sur dix.
Pour limiter les effets digestifs de la metformine, la posologie est augmentée progressivement à l’initiation et le médicament est pris au cours ou en fin de repas.
L’acidose lactique est un effet indésirable rare et grave de la metformine, avec une fréquence de 0,03 pour 1 000 patients-années.
La metformine est interrompue 48 heures avant une intervention chirurgicale ou l’administration d’un produit de contraste iodé, puis reprise 48 heures après.
La prescription de metformine exige de la prudence chez les patients exposés à une dégradation brutale de la fonction rénale.
Les contre-indications de la metformine comprennent une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min, l’insuffisance cardiaque ou respiratoire avec hypoxie, l’intoxication alcoolique aiguë ou l’éthylisme chronique, l’insuffisance hépatocellulaire, les pathologies aiguës altérant la fonction rénale, la chirurgie sous anesthésie générale ou locorégionale, l’administration de contraste iodé, l’acidocétose diabétique et le précoma diabétique.
★ À maîtriser
Les sulfamides hypoglycémiants se fixent aux récepteurs des canaux potassiques ATP-dépendants des cellules β pancréatiques, bloquent ces canaux, dépolarisent la cellule et provoquent la sécrétion d’insuline.
Les sulfamides hypoglycémiants réduisent l’HbA1c de 1,5 % en moyenne.
📌 Pour limiter les hypoglycémies, les sulfamides sont pris avant les repas, ou avant un petit déjeuner consistant en cas de prise quotidienne unique, et les repas ne doivent pas être sautés, notamment en cas d’exercice physique important.
Compléments
Environ 30 % des patients sous sulfamide hypoglycémiant présentent une hypoglycémie mineure par semaine.
L’incidence annuelle des hypoglycémies sévères sous sulfamide hypoglycémiant est de 0,2 pour 1 000.
Parmi les hypoglycémies sévères sous sulfamide, 75 % surviennent après 65 ans et le risque est accru chez les personnes âgées, dénutries ou insuffisantes rénales.
Les sulfamides hypoglycémiants sont potentiellement inappropriés chez les personnes âgées.
Les sulfamides hypoglycémiants peuvent entraîner une prise de poids généralement de 2 à 3 kg et un effet antabuse avec le glibenclamide ou le gliclazide.
📌 Les sulfamides hypoglycémiants sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère, d’insuffisance hépatique, d’éthylisme chronique, d’allergie aux sulfamides, de grossesse ou d’allaitement.
Les inhibiteurs enzymatiques potentialisent le risque hypoglycémiant des sulfamides, le miconazole est contre-indiqué et le fluconazole est une précaution d’emploi, tandis que les inducteurs enzymatiques réduisent leur effet hypoglycémiant.
La posologie maximale est de 5 à 20 mg/jour pour le glipizide, 6 mg/jour pour le glimépiride, 15 mg/jour pour le glibenclamide et 120 mg/jour pour le gliclazide à libération modifiée ou 320 mg/jour pour le gliclazide à libération immédiate.
K⁺ bloqué → cellule β dépolarisée → insuline sécrétée
★ À maîtriser
📌 Le répaglinide a un mécanisme proche de celui des sulfamides hypoglycémiants et ne doit jamais leur être associé.
Compléments
📌 Le répaglinide se prend à raison de 0,5 à 4 mg par prise, 15 à 30 minutes avant le repas, avec une dose maximale de 16 mg par jour.
📌 Le répaglinide est rapidement absorbé, a une demi-vie courte, une durée d’action de 4 à 6 heures et un délai d’action de 15 à 30 minutes, ce qui réduit le risque d’hypoglycémie à distance des repas par rapport aux sulfamides.
📌 Le répaglinide est contre-indiqué en cas d’insuffisance hépatique, de grossesse ou d’allaitement, et son association au gemfibrozil est absolument contre-indiquée car celui-ci inhibe le CYP2C8.
Action brève du répaglinide : repas rapproché, risque moindre d’hypoglycémie à distance
★ À maîtriser
Les inhibiteurs des alpha-glucosidases retardent la dégradation et l’absorption des sucres, diminuant les excursions glycémiques postprandiales.
Les inhibiteurs des alpha-glucosidases réduisent généralement l’HbA1c d’environ 0,5 %, avec une efficacité modeste.
Compléments
L’acarbose et le miglitol sont des inhibiteurs des alpha-glucosidases disponibles en comprimés de 50 et 100 mg.
Les inhibiteurs des alpha-glucosidases provoquent souvent une mauvaise tolérance digestive, notamment des flatulences dues à la fermentation des sucres non dégradés et des diarrhées liées à leur effet osmotique.
📌 Les inhibiteurs des alpha-glucosidases sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère, de pathologie digestive chronique, de grossesse, d’allaitement ou chez l’enfant de moins de 15 ans.
Sucres moins dégradés → absorption retardée → excursions postprandiales diminuées
★ À maîtriser
📌 Chez les sujets contrôles, le glucose oral déclenche une réponse insulinique supérieure à celle du glucose intraveineux, tandis que cette différence est diminuée chez les personnes atteintes de diabète de type 2. - Nauck et al, Diabetologia, 1986
Compléments
Les incrétines GLP-1 et GIP participent à :
En présence de glucose, le GLP-1 et ses analogues potentialisent la sécrétion d’insuline par les cellules β pancréatiques.
★ À maîtriser
La DPP-4 inactive le GLP-1 actif, et les inhibiteurs de la DPP-4 augmentent la demi-vie du GLP-1 en empêchant cette inactivation.
Les inhibiteurs de la DPP-4 réduisent l’HbA1c de 0,7 % en moyenne et ont un effet neutre sur le poids.
📌 Les inhibiteurs de la DPP-4 ne provoquent pas d’hypoglycémie sauf lorsqu’ils sont associés à des sulfamides hypoglycémiants.
Compléments
Les inhibiteurs de la DPP-4 sont associés à peu d’effets indésirables recensés, mais font l’objet d’un plan de gestion des risques.
La saxagliptine est associée à des infections des voies aériennes supérieures, et la vildagliptine peut augmenter les ALAT, ce qui justifie une surveillance.
La sitagliptine se prend à 100 mg une fois par jour, la vildagliptine à 50 mg deux fois par jour, la saxagliptine à 5 mg une fois par jour, l’alogliptine à 6,25, 12,5 ou 25 mg une fois par jour et la linagliptine à 5 mg une fois par jour.
Les associations fixes avec la metformine sont :
Les inhibiteurs de la DPP-4 n’ont pas d’interaction médicamenteuse cliniquement pertinente signalée.
DPP-4 inhibée → GLP-1 actif persistant plus longtemps
★ À maîtriser
À concentration pharmacologique, les analogues du GLP-1 induisent une sécrétion d’insuline glucose-dépendante, diminuent la sécrétion de glucagon, stimulent la satiété et ralentissent la vidange gastrique.
Les analogues du GLP-1 réduisent l’HbA1c de 0,9 à 1,5 % en moyenne en trois mois et le poids de 2 à 3 kg en six mois.
📌 Les analogues du GLP-1 sont contre-indiqués pendant la grossesse et l’allaitement, avant 15 ans, et le liraglutide est contre-indiqué en cas de pancréatite; leur utilisation n’est pas recommandée après 75 ans.
Compléments
Les analogues du GLP-1 potentialisent l’effet des insulinosécréteurs.
Les analogues du GLP-1 pourraient stabiliser ou améliorer la fonction des cellules β en favorisant leur prolifération et en inhibant leur apoptose.
Les effets indésirables des analogues du GLP-1 comprennent des troubles digestifs, notamment des nausées et des vomissements, ainsi qu’un risque surveillé de pancréatite et de développement d’anticorps sans perte apparente d’efficacité.
📌 L’association d’un analogue du GLP-1 avec un sulfamide hypoglycémiant peut provoquer des hypoglycémies.
📌 Le ralentissement de la vidange gastrique par les analogues du GLP-1 peut avoir des répercussions sur les interactions médicamenteuses.
Le liraglutide (Victoza®) s’administre quotidiennement à une dose de 0,6 à 1,8 mg par jour.
L’association liraglutide-insuline dégludec (Xultophy®) s’administre quotidiennement à une dose adaptée au patient.
Le dulaglutide (Trulicity®) s’administre une fois par semaine à 1,5 mg par semaine.
Le sémaglutide (Ozempic®) s’administre une fois par semaine, à 0,25 mg puis 0,5 mg.
Le tirzépatide (Mounjaro®), associant une action GLP-1 et GIP, s’administre une fois par semaine à 2,5 mg puis 5 mg après 4 semaines.
★ À maîtriser
Dans le tube proximal S1, le SGLT2 apical associé au sodium permet 90 % de la réabsorption du glucose, puis le GLUT2 assure son transport basal.
L’inhibition du SGLT-2 augmente la glycosurie, ce qui s’accompagne d’une diminution de l’HbA1c d’environ 0,7 % et d’une perte de poids d’environ 2 kg.
Compléments
Les inhibiteurs du SGLT-2 cités sont :
Dans le tube proximal S2-S3, le SGLT1 apical associé au sodium permet 10 % de la réabsorption du glucose, puis le GLUT1 assure son transport basal.
Les effets indésirables des inhibiteurs du SGLT-2 comprennent : la polyurie, qui appelle à la prudence avec les diurétiques, les infections génitales, l’acidose diabétique
📌 Sous inhibiteur du SGLT-2, il faut réduire la dose des insulines et des insulinosécrétagogues.
📌 L’hypersensibilité est une contre-indication aux inhibiteurs du SGLT-2.
★ À maîtriser
📌 Dans le diabète de type 2, l’insulinothérapie continue est indiquée après l’échec progressif des traitements oraux ou en cas de contre-indication à ceux-ci, notamment chez les insuffisants rénaux.
Compléments
📌 Dans le diabète de type 2, les principes de traitement par insuline sont ceux du diabète de type 1, mais des antidiabétiques oraux peuvent être maintenus en association.
★ À maîtriser
À court terme, la prise en charge vise à diminuer l’hyperglycémie et les symptômes (soif, polyurie, asthénie et flou visuel), maîtriser le risque d’hypoglycémie lié au traitement et prévenir les complications aiguës infectieuses et le coma hyperosmolaire.
À long terme, la prise en charge vise à prévenir les complications chroniques microvasculaires et macrovasculaires.
Les modifications thérapeutiques du mode de vie comprennent : programme nutritionnel, lutte contre la sédentarité, activité physique ou activité physique adaptée, prise en charge du sommeil, éducation thérapeutique, prise en charge du tabagisme
📌 La stratégie du diabète de type 2 commence généralement par une monothérapie si les modifications du mode de vie sont insuffisantes, en tenant compte des comorbidités, du risque cardiovasculaire, de l’environnement social, familial et culturel et du profil médico-psychologique.
Compléments
📌 Les modifications thérapeutiques du mode de vie peuvent être envisagées seules en première intention et doivent être poursuivies.
📌 Chez les patients présentant des signes cliniques, une hyperglycémie sévère ou une situation particulière, un traitement médicamenteux peut être instauré directement plutôt qu’après trois à six mois de modifications du mode de vie seules.
📌 En cas d’insuffisance des modifications du mode de vie, les traitements médicamenteux sont adaptés au profil du patient; les schémas présentés envisagent la metformine, les inhibiteurs du SGLT-2, les inhibiteurs de la DPP-4, les agonistes du GLP-1, les sulfamides, le répaglinide et l’acarbose en mono-, bi- ou trithérapie, avec ajout possible d’insuline basale ou basale-bolus.
★ À maîtriser
📌 Chez les patients âgés de plus de 75 ans, il faut distinguer les personnes vigoureuses des personnes fragiles et éviter les hypoglycémies, la dénutrition et la perte de poids; les options citées comprennent la metformine en monothérapie, un inhibiteur de la DPP-4 si la metformine est contre-indiquée ou mal tolérée, puis une bithérapie metformine–SGLT-2 ou metformine–agoniste du GLP-1 avec prudence sur le poids, et l’insuline si nécessaire.
📌 Chez les patients obèses ayant un IMC supérieur à 30 kg/m², il faut surveiller le poids, proposer une prise en charge diététique en cas de perte de poids d’au moins 5 %, privilégier la metformine en monothérapie puis les médicaments neutres ou bénéfiques sur le poids, et considérer la chirurgie métabolique.
Compléments
📌 Chez un patient âgé fragile, une abstention thérapeutique est possible si l’écart à l’objectif d’HbA1c est inférieur à 0,5 point.
📌 Chez les femmes enceintes ou envisageant une grossesse, la cible est une HbA1c inférieure à 6,5 % et l’insuline est privilégiée.
★ À maîtriser
Compléments
En cas d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, la prévention mentionnée associe aspirine à 75–160 mg par jour ou clopidogrel, et simvastatine.
En cas de dysfonction érectile, les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5, comme le sildénafil, sont indiqués.
La neuropathie périphérique est prise en charge par l’équilibre glycémique et un traitement des douleurs neuropathiques, notamment gabapentine, prégabaline ou duloxétine.
La neuropathie autonome est prise en charge par l’équilibre glycémique et un traitement symptomatique, notamment de la gastroparésie et de la diarrhée.
En cas de néphropathie, la prise en charge comprend l’équilibre glycémique, le contrôle tensionnel et un IEC ou un ARA II en présence de microalbuminurie.
La rétinopathie nécessite un équilibre glycémique, un contrôle tensionnel et un traitement spécialisé; le pied diabétique nécessite une prise en charge spécifique.
Teste tes connaissances sur Thérapeutiques du diabète de type 2 avec 27 questions à choix multiples et corrections détaillées.
1. Un patient commence un traitement par tirzépatide : concernant son administration et son action, quelles propositions sont exactes ?
2. Chez une personne débutant la prise en charge du diabète de type 2, quelles affirmations décrivent les modifications thérapeutiques du mode de vie ?
Mémorisez les concepts clés de Thérapeutiques du diabète de type 2 avec 94 flashcards interactives.
Quel est le mécanisme principal de la metformine ?
L’inhibition de la néoglucogenèse hépatique.
Quels effets la metformine exerce-t-elle sur la production et l’action de l’insuline ?
Elle inhibe la production endogène de glucose et améliore la sensibilité hépatique et musculaire à l’insuline.
De combien la metformine réduit-elle l’HbA1c en moyenne en trois mois ?
De 1 à 2 %.
Importe ton cours et l'IA génère fiches, QCM et flashcards en 30 secondes.
Générateur de fiches