Fiche de révision : Traumatismes du système locomoteur

📋 Plan du Cours

1. Bases anatomiques et mécanismes traumatiques
2. Fractures du col fémoral et du poignet
3. Conséquences et risques des fractures
4. Gestes infirmiers en urgence
5. Analgésie et immobilisation plâtrée
6. Risques liés à l’immobilisation et à la chirurgie
7. Chirurgies orthopédiques et suites opératoires

📖 1. Bases anatomiques et mécanismes traumatiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Os : Tissu vivant, vascularisé et en remaniement permanent, dont le périoste est très richement innervé et vascularisé.
• Articulation : Structure mettant en présence deux surfaces osseuses maintenues par une capsule et des ligaments, dont la stabilité dépend du contact osseux et de la solidité de ces tissus mous.
• Choc direct : Un choc direct correspond à une force appliquée directement sur la zone lésée, comme lors d’une chute latérale sur le grand trochanter.
• Mécanisme indirect : Un mécanisme indirect correspond à une force appliquée à distance et transmise par un segment de membre, comme lors d’une chute sur la paume entraînant une fracture du poignet.

★ À maîtriser

• La proximité des vaisseaux et des nerfs par rapport au foyer lésionnel expose à des complications variables, notamment l’ischémie, la paralysie et l’hémorragie.

📌 Une fracture est dite fermée si la peau en regard du foyer est intacte et ouverte si cette peau est rompue, ce qui majore alors le risque infectieux.

Compléments

• La connaissance de l’anatomie locale permet à l’infirmier d’anticiper les risques vasculaires et nerveux spécifiques et d’orienter la surveillance clinique.

💡 Astuce mémo

Force supérieure à la résistance osseuse → lésion

📖 2. Fractures du col fémoral et du poignet

★ À maîtriser

• Lors d’une fracture du col fémoral, une chute latérale directe sur le grand trochanter entraîne un cisaillement de l’extrémité proximale du fémur au niveau du col.

• Les branches de l’artère circonflexe traversent le col fémoral et vascularisent la tête fémorale, de sorte qu’une fracture du col menace directement cette vascularisation.

• La complication vasculaire majeure d’une fracture du col fémoral est la nécrose ischémique de la tête fémorale.

• Lors d’une fracture de Pouteau-Colles, une chute amortie par la paume avec le poignet en extension forcée fracture le radius distal et déplace le fragment vers l’arrière et le haut.

• L’extrémité distale du radius est proche du nerf médian, qui chemine dans le canal carpien, et une fracture du poignet peut provoquer une compression canalaire aiguë avec des paresthésies des trois premiers doigts.

Compléments

• Le contexte fréquent associe :

  • âge avancé
  • ostéoporose
  • troubles de l’équilibre
  • polymédication favorisant le risque de chute

• Les signes évocateurs comprennent :

  • une douleur inguinale vive
  • un raccourcissement du membre inférieur
  • une attitude vicieuse en rotation externe
  • l’impossibilité de se relever

• Les contextes de survenue comprennent : une chute de sa hauteur chez une personne âgée, la pratique du roller, la pratique du ski, la pratique du vélo

• Les signes évocateurs comprennent :

  • une déformation caractéristique
  • une douleur vive
  • un œdème
  • une impotence fonctionnelle de la main

💡 Astuce mémo

Col fémoral : menace artérielle ; poignet : compression nerveuse

📖 3. Conséquences et risques des fractures

★ À maîtriser

• La rupture des travées osseuses et l’atteinte des tissus mous libèrent des médiateurs inflammatoires, notamment les bradykinines et les prostaglandines, qui stimulent intensément la nociception et provoquent une douleur aiguë.

• Une douleur qui réapparaît brutalement ou persiste malgré un palier antalgique adapté peut signaler une complication et impose une réévaluation et une alerte médicale.

• L’évaluation de la mobilité doit porter sur les extrémités distales sans mobiliser le foyer de fracture.

• Une déformation ou une luxation doit être immobilisée dans la position où elle est trouvée, sans tentative de réduction sur le terrain.

• Une perte sanguine importante ou non compensée après une plaie, une fracture très vascularisée ou un saignement opératoire peut entraîner un choc hypovolémique.

• Une effraction cutanée lors d’une fracture ouverte, d’une plaie ou d’une voie chirurgicale crée une porte d’entrée microbienne pouvant entraîner une infection locale puis systémique.

📌 Une fracture intracapsulaire du col fémoral menace un axe artériel nourricier terminal et peut provoquer une nécrose ischémique, tandis qu’une fracture proche d’un trajet nerveux peut entraîner une compression canalaire ou qu’une fracture diaphysaire peut favoriser un syndrome des loges.

• La surveillance neurovasculaire utilise le repère PCSM — pouls, coloration, sensibilité et mobilité — avec la vérification systématique des pouls distaux.

• Un traumatisme ou une immobilisation du membre inférieur ralentit le retour veineux, provoque une stase sanguine et augmente le risque de thrombose veineuse profonde, susceptible de se compliquer d’une embolie pulmonaire.

Compléments

• TILT P correspond à :

  • type
  • intensité
  • localisation
  • temps
  • facteurs qui provoquent la douleur

• La perte de continuité de l’os ou de l’articulation entraîne une sidération musculaire réflexe antalgique, puis une incapacité à mobiliser activement le segment atteint.

• Une lésion tissulaire déclenche une réaction inflammatoire locale aiguë responsable du gonflement et de l’œdème.

• La tachycardie et la chute de la tension artérielle sont des signes précoces de choc hypovolémique.

💡 Astuce mémo

PCSM : Pouls, Coloration, Sensibilité, Mobilité

📖 4. Gestes infirmiers en urgence

📝 Points essentiels

• 🔄 L’évaluation initiale comprend : recueillir les circonstances, l’horaire et le mécanisme, évaluer la douleur, inspecter le membre, palper les pouls périphériques, évaluer la sensibilité

📌 Un membre suspect de fracture ou de luxation ne doit pas être mobilisé brutalement pour vérifier sa mobilité, et l’immobilisation posée par les secours ne doit pas être retirée sans avis médical.

• Le foyer lésionnel doit être stabilisé avec des attelles rigides ou modelables, dans la position trouvée et en incluant les articulations sus- et sous-jacentes.

📌 Il ne faut jamais réduire manuellement une luxation ou une fracture ouverte, en raison du risque de lésion vasculo-nerveuse ou de contamination.

📌 Les antalgiques prescrits doivent être administrés en fonction de l’intensité de la douleur, puis l’EVA doit être réévaluée systématiquement.

💡 Astuce mémo

Évaluer → immobiliser → soulager

📖 5. Analgésie et immobilisation plâtrée

🔑 Notions clés & Définitions

• Immobilisation plâtrée : Coque rigide et circulaire en plâtre ou en résine qui immobilise un foyer de fracture ou une articulation lésée afin de garantir l’alignement osseux et le repos des tissus mous nécessaires à la cicatrisation.

★ À maîtriser

• Pour une douleur faible à modérée, définie par EVA inférieure à 60/100 ou EN inférieure à 6/10, les antalgiques de palier I comme le paracétamol et/ou de palier II comme le tramadol ou la codéine associée peuvent être utilisés seuls ou en association multimodale.

• L’objectif thérapeutique après administration d’un antalgique est une EVA inférieure ou égale à 3/10.

• Pour une douleur intense, définie par EVA supérieure ou égale à 60/100 ou EN supérieure ou égale à 6/10, la morphine IV peut être instaurée d’emblée par titration, sans commencer par un palier inférieur.

• Une attelle non circulaire est généralement posée au début, puis une immobilisation circulaire peut être mise en place lorsque l’œdème n’évolue plus.

• Le plâtre doit englober les articulations sus- et sous-jacentes du segment fracturé afin de neutraliser les forces de torsion et de cisaillement, et être posé sur un jersey et un capitonnage en coton protégeant les proéminences osseuses.

• La surveillance infirmière PCSM contrôle les pouls distaux, la coloration cutanée et le temps de recoloration capillaire, la sensibilité et les paresthésies, ainsi que la mobilité active des doigts ou des orteils exposés.

📌 Une douleur locale persistante, inhabituelle ou croissante sous un plâtre impose une réévaluation immédiate et un signalement médical, car elle peut révéler une pression anormale sur une proéminence osseuse.

Compléments

• La titration de morphine IV nécessite une surveillance renforcée de la fréquence respiratoire et du niveau de sédation, avec prescription et protocole établis.

• Les techniques complémentaires proposées avec la morphine sont : le MEOPA, la kétamine à faible dose, le néfopam, l’anesthésie locorégionale, à favoriser lorsqu’elle est réalisable

• Le plâtre stabilise les fragments osseux réduits, prévient leur déplacement secondaire et peut protéger une structure ligamentaire ou tendineuse traumatique ou opérée en la mettant au repos.

📌 Il est interdit d’introduire un objet sous le plâtre pour se gratter, car cela peut provoquer une effraction cutanée et une infection sévère.

• La surélévation régulière du membre plâtré favorise le retour veineux et contribue à lutter contre l’œdème.

💡 Astuce mémo

Attelle non circulaire d’abord, plâtre circulaire ensuite si l’œdème est stabilisé

📖 6. Risques liés à l’immobilisation et à la chirurgie

★ À maîtriser

• La voie d’abord chirurgicale crée une effraction cutanée qui peut entraîner une infection superficielle ou profonde jusqu’à la prothèse ou au matériel d’ostéosynthèse.

• Un saignement opératoire ou provenant d’un drain peut provoquer une perte sanguine, une anémie aiguë ou un choc hypovolémique.

• La chirurgie et l’immobilisation du membre inférieur ralentissent le retour veineux et l’hypercoagulabilité postopératoire favorise la stase, la thrombose veineuse profonde puis une éventuelle embolie pulmonaire.

• Une fracture ou une chirurgie d’un os long, particulièrement du fémur et aussi du tibia, peut libérer des particules graisseuses médullaires qui obstruent la microcirculation pulmonaire et systémique, typiquement 12 à 72 heures après le traumatisme ou l’intervention.

• Le syndrome d’embolie graisseuse est signalé par la triade associant détresse respiratoire, troubles neurologiques et syndrome pétéchial.

Compléments

• L’immobilisation prolongée ou l’alitement exerce une pression durable sur les points d’appui, provoquant une ischémie cutanée locale et un risque d’escarre.

• L’anesthésie, le décubitus et les morphiniques peuvent altérer la contractilité vésicale et la sensation de besoin, entraînant une rétention aiguë d’urine.

• Les morphiniques, l’immobilisation et l’anesthésie ralentissent le transit intestinal et exposent à la constipation ou à l’iléus postopératoire.

• Chez le sujet âgé, le cumul de la douleur, de l’anesthésie, du changement d’environnement et de l’immobilisation augmente le risque de syndrome confusionnel aigu.

📖 7. Chirurgies orthopédiques et suites opératoires

★ À maîtriser

• La prévention postopératoire associe : l’antibioprophylaxie prescrite en peropératoire, l’héparine de bas poids moléculaire selon prescription, les bas de contention, la mobilisation précoce des extrémités

Compléments

• Après une ostéosynthèse par plaque et vis, la surveillance comprend le débit et l’aspect du drain s’il est présent ainsi que le PCSM du membre opéré.

• L’enclouage centromédullaire du fémur ou du tibia nécessite la surveillance des points d’entrée cutanés, le contrôle PCSM du membre et une vigilance envers le syndrome des loges postopératoire.

• Après une prothèse totale de hanche, la surveillance porte sur le positionnement du membre et, si un drain a été posé, sur son débit et son aspect; le lever précoce est accompagné à J1 avec le kinésithérapeute.

• Les complications spécifiques à prévenir comprennent :

  • après ostéosynthèse : la désunion cutanée, le retard de consolidation et le cal vicieux
  • après enclouage : l’infection du point d’entrée et le syndrome des loges
  • après prothèse totale de hanche : la luxation prothétique et l’infection profonde

• La prise en charge postopératoire comprend une analgésie multimodale, notamment par des techniques non médicamenteuses comme la cryothérapie et le positionnement, ainsi qu’une kinésithérapie précoce pour reprendre la mobilisation et la marche.

📌 L’éducation à la sortie porte sur le respect des règles de positionnement et les signes imposant une consultation urgente, notamment une douleur brutale, de la fièvre ou un écoulement.