Fiche de révision : Transmissions infirmières et traçabilité

📋 Plan du Cours

1. Dossier de soins infirmiers
2. Traçabilité et outils de soins
3. Cadre juridique du dossier
4. Transmissions orales et écrites
5. Méthode des transmissions ciblées
6. Cibles et macrocibles
7. Données, actions et résultats
8. Mise en pratique du DAR

📖 1. Dossier de soins infirmiers

🔑 Notions clés & Définitions

• Dossier de soins infirmiers : Regroupe les données administratives, médicales et infirmières afin d’élaborer le projet de soins, de consigner les activités de l’équipe soignante et de favoriser la communication entre professionnels.

★ À maîtriser

📌 Après chaque intervention, l’IDE note, date et signe les interventions réalisées, les résultats des soins, les observations sur l’évolution du patient et les informations utiles à sa prise en charge.

Compléments

📌 L’IDE veille à l’exactitude et à la confidentialité des informations du dossier, ainsi qu’à la datation et à la signature des prescriptions et informations médicales.

• L’IDE participe à l’évaluation du dossier et à son amélioration dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP).

📖 2. Traçabilité et outils de soins

🔑 Notions clés & Définitions

• Traçabilité : Aptitude à retrouver l’historique d’une entité à partir d’identifications enregistrées ; dans les soins, elle suit les actes réalisés auprès du patient de son entrée à sa sortie.

★ À maîtriser

• La traçabilité des soins contribue à assurer la sécurité des patients, à évaluer la qualité des soins et à évaluer le projet de soins.

• Le diagramme de soins est une fiche d’activité journalière qui planifie, organise et contrôle l’exécution des actes, limite les écrits, repère l’essentiel et contribue au calcul de la charge en soins.

Compléments

📌 Les supports de transmission, qui font partie du dossier de soins, doivent être clairs, précis, personnalisés, faciles à lire et réajustés si nécessaire.

• Les fiches spécifiques citées comprennent :

  • fiche de pansement
  • fiche de surveillance du diabète
  • fiche de surveillance d’un traitement
  • fiche de surveillance alimentaire
  • fiche d’entrées et sorties hydriques
  • fiche de synthèse et de liaison

• Le dossier de soins informatisé facilite la transcription des données et contribue à la qualité et à la continuité des soins.

📌 Le patient doit être informé du traitement informatique de ses données conformément à la loi informatique du 6 janvier 1978, avec déclaration à la CNIL.

📖 3. Cadre juridique du dossier

★ À maîtriser

• Le dossier du patient comprend le dossier de soins infirmiers.

• Le dossier de soins permet de prouver qu’un soin a été réalisé, sa date et son heure, ainsi que l’identité de la personne qui l’a effectué.

• Les transmissions écrites peuvent servir de preuve devant les tribunaux en cas de plainte ou de procès.

📌 Dans les transmissions, il ne faut ni recopier les prescriptions, ni inscrire des opinions soignantes ou des informations discriminatoires, et il faut identifier l’auteur, la date et la fonction du professionnel.

Compléments

• Les articles 4311-2 et 4311-3 du Code de la santé publique et la loi du 4 mars 2002 sont cités parmi les textes législatifs et juridiques encadrant les transmissions infirmières.

📖 4. Transmissions orales et écrites

★ À maîtriser

• Les transmissions orales doivent être faites immédiatement après un fait marquant ou un soin, et rester courtes, précises et utilisables.

• Les transmissions orales ne peuvent pas être le seul moyen de transmettre des informations et complètent les transmissions écrites ; tout élément communiqué oralement doit être tracé.

• Les transmissions écrites doivent être horodatées et signées par leur auteur, avec son nom, son prénom et sa fonction.

Compléments

• Les transmissions orales sont un moyen de communication de l’IDE avec les acteurs du soin et constituent une source d’informations.

• Les transmissions orales sont spontanées, directes et dynamiques, et permettent des réajustements.

• Les transmissions orales peuvent se perdre ou être déformées, ne laissent pas de trace, préviennent peu de personnes et peuvent parfois être une source de conflits.

• Les transmissions écrites rendent compte de l’analyse des problèmes du patient, des décisions du soignant, des soins réalisés et de leur évaluation ; elles peuvent être narratives ou ciblées.

📌 Les transmissions écrites doivent être sans jugement de valeur ni interprétation personnelle, compréhensibles, claires, lisibles, précises, pertinentes, suffisantes, concises et dépourvues de codes ou d’abréviations.

💡 Astuce mémo

L’oral est direct mais sans trace ; l’écrit est durable et probant.

📖 5. Méthode des transmissions ciblées

🔑 Notions clés & Définitions

• Transmissions ciblées : Méthode d’organisation de la partie narrative du dossier de la personne soignée, destinée à comprendre rapidement sa situation et les soins nécessaires.

★ À maîtriser

• Les transmissions ciblées décrivent de façon complète, concise et actualisée l’état du patient sans retranscriptions répétitives et rendent visible le processus de soins : données, interventions et résultats.

• Les transmissions ciblées reposent sur le jugement clinique et sont centrées sur la personne soignée ; elles font ressortir les changements de santé, les priorités d’action et les résultats obtenus.

• Un soin non tracé est considéré comme non fait.

📌 La feuille de transmissions ciblées trace les problèmes, risques et capacités du jour du patient, tandis que le diagramme de soins trace les soins effectués par les soignants.

Compléments

• Les transmissions ciblées facilitent l’adaptation de la prise en charge en temps réel, la communication entre équipes, la continuité des soins et la recherche ou l’évaluation de leur qualité.

💡 Astuce mémo

DAR : Données, Actions, Résultats.

📖 6. Cibles et macrocibles

🔑 Notions clés & Définitions

• Cible : Énoncé concis et précis qui attire l’attention sur ce qui se passe pour la personne soignée ou son entourage.
• Macrocible : Utilisée pour synthétiser une situation, notamment lors d’une entrée, d’un retour de bloc ou d’une sortie.

★ À maîtriser

• Une cible peut signaler : un événement au cours des soins ou une information extérieure, une préoccupation, une modification de comportement, un changement de santé, une réaction à la maladie ou aux soins, l’intervention d’un autre professionnel

📌 Une cible n’est ni un diagnostic médical, ni un acte de soin infirmier, ni un jugement de valeur.

Compléments

• Les exemples de cibles comprennent l’anxiété, l’agitation, le chagrin, la dyspnée, la douleur, l’allergie, l’intolérance, la peur, l’incapacité de se laver et l’isolement social.

📖 7. Données, actions et résultats

🔑 Notions clés & Définitions

• Données : Dans une transmission ciblée, informations objectives qui précisent la cible et décrivent les observations importantes de l’épisode de soins.
• Actions : Dans une transmission ciblée, interventions infirmières présentes ou futures fondées sur l’analyse de la situation et destinées à améliorer l’état de la personne soignée.
• Résultats : Dans une transmission ciblée, description de la réaction du patient aux actions de soins, indiquant si les données cliniques ont disparu ou se sont améliorées.

★ À maîtriser

📌 Le résultat d’une transmission ciblée peut être non résolu, partiellement résolu ou résolu.

Compléments

• Les données comprennent les signes cliniques, les expressions du patient qui confirment la cible et les étiologies expliquant sa réaction à la maladie ou aux soins.

• Pour une cible de douleur, les données peuvent inclure la localisation, l’heure d’apparition, les circonstances, l’intensité évaluée par EVA, une position antalgique, des grimaces, des pleurs, un repli sur soi ou de l’agitation.

• Les actions infirmières peuvent relever du rôle propre ou du rôle sur prescription médicale.

📌 Un résultat partiel doit être notifié, et le résultat peut être écrit à distance des données et des actions.

💡 Astuce mémo

D’abord les données, puis les actions, enfin les résultats.

📖 8. Mise en pratique du DAR

📝 Points essentiels

• Dans l’exemple de Mme Touquet, le 10/03/20xx à 10 h, la cible « douleur » est étayée par des douleurs abdominales décrites comme un tiraillement permanent au niveau de la cicatrice et une EVA à 8/10.

• Pour la douleur de Mme Touquet, les actions tracées sont l’administration de 1 gramme de paracétamol prescrit, l’évaluation de la douleur et la recherche d’une position antalgique avec la patiente.

• À 11 h 30, Mme Touquet ne ressent plus de douleur, avec une EVA à 0/10 et une position antalgique trouvée.

• Dans l’exemple des brûlures mictionnelles, les données rapportées comprennent une température à 38°2, des douleurs du bas-ventre, une polyurie et des douleurs à la miction.

• Dans l’exemple des brûlures mictionnelles, les actions incluent une bandelette urinaire, un ECBU et un antibiotique sur prescription médicale, une stimulation à boire et des informations sur la toilette intime.

• Dans l’exemple des brûlures mictionnelles, le résultat rapporte six verres d’eau bus, une petite toilette après les selles, une température à 37°5 et des douleurs persistantes à la miction.