Fiche de révision : Prise en charge des plaies chroniques

📋 Plan du Cours

1. Cadre réglementaire infirmier
2. Caractéristiques des plaies chroniques
3. Ulcère veineux et compression
4. Ulcère artériel et IPS
5. Pied diabétique et décharge
6. Escarres et plaies cancéreuses
7. Évaluation de la plaie
8. Infection et nettoyage
9. État général et confort

📖 1. Cadre réglementaire infirmier

★ À maîtriser

• Le rôle propre infirmier comprend : la prise en charge des plaies chroniques et aiguës, l'observation du lit, la détersion mécanique, la mesure de l'IPS, la compression en situation clinique simple

• Nécessitent une prescription médicale : la thérapie par pression négative, la modification de la compression en situation à risque ou complexe, les soins de plaies postopératoires

📌 L'infirmier peut prescrire des pansements et du matériel de réfection pour une durée initiale de 7 jours.

Compléments

• La loi du 27 juin 2025, le décret du 24 décembre 2025 et deux arrêtés du 26 juin 2026 encadrent la réforme infirmière des plaies.

📌 L'infirmier doit tracer chaque évaluation et chaque soin et agir dans les limites de sa compétence.

💡 Astuce mémo

Rôle propre : observer et déterger ; prescription : TPN et situations complexes.

📖 2. Caractéristiques des plaies chroniques

🔑 Notions clés & Définitions

• Plaie chronique : Plaie sans tendance spontanée à la cicatrisation après environ 4 à 6 semaines, souvent d'origine plurifactorielle.

★ À maîtriser

📌 Une plaie chronique ne cicatrise pas sans traitement de sa cause, car le pansement ne soigne pas l'origine de la plaie.

Compléments

• Les plaies chroniques cicatrisent sur des mois, sont souvent douloureuses pendant les soins, invalidantes, récidivantes si leur cause persiste et coûteuses en raison des soins répétés et des hospitalisations.

💡 Astuce mémo

Cause persistante → absence de cicatrisation ; le pansement seul ne traite pas l'origine.

📖 3. Ulcère veineux et compression

★ À maîtriser

• Dans l'ulcère veineux, l'insuffisance veineuse entraîne une hypertension veineuse, une lésion capillaire, un œdème et des dépôts de fibrine, puis une mauvaise oxygénation cutanée, des troubles trophiques et l'ulcère.

• L'ulcère veineux siège surtout en zone sus- et péri-malléolaire interne et est peu douloureux, superficiel, très exsudatif, à bords irréguliers en carte de géographie, avec œdème et dermite ocre autour.

📌 Avant toute compression d'un ulcère veineux, il faut éliminer une artériopathie en mesurant l'IPS.

• Le traitement de fond de l'ulcère veineux repose sur la compression par bandes puis le port de bas au long cours pour prévenir les récidives.

Compléments

• Les ulcères veineux représentent environ 70 % des ulcères.

• La dermite ocre résulte du dépôt cutané d'hémosidérine issue de la dégradation locale des globules rouges extravasés.

• La prise en charge de l'ulcère veineux associe surélévation des jambes au repos, marche et mobilisation de la cheville, soins locaux adaptés à l'exsudat et avis vasculaire pour traiter la cause, notamment les varices.

💡 Astuce mémo

Insuffisance veineuse → hypertension → œdème → troubles trophiques → ulcère.

📖 4. Ulcère artériel et IPS

★ À maîtriser

• Dans l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs liée à l'athérosclérose, le rétrécissement artériel entraîne une ischémie, une nécrose puis un ulcère.

• L'ulcère artériel siège souvent aux orteils, au pied ou sur la face antéro-externe de la jambe ; il est très douloureux, surtout en position couchée, creusant, à bords nets en emporte-pièce, à fond pâle, nécrotique et peu exsudatif, avec peau froide et dépilée et pouls faibles ou absents.

📌 La priorité devant un ulcère artériel est un avis vasculaire rapide avec IPS et écho-doppler, puis une revascularisation par angioplastie ou pontage, sans laquelle la cicatrisation n'est pas possible.

📌 Avant revascularisation, les soins de l'ulcère artériel sont prudents : nettoyage doux, absence de détersion, maintien au sec de la nécrose sèche, antalgie adaptée et surveillance de l'infection, sans compression ni surélévation des jambes.

📐 Formule - L'IPS se calcule par $\text{IPS} = \frac{\text{pression systolique à la cheville}}{\text{pression systolique au bras}}$ au Doppler, chez un patient allongé au repos.

• Un IPS supérieur à 1,3 évoque des artères dures ou rigides et n'est pas fiable ; un IPS de 0,9 à 1,3 est normal et permet une compression forte ; de 0,7 à 0,9, il indique une artériopathie modérée et une compression allégée sur avis ; sous 0,7, il indique une artériopathie sévère et exclut la compression sans avis vasculaire.

• Un IPS inférieur à 0,5 signe une ischémie critique et constitue une urgence vasculaire.

Compléments

• Les ulcères artériels représentent environ 20 % des ulcères.

• Les facteurs de risque sont :

  • le tabac
  • le diabète
  • l'hypertension artérielle
  • la dyslipidémie
  • l'âge

💡 Astuce mémo

Ulcère veineux : compression ; ulcère artériel : revascularisation.

📖 5. Pied diabétique et décharge

★ À maîtriser

• Dans le pied diabétique, la neuropathie masque les blessures et les déformations, comme les orteils en griffe, provoquent un hyperappui qui forme une corne, puis une nécrose sous la corne et un ulcère indolore.

• Le mal perforant plantaire se situe aux zones d'appui, notamment la tête des métatarsiens, les orteils et le talon ; il présente des bords nets, une hyperkératose périphérique et peut être profond jusqu'aux tendons ou à l'os.

📌 La priorité thérapeutique du mal perforant plantaire est la décharge de la plaie par chaussure de décharge ou repos, car sans suppression de l'appui il n'y a pas de cicatrisation.

Compléments

• L'artériopathie associée et l'hyperglycémie aggravent le pied diabétique.

📌 La prise en charge du pied diabétique comprend la recherche d'une infection pouvant atteindre l'os, le bilan vasculaire en cas d'artériopathie, l'équilibre glycémique, des soins locaux adaptés et l'éducation pour prévenir les récidives.

📌 L'infirmier examine les pieds d'un patient diabétique à chaque occasion.

💡 Astuce mémo

Neuropathie → hyperappui → corne → nécrose → ulcère indolore.

📖 6. Escarres et plaies cancéreuses

★ À maîtriser

• Les facteurs mécaniques ou environnementaux favorisant l'escarre sont : la pression qui écrase les vaisseaux entre l'os et le support, le cisaillement qui fait glisser les tissus profonds, la friction de la peau contre le drap, l'humidité qui provoque une macération

• Les quatre stades sont :

  • stade 1 : érythème ne blanchissant pas à la pression
  • stade 2 : perte partielle, phlyctène ou désépidermisation
  • stade 3 : perte complète de peau, hypoderme visible, nécrose ou fibrine possibles
  • stade 4 : os, tendon ou muscle exposé

• La prévention et les soins comprennent : supprimer l'appui par des changements de position programmés, des supports adaptés et les talons dans le vide, protéger la peau par une hygiène douce et la gestion de l'incontinence, éviter le massage et la friction sur une zone rouge, dépister et traiter la dénutrition, adapter les soins locaux au stade

• Les plaies cancéreuses peuvent être très exsudatives, hémorragiques et douloureuses, parfois malodorantes, bourgeonnantes ou fistulisées.

📌 Les soins des plaies cancéreuses visent à contrôler l'odeur, l'exsudat, le saignement et la douleur, tout en préservant l'image de soi et la vie sociale selon la localisation et le pronostic.

Compléments

• Les zones à risque comprennent :
  • le sacrum
  • les talons
  • l'occiput
  • les zones sous les dispositifs médicaux

💡 Astuce mémo

Escarre : prévenir l'appui ; plaie cancéreuse : privilégier le confort.

📖 7. Évaluation de la plaie

★ À maîtriser

📌 L'évaluation infirmière sert à établir une référence initiale, orienter vers une cause, choisir la stratégie de soin et le pansement, puis suivre l'évolution et l'efficacité du traitement.

• L'évaluation de la plaie décrit ses dimensions — longueur, largeur, surface, profondeur et décollements —, l'exsudat par sa quantité, son aspect et son odeur, les bords, la peau périphérique et les éventuels signes d'artériopathie.

• Les couleurs du lit indiquent :

  • noir : nécrose
  • jaune : fibrine
  • rouge : bourgeonnement
  • rose : épithélialisation
  • vert : colonisation à pyocyanique

Compléments

• Les dimensions de la plaie peuvent être évaluées à l'aide d'une réglette, d'un calque ou d'une photographie.

• La classification colorielle du lit de la plaie est complétée par la recherche d'une exposition osseuse ou tendineuse et l'estimation du pourcentage de chaque couleur.

💡 Astuce mémo

L.E.B.P. : lit, exsudat, bords, peau autour.

📖 8. Infection et nettoyage

🔑 Notions clés & Définitions

• Biofilm : Film gélatineux adhérent fréquent sur les plaies chroniques, qui entretient l'inflammation et doit être retiré mécaniquement à chaque soin.

★ À maîtriser

• La colonisation correspond à la présence normale de germes sans signe d'infection, tandis que la colonisation critique associe stagnation de la plaie, exsudat et odeur sans signe général ; l'infection comporte des signes locaux, généraux et/ou biologiques.

• Une plaie chronique se nettoie à l'eau du robinet ou au sérum physiologique ; un savon doux peut être utilisé si besoin, à condition de bien rincer et de retirer mécaniquement les débris et le biofilm.

• Les antiseptiques et antibiotiques locaux ne sont pas utilisés en routine, car ils sont toxiques pour les cellules, retardent la cicatrisation et exposent aux allergies et aux résistances ; ils sont réservés aux infections avérées.

Compléments

• Si une infection est suspectée, le prélèvement se fait sur prescription après nettoyage, en profondeur, en évitant l'écouvillon de surface.

📌 Le nettoyage à l'eau du robinet fait exception en cas d'os ou de tendon exposé ou chez un patient immunodéprimé.

💡 Astuce mémo

Colonisation : germes sans infection ; infection : signes locaux, généraux ou biologiques.

📖 9. État général et confort

★ À maîtriser

📌 La douleur doit être évaluée à chaque soin avec une échelle adaptée, notamment EN, EVA ou EVS, ou Algoplus ou Doloplus si la communication est altérée ; le retrait du pansement et le nettoyage sont des moments clés.

Compléments

• L'évaluation de l'état général porte sur :

  • la fièvre
  • les comorbidités : diabète, AOMI, insuffisance veineuse, cancer et insuffisance rénale
  • les traitements : corticoïdes, AINS, chimiothérapie et anticoagulants

• L'évaluation nutritionnelle comprend le poids, l'IMC, la perte de poids et la surveillance des ingesta ; le MNA dépiste la dénutrition chez la personne âgée.

• L'albumine doit être interprétée avec la CRP, car l'inflammation fait baisser l'albumine.

📌 La prévention non médicamenteuse de la douleur associe l'humidification du pansement avant retrait, l'évitement des adhésifs au profit de pansements non adhérents, l'utilisation de liquides tièdes, une installation confortable et l'information du patient.

• Les options médicamenteuses sur prescription comprennent : le paracétamol environ 1 heure avant le soin, l'EMLA® (lidocaïne et prilocaïne), selon le RCP, le MEOPA, notamment pour la détersion

📌 Pour limiter le risque allergique, il faut éviter les colorants comme l'éosine, Biafine®, les tulles gras, les savons et gels douche parfumés, ainsi que l'usage courant d'antiseptiques et d'antibiotiques locaux ; il faut privilégier un savon doux sans parfum, bien rincé, un émollient simple sur la peau sèche et le moins de produits possible.

📊 Tableaux de synthèse

Principaux types de plaies et traitement de fond