Fiche de révision : Traumatismes des membres inférieurs

📋 Plan du Cours

1. Gravité et vocabulaire traumatique
2. Anatomie et risques lésionnels
3. Lésions osseuses et articulaires
4. Atteintes vasculaires et hémorragiques
5. Syndrome des loges et immobilisation
6. Atteintes neurologiques musculaires cutanées
7. Traitements et surveillance infirmière
8. Fractures graves du membre inférieur
9. Entorses de la cheville

📖 1. Gravité et vocabulaire traumatique

🔑 Notions clés & Définitions

• Polytraumatisé : Un polytraumatisé présente au moins deux lésions, dont une est potentiellement vitale, et ne doit pas être confondu avec un patient simplement « polycassé ».

📝 Points essentiels

• Un traumatisme de membre inférieur engage rarement le pronostic vital à court terme, mais ses complications potentielles, ses comorbidités et son retentissement fonctionnel peuvent être graves.

• Une fracture du col du fémur chez une personne âgée de plus de 80 ans est associée à une mortalité d’un tiers à la moitié dans l’année.

📌 Il ne faut pas négliger la gravité potentielle d’un traumatisme de membre inférieur en se concentrant uniquement sur une autre plaie, car les lésions associées peuvent être vitales.

💡 Astuce mémo

Pronostic fonctionnel isolé ≠ pronostic vital par atteinte associée

📖 2. Anatomie et risques lésionnels

★ À maîtriser

• La dangerosité initiale d’une lésion ostéo-articulaire vient rarement de l’os seul, mais surtout de ses rapports avec les structures vasculaires, nerveuses et cutanées adjacentes.

• Les os sont fortement irrigués parce qu’ils contiennent des cellules qui se renouvellent rapidement, ce qui explique qu’une fracture puisse saigner et qu’une insuffisance d’apport sanguin puisse provoquer une nécrose.

📌 Plus une fracture est proximale, plus elle est dangereuse, car les gros vaisseaux sont situés proximalement.

Compléments

• Les lésions traumatiques peuvent être :
  • fractures
  • luxations
  • entorses
  • ischémie
  • infection

💡 Astuce mémo

Un os entouré de peau, muscles, vaisseaux et nerfs

📖 3. Lésions osseuses et articulaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Fracture ouverte : Fracture avec effraction cutanée, contrairement à une fracture fermée qui ne communique pas avec l’extérieur.
• Luxation : Perte des rapports articulaires et peut être associée à une fracture, formant une fracture-luxation.

★ À maîtriser

📌 Toute fracture ouverte nécessite une antibiothérapie et est presque toujours traitée chirurgicalement.

Compléments

• L’exploration osseuse repose principalement sur des radiographies de face et de profil, avec recours au scanner pour certaines fractures complexes ou hémorragiques.

💡 Astuce mémo

Luxation = perte des rapports articulaires ; fracture déplacée = os déplacé hors articulation

📖 4. Atteintes vasculaires et hémorragiques

📝 Points essentiels

📌 Tous les pouls du membre inférieur, y compris les pouls intermédiaires, doivent être palpés afin de rechercher une suppléance ou son absence.

• L’immobilisation diminue la contraction musculaire, réduit le retour veineux et augmente le risque de phlébite.

📌 Une lésion vasculaire traumatique peut provoquer un saignement en nappe, généralement veineux et moins rapide, ou un saignement en jet pulsatile, généralement artériel.

📌 Une compression sur le site du saignement ou un garrot en amont peut être utilisé, et l’heure de pose du garrot doit être notée.

💡 Astuce mémo

Compression ou rupture vasculaire → ischémie ou hémorragie

📖 5. Syndrome des loges et immobilisation

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome des loges : Ischémies multiples de petits vaisseaux par compression extrinsèque, souvent due à un hématome ou à un plâtre.

★ À maîtriser

📌 Le traitement du syndrome des loges peut nécessiter une aponévrotomie de décharge.

📌 Aux urgences, un plâtre ne doit jamais être circulaire et doit être remplacé par une attelle plâtrée postérieure, avec des conseils de surélévation et de surveillance.

Compléments

📌 Les bagues de pied doivent être retirées pour éviter une compression aggravée par l’œdème traumatique.

💡 Astuce mémo

Compression dans une loge → ischémie multiple → décompression urgente

📖 6. Atteintes neurologiques musculaires cutanées

🔑 Notions clés & Définitions

• Crush syndrome : Écrasement ou compression prolongée d’un membre, entraînant lors de la levée de compression la libération de débris musculaires dans le sang.
• Embolie graisseuse : Migration de lobules graisseux dans la circulation générale lors de fractures des os longs, créant de multiples petites ischémies et un tableau grave.

📝 Points essentiels

📌 Tout traumatisme de membre inférieur impose un testing systématique de la sensibilité et de la motricité en aval.

• Les lésions musculaires sont le plus souvent bénignes, mais un hématome sous anticoagulants, un syndrome des loges ou un crush syndrome peuvent être graves.

• Dans le crush syndrome, la créatine phospho-kinase peut précipiter dans le rein et provoquer une insuffisance rénale, tandis que le potassium peut provoquer une hyperkaliémie brutale et un arrêt cardiaque.

💡 Astuce mémo

Sensibilité-motricité, muscles, graisse, peau

📖 7. Traitements et surveillance infirmière

📝 Points essentiels

• Le premier traitement d’une douleur traumatique est l’immobilisation du membre.

• Lorsque l’échelle visuelle analogique dépasse 4, des antalgiques de paliers 2 à 3 sont indiqués, souvent par voie intraveineuse si une intervention est possible.

• Une luxation nécessite une immobilisation associée à une réduction, avec une anesthésie locorégionale possible en complément des antalgiques.

• Une fracture à risque d’instabilité relève d’une ostéosynthèse chirurgicale, tandis qu’une fracture non instable peut recevoir un traitement orthopédique par plâtre ou attelle.

• La checklist infirmière comprend le recueil de l’heure du traumatisme et d’un éventuel traitement anticoagulant, le contrôle du saignement, la mesure de la tension et de la fréquence cardiaque, la palpation des pouls, le retrait des bagues, le testing sensitivo-moteur distal, l’immobilisation, l’antalgie, l’antibiothérapie si nécessaire, l’absence de plâtre fermé et la prévention de la phlébite.

💡 Astuce mémo

Évaluer, contrôler, immobiliser, soulager, prévenir

📖 8. Fractures graves du membre inférieur

★ À maîtriser

• Une fracture du col du fémur, apanage fréquent de la femme âgée ostéoporotique, peut survenir après une chute de sa hauteur et entraîne même traitée une mortalité de 30 à 40 % dans l’année.

• La fracture du col du fémur se manifeste typiquement par une position antalgique en rétraction et rotation externe du membre.

📌 La fracture du col du fémur est traitée chirurgicalement à de rares exceptions près, et une mise en traction peut être utilisée en attendant une chirurgie rarement réalisée en urgence.

📌 Une fracture diaphysaire du fémur présente un risque hémorragique et une esquille osseuse dirigée vers un gros vaisseau impose une traction dès la phase préhospitalière, sous anesthésie, avec une attelle de Donway.

Compléments

• Les facteurs favorisants comprennent :
  • hypotension orthostatique
  • iatrogénie médicamenteuse
  • infection urinaire
  • fragilité globale
  • pantoufles ouvertes
  • tapis

💡 Astuce mémo

Col du fémur : immobilisation délétère ; diaphyse : risque hémorragique majeur

📖 9. Entorses de la cheville

★ À maîtriser

• L’entorse de cheville est extrêmement fréquente et concerne le plus souvent le ligament latéral.

📌 Une radiographie ne doit pas être réalisée systématiquement pour vérifier l’absence de fracture après une entorse de cheville, car elle n’améliore ni la satisfaction des patients ni le traitement et expose à une irradiation des sujets jeunes.

📌 Une radiographie de cheville est indiquée en cas de douleur du bord postérieur ou de la crête médiane d’une malléole sur 6 cm depuis sa pointe, ou d’impossibilité de faire quatre pas immédiatement après la chute et lors de l’examen.

Compléments

• L’inversion de la cheville est plus ample et plus fréquente que l’éversion parce que la mortaise est plus courte en médial.

📌 Une radiographie de l’avant-pied est indiquée en cas de douleur à la base du cinquième métatarsien ou au niveau de l’os naviculaire.

💡 Astuce mémo

Radiographie ciblée selon les critères, pas systématique

📊 Tableaux de synthèse

Principales lésions ostéo-articulaires