★ À maîtriser
L’origine virale est de loin la cause la plus fréquente des méningites à liquide clair.
Les causes nécessitant un traitement urgent et spécifique comprennent : la méningoencéphalite herpétique, la méningite bactérienne aiguë à son début ou décapitée, la méningite tuberculeuse, la méningite listérienne
Compléments
★ À maîtriser
Les circonstances de découverte comprennent : un syndrome méningé fonctionnel aigu fébrile, des céphalées fébriles, une fièvre de plusieurs jours, des troubles de la vigilance, des convulsions, des signes neurologiques focaux fébriles, un syndrome confusionnel, des troubles psychiatriques fébriles ou un tableau de miliaire
La ponction lombaire confirme le diagnostic en ramenant un LCR clair dit « eau de roche », dont la réaction cellulaire est variable, souvent lymphocytaire, rarement à prédominance de PNN et parfois panachée.
Dans une méningite à liquide clair, la protéinorachie est modérément ou franchement élevée et la glycorachie est normale ou basse.
📌 La présence de signes de gravité impose une TDM cérébrale avant la ponction lombaire.
Compléments
La recherche systématique des signes de gravité porte sur :
Les signes d’hypertension intracrânienne comprennent :
★ À maîtriser
L’interrogatoire étiologique précise : la profession et l’état vaccinal, les terrains sous-jacents, les antécédents, les contages, les expositions alimentaires et les voyages, les comportements sexuels à risque, l’histoire des symptômes et les signes accompagnateurs, les infections récentes et la prise d’antibiotiques
Les examens systématiques comprennent : dans le LCR, une coloration de Gram et une culture sur milieu usuel, une FNS avec équilibre leucocytaire, la CRP avec procalcitonine éventuelle, un ionogramme sanguin, des hémocultures, un prélèvement de porte d’entrée si elle existe, un téléthorax
Compléments
L’examen physique recherche, au-delà du syndrome méningé et des signes de focalisation, une porte d’entrée, une atteinte d’organe ou une localisation secondaire évocatrice d’un micro-organisme.
Selon le contexte, les examens complémentaires peuvent inclure : des colorations et cultures spécifiques du LCR, des PCR, la recherche d’antigènes solubles, un bilan mycobactérien, des sérologies, un frottis sanguin et une goutte épaisse, un EEG, une imagerie cérébrale par TDM ou IRM
L’étude étiologique répartit les méningites à liquide clair selon le LCR en :
★ À maîtriser
Les arguments en faveur d’une méningite tuberculeuse comprennent : l’absence de vaccination, un terrain favorisant : éthylisme, diabète, corticothérapie prolongée ou transplantation, un contage récent, une PIT non traitée, des antécédents personnels ou familiaux de tuberculose
La méningite tuberculeuse s’installe le plus souvent de façon subaiguë, avec asthénie, anorexie, amaigrissement, sueurs nocturnes profuses, fièvre souvent modérée et vespérale et céphalées progressivement croissantes.
Le LCR tuberculeux présente une cellularité modérée souvent inférieure à 500 éléments/mm³, une hyperprotéinorachie supérieure à 1 g/L et une hypoglycorachie effondrée.
Le traitement antituberculeux indiqué est une quadrithérapie selon le poids, le matin à jeun, avec 2RHZE puis RH pendant 10 mois.
La méningite listérienne survient surtout chez le nouveau-né et le sujet âgé, notamment en présence de : une grossesse, l’éthylisme, une immunodépression cellulaire liée à une chimiothérapie, une hémopathie, une néoplasie solide, une corticothérapie prolongée, des immunosuppresseurs
La listériose méningée débute volontiers de façon subaiguë, avec un syndrome infectieux modéré et une évolution progressive, souvent sous forme de rhombencéphalite à atteinte multiple et surtout unilatérale des nerfs crâniens, pouvant associer paralysie oculomotrice, paralysie faciale, troubles de la déglutition, ataxie et syndrome alterne.
Le traitement de la méningite listérienne repose sur l’association d’amoxicilline à 200 mg/kg/j par voie IVD en 4 à 6 prises pendant 21 jours et de gentamicine à 3 mg/kg/j par voie PIV en 1 à 2 prises pendant 7 jours, la listéria étant naturellement résistante aux C3G.
Le traitement de la méningite cryptococcique associe l’amphotéricine B pendant 15 jours puis le fluconazole pendant 6 à 8 semaines.
Compléments
La méningite tuberculeuse peut provoquer une méningite basilaire avec atteinte du III, ptosis, mydriase, strabisme convergent, diplopie ou anisocorie, ainsi que des formes pseudo-tumorale, vasculaire, psychiatrique ou confusionnelle, associées à une miliaire ou une polysérite.
L’exploration d’une méningite tuberculeuse peut comporter trois ponctions lombaires sur trois jours successifs, un examen direct et une culture sur milieu de Lowenstein pendant 4 à 10 semaines, une PCR du LCR moins sensible que la culture, la recherche du BK dans d’autres prélèvements, une IDR, un téléthorax, un fond d’œil et une TDM ou IRM cérébrale.
En cas d’atteinte encéphalitique tuberculeuse, une corticothérapie par dexaméthasone à 0,6 mg/kg/j à doses dégressives pendant 4 à 6 semaines est associée.
Dans la méningite listérienne, la protéinorachie est souvent supérieure à 1 g/L, l’hypoglycorachie est habituelle mais inconstante et la cytologie peut être lymphocytaire, à prédominance de PNN ou panachée.
La méningite listérienne est confirmée par la culture du LCR, les hémocultures ou la PCR dans le LCR et le sang.
La méningite à Cryptococcus neoformans concerne surtout :
La méningite cryptococcique débute progressivement, parfois sur plusieurs semaines, et peut se manifester par des céphalées isolées avec syndrome méningé peu marqué ou absent.
Dans la méningite cryptococcique, le LCR présente souvent une hypercytose lymphocytaire modérée, tandis que l’hypoglycorachie est inconstante et que la cytologie ou la biochimie peuvent être normales.
★ À maîtriser
La méningoencéphalite herpétique est l’unique étiologie virale de méningite à liquide clair nécessitant un traitement en urgence et survient surtout chez l’adulte et le grand enfant, le plus souvent par HSV de type I.
La méningoencéphalite herpétique produit une nécrose hémorragique et un œdème cérébral prédominant dans les lobes frontaux et temporaux.
La méningoencéphalite herpétique débute brutalement avec fièvre dans 90 à 98 % des cas et peut associer syndrome méningé, troubles du comportement, de la personnalité, de la mémoire ou du langage, hallucinations, convulsions, signes focaux et troubles de la conscience jusqu’au coma.
Le traitement de la méningoencéphalite herpétique est l’aciclovir à 10 mg/kg toutes les 8 heures par voie PIV pendant 15 à 21 jours.
Les autres méningites virales sont généralement aiguës, bénignes et spontanément favorables ; leur diagnostic est un diagnostic d’élimination fondé notamment sur un début brutal, un syndrome méningé fébrile, l’absence de gravité et de focalisation, un état général conservé, un contexte épidémiologique ou des signes associés évocateurs.
Compléments
Dans la méningoencéphalite herpétique, le LCR est clair, discrètement hypertendu, avec une protéinorachie normale ou légèrement élevée ne dépassant pas 1 g/L, une hypercytose modérée de 50 à 500 éléments et parfois des hématies.
L’imagerie de la méningoencéphalite herpétique montre une lésion nécrotico-hémorragique frontotemporale uni- ou bilatérale avec œdème et effet de masse, qui prend rarement le contraste avant la fin de la première semaine.
L’EEG peut montrer de grandes ondes lentes pseudorythmiques de localisation frontotemporale dans la méningoencéphalite herpétique.
La PCR HSV dans le LCR devient positive à partir du quatrième jour dans la méningoencéphalite herpétique.
La primo-infection par le VIH peut provoquer un tableau comparable à une méningite virale aiguë bénigne, d’évolution spontanément favorable, et son diagnostic est évoqué par une conduite à risque.
La primo-infection par le VIH est confirmée par l’antigénémie P24 et la charge virale dans le sang et le LCR, et traitée par des antirétroviraux.
Dans les autres méningites virales, le bilan inflammatoire est négatif et le LCR présente une pléiocytose lymphocytaire importante avec une protéinorachie modérément élevée, inférieure à 1 g/L.
La méningite ourlienne peut être évoquée par une parotidite ou une orchite, précéder, accompagner ou suivre la parotidite et parfois s’accompagner d’une hypoglycorachie.
Les autres causes virales citées comprennent :
Les méningites bactériennes lymphocytaires normoglycorachiques peuvent être dues :
Dans la maladie de Lyme, la méningite peut survenir à la phase tertiaire ; le diagnostic est étayé par une piqûre de tique suivie d’un érythème chronique migrant non traité, une atteinte radiculaire ou une paralysie faciale, ou une atteinte d’organe comme l’arthrite ou la myocardite.
★ À maîtriser
À son début, une méningite bactérienne, notamment à méningocoque, peut donner un LCR clair avec une réaction cellulaire modérée à PNN non altérés et une glycorachie normale.
Une méningite bactérienne décapitée est évoquée devant la persistance de la fièvre et des céphalées après une prise d’antibiotiques ; le LCR est panaché, avec PNN altérés ou non et lymphocytes, hypoglycorachie et hyperalbuminorachie.
Compléments
📌 Devant une altération de l’état général ou des éléments épidémiologiques et cliniques évocateurs d’une méningite bactérienne débutante, la ponction lombaire doit être répétée quelques heures après.
La recherche d’antigènes solubles dans le LCR et le sang contribue au diagnostic d’une méningite bactérienne décapitée.
Une réaction méningée à une infection bactérienne au contact des méninges peut être causée par un abcès, un empyème ou une sinusite ethmoïdale, frontale ou sphénoïdale ; le LCR est clair, à glycorachie normale, avec pléiocytose à PNN non altérés, l’imagerie établit le diagnostic et le traitement cible l’étiologie.
Une méningite au cours d’une endocardite infectieuse peut correspondre à :
Au début d’une méningite virale, le LCR peut présenter une formule à prédominance de PNN.
★ À maîtriser
Compléments
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1. Chez quel patient la méningoencéphalite herpétique survient-elle le plus souvent, et quel virus en est le plus fréquemment responsable ?
2. Un patient développe une méningite à liquide clair après une injection intrathécale de méthotrexate. À quelle cause non infectieuse faut-il penser ?
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Comment se définit une méningite à liquide clair ?
Par un LCR clair pathologique obtenu par ponction lombaire.
Quel syndrome motive généralement la ponction lombaire dans une méningite à liquide clair ?
Un syndrome méningé fonctionnel fébrile, avec ou sans syndrome méningé physique.
Quelle est la cause la plus fréquente des méningites à liquide clair ?
L’origine virale.
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