Fiche de révision : Thrombose veineuse profonde

📋 Plan du Cours

1. Définition et épidémiologie de la TVP
2. Facteurs de risque de MTEV
3. Formation et évolution du thrombus
4. Signes cliniques et diagnostic
5. Examens complémentaires et diagnostics différentiels
6. Prévention de la thrombose
7. Traitement curatif de la TVP
8. Surveillance et complications

📖 1. Définition et épidémiologie de la TVP

🔑 Notions clés & Définitions

• Thrombose veineuse profonde : Formation d’un thrombus, le plus souvent fibrino-cruorique, dans une veine profonde, généralement des membres inférieurs.

★ À maîtriser

📌 La TVP et l’embolie pulmonaire sont les deux manifestations aiguës de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV).

Compléments

• En France, l’incidence des TVP est de 1,8 pour 1 000 personnes par an et augmente avec l’âge, l’âge moyen étant de 60 ans.

• Le taux d’hospitalisation pour MTEV est globalement 23 % plus élevé chez les hommes que chez les femmes.

• La mortalité à un an après une MTEV est d’environ 20 % et atteint environ 39 % chez les patients atteints de cancer.

📖 2. Facteurs de risque de MTEV

★ À maîtriser

• Les facteurs génétiques de MTEV comprennent : les déficits en antithrombine III, en protéines S ou C, l’hyperhomocystéinémie, la mutation du facteur V Leiden, la mutation du facteur II G2021 0A, l’élévation du facteur VIII

• Les facteurs acquis transitoires comprennent : l’immobilisation après fracture, membre immobilisé, plâtre ou attelle, la chirurgie ou l’alitement de plus de 3 jours, le polytraumatisme, la chirurgie orthopédique ou carcinologique, l’insuffisance respiratoire ou cardiaque, la grossesse et le post-partum, la contraception œstroprogestative, la chimiothérapie, un voyage de plus de 5 jours, le traitement par EPO

• Les facteurs acquis permanents comprennent : l’âge, l’obésité, les antécédents de MTEV, le cancer, le syndrome myéloprolifératif, les maladies inflammatoires digestives (Crohn, RCH), le syndrome néphrotique, l’insuffisance veineuse ou les varices

Compléments

• La dysfibrinogénémie et les taux élevés des facteurs IX et XI sont d’autres facteurs favorisant une thrombophilie.

📖 3. Formation et évolution du thrombus

📝 Points essentiels

• Le thrombus se forme localement, souvent dans les zones de ralentissement du flux, notamment les veines soléaires, les valvules ou les abouchements de collatérales.

• L’obstruction veineuse gêne le retour veineux et provoque des signes inflammatoires locaux, tandis que l’extension du thrombus ou sa migration peut entraîner une embolie.

💡 Astuce mémo

Ralentissement du flux → thrombus → obstruction ou embolie

📖 4. Signes cliniques et diagnostic

★ À maîtriser

• La douleur de TVP est spontanée, d’intensité variable et majorée par la palpation.

• Les signes physiques de TVP comprennent : une tuméfaction douloureuse du membre, une chaleur locale avec érythème, une dilatation des veines superficielles, une diminution du ballottement du mollet par rapport au côté controlatéral

Compléments

• Les signes généraux de TVP peuvent comprendre une fièvre modérée, autour de 38 °C et généralement retardée, ainsi qu’un pouls dissocié, plus rapide que ne le justifie la fièvre, appelé pouls grimpant de Mahler.

• Le signe de Homans correspond à une douleur provoquée par la dorsiflexion du pied, mais il est peu spécifique et ne différencie pas une TVP d’une atteinte musculo-squelettique.

• Le score de Wells est utilisé dans l’évaluation diagnostique d’une TVP.

📖 5. Examens complémentaires et diagnostics différentiels

★ À maîtriser

📌 Les D-dimères sont utilisés lorsque la probabilité clinique est faible ou intermédiaire ; une valeur négative inférieure à 500 ng/mL permet d’éliminer le diagnostic de MTEV.

• L’écho-Doppler veineux des membres inférieurs est fiable, anodin et très performant pour détecter les TVP proximales poplitées ou sus-poplitées, avec une spécificité de 98 % et une sensibilité de 97 %.

Compléments

• Les situations associées à des faux positifs des D-dimères comprennent :

  • la thrombose artérielle
  • le sepsis
  • la nécrose
  • le syndrome inflammatoire
  • le cancer
  • la période postopératoire
  • l’alitement
  • le choc
  • la grossesse
  • l’hospitalisation

• Pour les TVP distales, qui représentent 20 % des TVP symptomatiques, la sensibilité de l’écho-Doppler est de 60 %.

• Les diagnostics différentiels de TVP comprennent :

  • la rupture d’un kyste poplité
  • une déchirure musculaire ou un hématome
  • l’arthrite du genou ou de la cheville
  • la cellulite ou l’hypodermite
  • la lymphangite
  • le lymphœdème
  • l’insuffisance veineuse chronique
  • le syndrome post-phlébitique

💡 Astuce mémo

D-dimères négatifs : exclusion possible ; écho-Doppler : visualisation du thrombus

📖 6. Prévention de la thrombose

★ À maîtriser

• La prévention physique repose sur : le lever précoce après une opération, la surélévation des membres inférieurs pendant l’alitement, la mobilisation régulière des membres inférieurs pendant l’alitement, la contention veineuse élastique chez les sujets à risque modéré ou élevé

📌 Le traitement anticoagulant préventif est adapté aux risques thrombo-embolique et hémorragique.

Compléments

• La prévention médicamenteuse peut utiliser l’énoxaparine (Lovenox®) à 0,2–0,4 mL en une injection quotidienne, commencée 2 heures avant la chirurgie le cas échéant, ou le fondaparinux (Arixtra®) à 2,5 mg en une injection quotidienne.

📌 En cas d’insuffisance rénale avec une clairance de la créatinine inférieure à 30 mL/minute, la prévention peut utiliser la Calciparine® à 0,2 mL par voie sous-cutanée deux fois par jour.

📖 7. Traitement curatif de la TVP

★ À maîtriser

• La contention veineuse élastique de classe 3 est systématique après une TVP, doit débuter dès le diagnostic et est généralement prescrite pendant 2 ans pour réduire le risque de maladie post-phlébitique.

• La mobilisation et le lever précoce sont recommandés après une TVP, car l’alitement systématique favoriserait la stase sanguine et ralentirait la dissolution du caillot.

• Une anticoagulation d’au moins 3 mois est recommandée pour tous les patients atteints de MTEV.

Compléments

• Les situations justifiant l’hospitalisation comprennent : une TVP proximale, une suspicion d’embolie pulmonaire associée, une insuffisance rénale empêchant un traitement ambulatoire par HBPM ou fondaparinux, une mauvaise observance prévisible, une difficulté à comprendre un traitement par AVK, un risque hémorragique, une suspicion de thrombophilie, une douleur importante

• Les anticoagulants oraux directs utilisés contre la TVP comprennent :

  • l’apixaban
  • le dabigatran
  • l’édoxaban
  • le rivaroxaban

• Une héparine de bas poids moléculaire, le fondaparinux ou l’héparine non fractionnée peut être administré initialement, avec relais précoce par un AOD ou un AVK.

• Une anticoagulation prolongée doit être envisagée après une MTEV sans facteur de risque identifiable pour l’événement initial.

• Un traitement anticoagulant oral indéfini est indiqué en cas de MTEV récurrente non liée à un facteur de risque majeur transitoire ou réversible.

• Un traitement indéfini par AVK est recommandé chez les patients atteints du syndrome des antiphospholipides.

📖 8. Surveillance et complications

🔑 Notions clés & Définitions

• Maladie post-phlébitique : Séquelle anatomique de la TVP liée à la destruction des valvules, qui se manifeste par des œdèmes permanents, durs, chroniques et douloureux, des varices et des troubles trophiques.

★ À maîtriser

• La surveillance clinique recherche les signes inflammatoires locaux, les signes d’embolie pulmonaire et la tolérance du traitement anticoagulant.

• Les complications de la TVP comprennent :

  • l’extension locale de la thrombose
  • l’extension vers la veine cave inférieure
  • l’embolie pulmonaire
  • les récidives tardives
  • la maladie post-phlébitique

Compléments

📌 La surveillance biologique comprend le contrôle des plaquettes sous HBPM ou HNF en cas de risque important de thrombopénie induite par l’héparine, et le contrôle de l’INR sous AVK.

• Un écho-Doppler veineux des membres inférieurs est réalisé à 3 mois, avec éventuellement une scintigraphie pulmonaire de référence systématique en cas de TVP proximale.

• Une TVP surale peut s’étendre aux veines iliofémorales, tandis qu’une TVP fémorale peut s’étendre à la veine cave inférieure avec risque de migration vers l’artère pulmonaire.