★ À maîtriser
Compléments
La poulie talienne permet les mouvements d’avant en arrière, correspondant à la flexion et à l’extension, ainsi que des mouvements médiaux et latéraux.
La poulie talienne est un tronçon de cylindre avec une gouttière, plus large en avant qu’en arrière, et sa marge postérieure est plus basse que sa marge antérieure.
★ À maîtriser
Le ligament collatéral latéral comprend trois faisceaux :
En varus, la stabilité est assurée par la mise en tension du ligament collatéral latéral et par la butée de la malléole médiale; en valgus, elle dépend davantage de la butée de la malléole latérale que du ligament collatéral médial.
Compléments
La malléole latérale est plus volumineuse, plus basse et plus postérieure que la malléole médiale, et l’axe bimalléolaire est oblique en bas et en dehors ainsi qu’en arrière de 20°.
Le LTFA, faisceau le plus fragile du ligament collatéral latéral, est tendu lors de l’extension.
Le LCF est plus ou moins tendu en flexion, tandis que le LTFP est tendu en flexion et constitue le faisceau le plus puissant, sollicité seulement dans cette position.
Le ligament collatéral médial est un éventail fibreux épais reliant la malléole médiale au calcanéum, au talus et au ligament calcanéonaviculaire.
Le ligament collatéral médial comporte un plan profond antérieur et un plan superficiel, appelé ligament deltoïdien, qui rejoint l’os naviculaire.
Une fracture des malléoles entraîne une perte de la stabilité de la cheville.
Les ligaments tibiofibulaires antérieur et postérieur de la syndesmose répartissent harmonieusement entre le tibia et la fibula les forces transmises au talus.
Le complexe syndesmotique ne possède pas de surface cartilagineuse; sa congruence est assurée par des franges graisseuses intercalées, une membrane interosseuse et les ligaments tibiofibulaires antérieur et postérieur.
L’articulation de Chopart sépare médialement le talus et le calcanéum de l’os naviculaire et latéralement du cuboïde, et sa stabilité dépend d’un ligament en Y.
L’articulation de Lisfranc relie en avant du naviculaire les trois cunéiformes médiaux et le cuboïde latéral aux cinq métatarsiens.
★ À maîtriser
L’examen de la cheville doit relier l’anamnèse aux constatations de l’examen physique.
Le tiroir antérieur ou postérieur teste respectivement le LTFA ou le LTFP, tandis que le talar tilt recherche une laxité du faisceau moyen en comparaison avec la cheville controlatérale.
Le test de Thompson, qui consiste à comprimer les mollets pour faire remonter le talon, présente le meilleur rapport de vraisemblance pour évaluer le tendon d’Achille.
Compléments
L’évaluation de la syndesmose, difficile à diagnostiquer, repose sur la palpation des ligaments, le squeeze test et une manœuvre de flexion du pied suivie d’une rotation externe qui doit déclencher une douleur.
Le squeeze test consiste à exercer une pression de part et d’autre du tibia et de la fibula afin de déclencher une douleur.
★ À maîtriser
Les fractures de la malléole externe peuvent présenter des traits transversaux, spiroïdes ou comminutifs et sont classées selon leur position par rapport aux ligaments péronéotibiaux ou aux tubercules malléolaires en fractures sus-, inter- ou sous-ligamentaires.
Dans la classification de Duparc, une fracture malléolaire par adduction est de stade 1 en cas de rupture du ligament externe, d’arrachement de la malléole externe ou de fracture horizontale sous-ligamentaire, et de stade 2 si une fracture de la malléole interne s’y associe.
Dans la classification de Duparc, une fracture par abduction est de stade 1 en cas de fracture horizontale de la malléole interne, de stade 2 en cas de rupture des ligaments péronéotibiaux ou de la membrane interosseuse, et de stade 3 en cas de fracture associée de la fibula.
Dans la classification de Duparc, une fracture sus-ligamentaire en rotation externe progresse du stade 1, fracture de la malléole interne, au stade 2, rupture du ligament péronéotibial antérieur, au stade 3, fracture de la fibula, puis au stade 4, rupture associée du ligament péronéotibial postérieur et de la membrane interosseuse.
Compléments
Les fractures de la malléole interne ont des traits transversaux, obliques ou verticaux, commencent souvent au niveau de l’interligne et les fractures de la pointe correspondent à des arrachements du ligament latéral interne.
Une fracture de Maisonneuve correspond à une fracture de la fibula située très haut dans le contexte d’une fracture en rotation externe sus-ligamentaire.
Dans la classification de Duparc, une fracture intra-ligamentaire en rotation externe comporte un stade 1 de rupture ou d’arrachement du ligament péronéotibial antérieur et un stade 2 de fracture spinoïde de la malléole externe avec rupture du ligament péronéotibial postérieur; le stade 4 associe une fracture de la malléole interne ou une atteinte du ligament latéral interne.
📌 Un avis chirurgical est indiqué pour les fractures malléolaires, et le traitement orthopédique d’une fracture déplacée est réservé aux cas où l’opération est impossible en raison de l’état général ou de l’état de la peau.
★ À maîtriser
Les fractures du pilon en flexion dorsale résultent d’une hyperflexion dorsale et d’une compression verticale, notamment lors d’une chute de hauteur ou d’un accident de voiture avec le pied sur le frein.
Les fractures bi-marginales par compression comportent deux fragments principaux et un refend; le talus peut se luxer vers l’avant ou l’arrière ou s’impacter entre les deux marges, la fibula est toujours fracturée et la fracture malléolaire est verticale.
Après une fracture du corps du talus, une nécrose survient dans 50 % des cas, la condensation apparaît entre le 2e et le 3e mois et la revascularisation prend 8 à 12 mois; le traitement repose sur la décharge.
Compléments
Lors d’une fracture du pilon en flexion dorsale, le talus sollicite les malléoles et détache la marge antérieure du tibia, dont la fracture peut permettre une subluxation ou une luxation antérieure du talus.
Une chute de hauteur sur la pointe des pieds en flexion plantaire peut fracturer la marge postérieure du pilon et les malléoles.
Les fractures du calcanéum surviennent en moyenne à 40 ans et concernent des hommes dans 87 % des cas; elles sont liées aux loisirs dans 75 % des cas, au travail dans 15 % des cas et aux chutes dans 45 % des cas.
Les fractures du calcanéum sont ouvertes dans 3 % des cas et associées à d’autres lésions dans 30 % des cas.
Une fracture du calcanéum provoque une douleur à l’arrière du pied et un œdème local rapide, l’intensité de la douleur dépendant de la quantité d’énergie absorbée.
★ À maîtriser
Le LCF, faisceau moyen, relie la fibula au calcanéus sans s’insérer sur le talus, tandis que le LTFA, faisceau antérieur, est le plus fragile et le plus fréquemment lésé lors des entorses en inversion.
L’interrogatoire recherche les antécédents traumatiques de la cheville, le sport et la profession, les circonstances et la date du traumatisme, une inversion forcée, sa violence et les symptômes initiaux de douleur, d’impotence fonctionnelle ou de sensation de déboîtement.
Les signes d’alerte rapportés sont : une douleur fulgurante, un craquement, une impression de déchirure ou de déboîtement, une tuméfaction latérale rapide, une impotence fonctionnelle totale et immédiate, une douleur insomnieuse secondaire
Compléments
L’entorse latérale de cheville est une urgence traumatologique très fréquente, avec environ 6 000 entorses par jour et un coût supérieur à 150 000 euros par jour.
Lors d’un mouvement en varus en flexion neutre ou dorsale, les faisceaux les plus solides, le LCF et le LTFP, sont mis en tension, tandis qu’en extension seul le LTFA est tendu et devient vulnérable en inversion.
Les facteurs d’insuffisance des moyens de contrôle sont :
L’examen initial recherche un œdème pré- et sous-malléolaire, une ecchymose, une douleur des reliefs osseux et des trajets ligamentaires, ainsi qu’une atteinte des tendons fibulaires ou calcanéen.
Le testing de la cheville recherche un mouvement anormal en varus forcé et au tiroir antérieur.
★ À maîtriser
Les critères d’Ottawa sont : un âge inférieur à 18 ans ou supérieur à 55 ans, l’impossibilité d’effectuer quatre pas immédiatement ou dans le service, une douleur dans les 6 cm distaux d’une malléole, une douleur à la base du 5e métatarsien, une douleur de l’os naviculaire
Les signes physiques de gravité comprennent une douleur à la palpation des trois faisceaux, une tuméfaction latérale, un tiroir antérieur à 15°, un bâillement au varus forcé en position neutre ou un bâillement tibio-talien spontané; il faut aussi rechercher une fracture et examiner le statut vasculonerveux.
Dans la classification de Castaing, l’entorse bénigne de grade I correspond à une élongation du faisceau antérieur du ligament collatéral latéral, souvent au cœur du ligament.
Dans la classification de Castaing, l’entorse moyenne de grade II correspond à une rupture partielle des faisceaux antérieur et moyen.
Dans la classification de Castaing, l’entorse grave de grade III correspond à une rupture complète du faisceau antérieur du ligament collatéral latéral, avec ou sans atteinte des faisceaux moyen et postérieur.
Compléments
Lorsque l’un des deux derniers critères d’Ottawa est présent, les radiographies comprennent la cheville de face en rotation interne de 20° et de profil strict, ainsi que l’avant-pied de face et en déroulé.
L’entorse du ligament latéral externe est fréquente, tandis que l’atteinte du ligament latéral interne est rare et souvent associée à une fracture de la malléole interne.
Les diagnostics différentiels osseux comprennent :
Les autres diagnostics différentiels comprennent :
📌 Une radiographie doit être réalisée au moindre doute diagnostique.
★ À maîtriser
📌 Les entorses bénignes isolées sont traitées fonctionnellement par bandage, tandis que les entorses moyennes isolées sont traitées par attelle.
📌 Pour une entorse grave isolée, le traitement peut être orthopédique, chirurgical ou par orthèse; le traitement orthopédique privilégié dans le cours comporte une immobilisation plâtrée de 6 semaines avec appui après 2 semaines.
Compléments
Le traitement d’une entorse peut comprendre des antalgiques, éventuellement des AINS, des béquilles et une contention par strapping ou attelle semi-rigide pendant 3 à 6 semaines.
La chirurgie urgente d’une entorse grave isolée n’est pas justifiée dans le cours en raison de risques de nécrose cutanée, de névromes et d’un délai de récupération long, avec des résultats identiques aux autres traitements.
📌 Une entorse grave associée à une lésion ostéochondrale ou à une luxation des péroniers latéraux relève de la chirurgie, tandis qu’un arrachement osseux ou une fracture non déplacée relève d’une botte plâtrée.
★ À maîtriser
Un bilan à J4 est important car le diagnostic de gravité établi à J0 comporte 25 % d’erreurs et la cheville devient alors examinable; le traitement peut être réadapté selon les constatations.
L’instabilité chronique de la cheville est associée à une absence de cicatrisation ligamentaire dans 10 à 30 % des entorses graves.
Compléments
Le suivi comprend un bilan systématique lors de l’ablation des contentions, une réévaluation à la fin de la rééducation et une reprise sportive progressive.
En cas d’évolution simple, la durée indiquée est d’un mois pour une entorse bénigne et de trois mois pour une entorse grave.
Les complications mentionnées sont :
La neuroalgodystrophie est fréquente et bénigne, avec une évolution favorable sans séquelle.
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1. Pour une entorse grave isolée, l’équipe choisit le traitement orthopédique privilégié dans le cours. Quel protocole doit-elle appliquer ?
2. Après une entorse en inversion, quel ligament est le plus susceptible d’être lésé, sachant que le LCF relie la fibula au calcanéus sans s’insérer sur le talus ?
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Comment la cheville répartit-elle les contraintes du poids du corps ?
Par l’intermédiaire du talus.
Comment la cheville adapte-t-elle le pied au sol ?
Elle adapte son orientation au sol.
Comment la cheville réagit-elle pour permettre la marche ?
Elle réagit aux commandes motrices.
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