★ À maîtriser
📌 La normalité dépend des normes socioculturelles, de l’époque, de l’âge et du sexe, et une bonne adaptation sociale ne suffit pas à exclure une souffrance psychique.
Compléments
La psychiatrie s’est séparée de la neurologie en 1964.
Les bilans paracliniques sont généralement normaux dans les maladies mentales et servent notamment à exclure une pathologie neurologique.
Le déséquilibre de santé mentale peut concerner la relation à soi-même, aux autres ou à l’environnement.
★ À maîtriser
La première topique distingue trois instances : (Freud) :
Freud associe le principe de plaisir au ça, le principe de réalité au moi et le principe de régulation ou de censure au surmoi.
Compléments
Le ça pousse, le moi arbitre, le surmoi censure.
★ À maîtriser
📌 En psychiatrie, les maladies sont considérées comme multifactoriellement déterminées : la pathologie résulte d’une conjugaison défavorable entre une structure psychique et une conjoncture, plutôt que d’une cause unique.
Un environnement favorable associe paix, sécurité, concorde, tendresse, santé, ouverture suffisante et niveau optimal de stimulation ; les premières relations, surtout maternelles, sont présentées comme décisives.
La personnalité prémorbide désigne les traits de caractère et le fonctionnement psychologique antérieurs à la maladie, qui peuvent la prédisposer ou colorer son expression.
Compléments
La conduite face au trauma consiste à réduire le facteur traumatique et à transformer le trauma en souvenir.
L’hérédité est solidement impliquée dans la schizophrénie et le trouble bipolaire ; la trisomie 21, anciennement appelée mongolisme, n’est généralement pas héréditaire, mais certaines formes par translocation peuvent être transmises par un parent.
L’adolescence et la présénescence sont des périodes de bouleversements biologiques et relationnels, tandis que la sénescence peut s’accompagner d’une perte d’autonomie et d’une dégénérescence neuronale.
Le sexe n’a pas d’influence directe rapportée ; la puerpéralité et la sénilité sont relevées chez la femme, tandis que l’alcoolisme et les traumatismes sont relevés chez l’homme.
Les facteurs prénataux cités sont : les embryofœtopathies (rubéole, influenza, syphilis, toxoplasmose, sida et certains vaccins), l’incompatibilité Rhésus, les rayons X, les intoxications maternelles (alcool, toxicomanies, médicaments, hormones et vitamines), les carences alimentaires
Les facteurs nataux cités sont la dystocie liée au rétrécissement du bassin, à l’inertie utérine ou à une circulaire du cordon, pouvant entraîner une anoxie ou des hémorragies.
Les facteurs organiques comprennent les infections et parasitoses, les intoxications, certains médicaments, les traumatismes crâniens, tumeurs, hématomes et abcès, les maladies de Pick et d’Alzheimer, l’athérosclérose cérébrale ainsi que des troubles endocriniens et métaboliques.
Les facteurs psychosociaux incluent les carences affectives et de stimulation, les attitudes parentales défavorables, l’absence de modèles, la rivalité fraternelle, l’enfant non désiré, les conflits conjugaux, ainsi que le bruit, la promiscuité, le stress, la migration, les catastrophes, les guerres, les abus sexuels, les deuils, les échecs, la misère, les conflits culturels et l’urbanisation.
Le groupe A des personnalités comprend les profils schizoïde, schizotypique et paranoïaque, associés respectivement dans le cours à la schizophrénie, à la PHC ou à la paraphrénie, et à la paranoïa.
Le groupe B comprend les personnalités limite, histrionique, narcissique et antisociale ; le cours associe le profil limite aux troubles de l’humeur et le profil histrionique à la névrose hystérique.
Le groupe C comprend les personnalités évitante, dépendante et obsessionnelle-compulsive, associées respectivement à la névrose phobique, aux névroses anxieuses et au TOC.
Structure psychique vulnérable + conjoncture défavorable → décompensation.
★ À maîtriser
📌 L’examinateur observe et écoute sans juger, laisse le patient s’exprimer, établit un climat de confiance et adapte son langage au niveau culturel du patient.
📌 Une hallucination est une perception sans objet, une illusion est une perception déformée d’un objet réel, et une hallucinose est reconnue comme telle par le sujet, qui n’y adhère pas.
📌 L’obsession est une idée contraignante dont le sujet ne peut se détacher, la compulsion une force interne irrésistible poussant à agir malgré une lutte anxieuse, et la phobie une crainte irrationnelle jugée absurde par le sujet.
Compléments
L’examen psychiatrique doit être rigoureux, précis, complet et durer de 15 à 90 minutes, en moyenne une heure.
Le recueil identitaire comprend notamment le nom, le prénom, l’âge, le sexe, l’ethnie, la religion, l’adresse, les situations professionnelle et matrimoniale, la date d’observation et le numéro de dossier.
Les antécédents explorés sont personnels (médicaux, chirurgicaux, gynéco-obstétricaux, psychiatriques, mode de vie et conduites addictives) et familiaux (maladies psychiatriques, contexte socioculturel, consanguinité et croyances ancestrales).
La biographie explore la grossesse, la naissance et le développement de 0 à 4 ans, l’éducation et les traumatismes de 5 à 10 ans, le parcours scolaire et les relations de 11 à 17 ans, puis la vie conjugale, professionnelle, les intérêts et l’histoire sexuelle à partir de 18 ans.
📌 Le mutisme est l’absence de langage malgré l’intégrité organique des centres et de l’appareil vocal, tandis que l’aphasie résulte d’une atteinte cérébrale.
Les troubles du langage recensés comprennent :
Les hallucinations peuvent être psychiques, intrapsychiques et associées à l’automatisme mental, ou psychosensorielles, qui respectent les cinq sens.
Les examens complémentaires associent l’examen physique et neurologique, les recherches biologiques, endocriniennes, sérologiques, radiologiques et toxicologiques, ainsi que des tests de QI, de personnalité et de performance comme le MMS.
La prise en charge combine les dimensions médicale, psychothérapeutique et sociothérapeutique, cette dernière incluant participation communautaire, lutte contre la stigmatisation et pair-aidance.
Les modalités d’hospitalisation mentionnées sont : les soins libres, les soins sous contrainte à la demande d’un tiers, les soins sous contrainte pour péril imminent, la demande du représentant de l’État, les soins aux détenus, l’ordonnance de placement provisoire pour un enfant
★ À maîtriser
📌 Selon l’école américaine, un trouble psychotique bref dure de 1 jour à 1 mois avec retour au niveau prémorbide, tandis qu’un trouble schizophréniforme dure de 1 à 6 mois ; l’école française admet une bouffée délirante polymorphe jusqu’à 6 mois.
📌 Le diagnostic DSM-IV de schizophrénie exige une perturbation d’au moins 6 mois, au moins deux manifestations caractéristiques pendant au moins 1 mois, un dysfonctionnement social ou professionnel et l’absence d’une autre explication médicale, toxique ou affective.
📌 Une thrombophlébite cérébrale peut provoquer des symptômes neurologiques ou psychiatriques dans le post-partum et doit être exclue par imagerie, notamment IRM avec angio-IRM veineuse, avant de conclure à une psychose puerpérale.
Compléments
Les psychoses touchent quatre domaines :
La prévalence rapportée est d’environ 3 % pour les psychoses et de 1 % pour la schizophrénie, avec un début surtout entre 15 et 35 ans et un sex-ratio égal.
La bouffée délirante polymorphe peut évoluer vers la guérison, la chronicité ou la récidive, chacune représentant environ un tiers des cas.
La bouffée délirante polymorphe associe des manifestations délirantes, dissociatives, maniaques ou dépressives, et confusionnelles.
Le traitement de la bouffée délirante polymorphe comprend l’hospitalisation en milieu calme, des anxiolytiques ou neuroleptiques, et un accompagnement psychothérapeutique avec recherche des facteurs de stress.
Paranoïa : délire systématisé sans dissociation ; schizophrénie : dissociation.
★ À maîtriser
📌 Un suicidaire porte des idées suicidaires, un suicidant a fait une tentative non aboutie et un suicidé est mort par suicide.
L’évaluation du potentiel suicidaire distingue le risque lié aux facteurs individuels, familiaux et psychosociaux, l’urgence liée à la probabilité de décès dans les 48 heures, et la dangerosité liée à la létalité et à l’accessibilité du moyen.
L’évolution de la crise suicidaire peut suivre les étapes du flash suicidaire, de l’idée suicidaire, de l’intention suicidaire, de la programmation et du passage à l’acte.
📌 Une urgence suicidaire élevée appelle une prise en charge protectrice urgente, généralement par hospitalisation et, si nécessaire, sous contrainte ; une urgence moyenne conduit à discuter l’hospitalisation.
Compléments
La souffrance de la crise suicidaire dure environ 6 à 8 semaines et s’accompagne d’épuisement cognitif, d’une perception embrouillée de la réalité et d’une focalisation sur des solutions inadaptées.
En France, le suicide est indiqué comme la première cause de décès chez les 25–34 ans et la deuxième chez les 15–24 ans ; les intoxications médicamenteuses volontaires représentent 80 % des tentatives.
Les tentatives de suicide sont quatre fois plus fréquentes chez les femmes, tandis que la surmortalité masculine rapportée est de 3/1 chez l’adulte et de 5/1 chez l’adolescent.
📌 L’urgence suicidaire est faible sans scénario précis, moyenne si un scénario est envisagé mais le passage à l’acte reporté, et élevée si un plan clair est préparé avec passage à l’acte attendu dans les jours suivants.
📌 Les idées suicidaires et les tentatives antérieures ne doivent jamais être négligées ni banalisées ; la prise en charge comprend traitement de la pathologie sous-jacente, anxiolyse éventuelle, psychothérapie précoce et continuité du suivi.
Flash → idée → intention → programmation → passage à l’acte.
★ À maîtriser
Compléments
📌 Dans le modèle présenté, le conflit névrotique oppose le ça et le surmoi au moi, et les névroses dépendent du type de personnalité, surtout du groupe C.
📌 Devant une asthénie névrotique, une cause organique doit être exclue, notamment une cardiopathie, une insuffisance surrénalienne, une myasthénie, une salmonellose ou un paludisme.
★ À maîtriser
La névrose d’angoisse est une forme basale à angoisse directe, la névrose phobique une forme différenciée à angoisse déguisée par déplacement, et les formes obsessionnelle et hystérique mobilisent des mécanismes élaborés, respectivement l’annulation et l’isolation, puis la conversion.
Une réaction psychologique rompt avec le comportement habituel et est liée à un événement, tandis qu’une névrose constitue une organisation ancienne et durable.
L’anxiété normale est un signal d’alarme modéré qui ne paralyse pas, tandis que l’anxiété pathologique submerge et bloque ; sa prévalence est de 3–5 %.
Compléments
L’anxiété normale alerte ; l’anxiété pathologique submerge et bloque.
★ À maîtriser
Une attaque de panique débute brutalement, souvent sans cause apparente, atteint son intensité maximale en moins de 10 minutes, dure généralement peu de temps, parfois quelques heures, et est suivie d’asthénie ; sa prévalence est de 3–5,6 %.
Les symptômes subjectifs d’une attaque de panique comprennent un malaise intense, une catastrophe imminente, la peur de mourir, de s’évanouir, de devenir fou, de perdre le contrôle ou de ne pas être secouru, ainsi qu’une dépersonnalisation ou une déréalisation.
Les manifestations somatiques d’une attaque de panique comprennent : dyspnée, étouffement, palpitations, pseudo-asthme et pseudo-angine, boule dans la gorge, nausées et diarrhée, tremblements, céphalées, paresthésies, vertiges et acouphènes, crise polyurique et cystalgies, sueurs et bouffées de chaleur
📌 Lorsque le malade connaît la cause de signes tels que palpitations ou dyspnée, il s’agit d’une phobie ; s’il ne la connaît pas, il s’agit d’une attaque de panique.
Compléments
Une attaque de panique peut entraîner agitation ou crise clastique, mais aussi inhibition ou sidération stuporeuse.
Le diagnostic différentiel d’une attaque de panique comprend les urgences somatiques (hyperthyroïdie, hypoparathyroïdie, hypoglycémie, phéochromocytome, infarctus, embolie pulmonaire, troubles du rythme, AVC, abdomen aigu), les toxiques et sevrages (amphétamines, LSD, cannabis, alcool, opiacés, barbituriques, benzodiazépines) et les affections psychiatriques (troubles anxieux, TOC, phobie, hystérie, ESPT, mélancolie anxieuse, schizophrénie, trouble psychotique bref, confusion).
📌 L’hospitalisation est indiquée en cas de raptus anxieux ou suicidaire, de panique dans un trouble psychotique, ou d’urgence médicale ou chirurgicale.
★ À maîtriser
Les complications du trouble panique comprennent une dépression chez 40–80 % des patients, des tentatives de suicide chez 20 %, des idées suicidaires chez 44 %, un abus de substances chez 20–40 % et un TOC.
Le traitement du trouble panique peut associer les ISRS paroxétine ou citalopram, la clomipramine, des benzodiazépines pendant 8–10 semaines avec diminution progressive, la TCC (relaxation, respiration, exposition) et une psychothérapie d’inspiration psychanalytique.
Compléments
Le trouble panique a une prévalence de 1,5–5 % et l’agoraphobie de 0,6–6 % ; le sex-ratio est de 3 femmes pour 1 homme, le début survient vers 25 ans avec des pics à 25–35 ans et vers 55 ans, et le trouble est plus fréquent chez les personnes séparées ou divorcées.
Le trouble panique évolue de manière chronique, mais 30–40 % des patients connaissent une rémission clinique sans traitement.
Le bilan du trouble panique comprend l’examen clinique, NFS, glycémie, ionogramme, urée, créatinine, examen thyroïdien, recherche de toxiques et ECG, complétés selon le contexte par radiographie thoracique, enzymes cardiaques, imagerie ou EEG.
★ À maîtriser
Le tableau clinique du trouble anxieux généralisé comprend au moins 3 symptômes de tension motrice ou d’hypervigilance, notamment fatigue, tension musculaire, agitation, difficultés de concentration et troubles du sommeil, ainsi que mains froides et humides, bouche sèche, sueurs, nausées, tremblements, côlon irritable et céphalées.
Le traitement du trouble anxieux généralisé peut inclure des benzodiazépines en cures brèves en raison du risque de dépendance, des antidépresseurs de fond, de l’hydroxyzine dans les cas modérés, ou de la buspirone, agoniste partiel 5-HT1A efficace dans 60–75 % des cas après un délai de 2–3 semaines, ainsi que TCC et psychothérapie d’inspiration psychanalytique.
Compléments
La prévalence du trouble anxieux généralisé est de 4–6 % sur la vie entière, jusqu’à 5–10 % selon les sources ; il est deux fois plus fréquent chez les femmes, débute entre 18 et 35 ans, présente une comorbidité de 50–90 % et est associé au divorce, au veuvage, au chômage et à la séparation.
Des plaintes somatiques multiples et des examens répétés non rassurants constituent des signes d’alerte du trouble anxieux généralisé.
Le diagnostic différentiel du trouble anxieux généralisé inclut l’anxiété normale, les substances (café, alcool), les affections médicales (hyperthyroïdie, phéochromocytome, hypoglycémie, hyperparathyroïdie), le trouble panique, les phobies, le TOC, le stress aigu, la dépression, la psychose et l’hypocondrie.
Le trouble anxieux généralisé est chronique, peut rechuter et s’aggrave sous stress ; ses complications comprennent dépression, agoraphobie, trouble panique dans environ 25 % des cas, surconsommation de médicaments dans 30 % des cas et alcool.
L’étiopathogénie du trouble anxieux généralisé fait intervenir le tempérament, l’environnement, le GABA, la noradrénaline, la sérotonine et les neuropeptides ; elle comprend aussi la théorie freudienne de l’angoisse et du refoulement et le modèle cognitif de Beck et Emery (1985).
★ À maîtriser
📌 Dans l’ESPT, les symptômes durent plus d’un mois, avec une forme aiguë de moins de 3 mois ou chronique à partir de 3 mois, et le début peut être retardé de jours à mois ; dans l’ESA, les symptômes durent de 2 jours à 4 semaines, soit moins de 30 jours, et débutent dans les 4 semaines suivant le traumatisme.
La triade de l’ESPT comprend : la reviviscence (cauchemars, flashbacks, souvenirs envahissants), l’évitement (lieux, personnes, conversations, émoussement, avenir bouché), les signes neurovégétatifs (troubles du sommeil, irritabilité, sursaut, hypervigilance)
L’évolution de l’ESPT comporte 30 % de guérison, 60 % de persistance et 10 % d’aggravation ; le pronostic dépend de la précocité et de la qualité de la prise en charge, de la compensation financière, de l’entourage et de la personnalité, et un début précoce chez les jeunes est de mauvais pronostic.
📌 La prise en charge de l’ESPT consiste à éloigner le patient du lieu du traumatisme, fournir un entourage protecteur, éviter le débriefing forcé et revoir le patient après 4–5 jours en cas d’ESA ; le débriefing émotionnel en situation aiguë doit toujours être précédé du defusing.
Compléments
📌 L’ESA comporte en plus des symptômes dissociatifs tels que détachement, brouillard, déréalisation, dépersonnalisation et amnésie dissociative élective ou lacunaire.
Les séquelles de l’ESPT comprennent reviviscence, évitement et phobies, repli sur soi en « bulle de sécurité » et signes neurovégétatifs.
Le diagnostic différentiel de l’ESPT inclut le trouble de l’adaptation après un stress non extrême, le TOC avec pensées intrusives sans événement traumatique, les psychoses et les substances.
Les traitements de l’ESPT comprennent la TCC (information, relaxation, exposition), l’EMDR, la thérapie narrative d’exposition, la thérapie stratégique orientée solution, les antidépresseurs ISRS et la buspirone ; les benzodiazépines sont contre-indiquées car inutiles voire néfastes.
Reviviscence → évitement → hypervigilance.
★ À maîtriser
Compléments
Le mécanisme de la phobie est le déplacement de l’angoisse sur l’objet phobique.
L’agoraphobie concerne environ 5 % des personnes et touche aux deux tiers des femmes de 18–35 ans ; elle entraîne peur de sortir, de la rue, des centres commerciaux ou des transports, attaques de panique possibles et conduites contraphobiques, et peut conduire à l’alcool, au cannabis ou au suicide.
La phobie sociale concerne environ 2 % des personnes, débute entre 15 et 30 ans et s’associe à des personnalités anxieuses ; elle inclut la peur d’être observé, de trembler ou de performer, ainsi que l’éreutophobie, et ses rémissions sont rares.
La phobie spécifique concerne environ 10 % des personnes et débute avant 7–10 ans ; elle peut porter sur les animaux, les hauteurs, les espaces clos, l’avion, l’orage, le sang ou les soins, et certaines peurs peuvent accompagner la maturation de l’enfant si celui-ci ne les affronte pas sans moyen d’y faire face.
Le diagnostic différentiel des troubles phobiques inclut le trouble panique, l’ESPT, le TOC, la schizophrénie et le délire hypocondriaque.
📌 Les formes aiguës de phobie peuvent être traitées par benzodiazépines de courte durée sauf dans l’agoraphobie, et par bêtabloquants comme le propranolol ; les formes chroniques peuvent être traitées par ISRS, à éviter le soir, ou tricycliques comme l’Anafranil.
★ À maîtriser
Le traitement médicamenteux du TOC comprend la clomipramine, la fluoxétine, la paroxétine ou la sertraline pendant 12–24 mois puis avec diminution progressive ; les IMAO sont une deuxième intention, et le cours distingue un groupe A (sérotonine, dopamine, noradrénaline) et un groupe B (dopamine).
Les symptômes permanents de conversion comprennent des paralysies fonctionnelles (astasie-abasie, aphonie sans atteinte pyramidale), des anesthésies non systématisées, des contractures et crampes (blépharospasme, colopathie, asthme, dysurie), ainsi que des troubles sensoriels tels que le rétrécissement concentrique du champ visuel et la diplopie monoculaire, décrits comme quasi pathognomoniques.
Les cinq traits du caractère hystérique sont :
Compléments
La personnalité obsessionnelle se caractérise par l’ordre, la propreté, la ponctualité, l’avarice, l’entêtement, le devoir, le conservatisme et le ritualisme, avec formation réactionnelle aux traits inversés.
Le TOC concerne environ 2,5 % des personnes, sa prévalence sur un an est de 1,5–2,1 %, le sex-ratio est de 1 et 65 % des cas débutent avant 35 ans ; il est rare en Afrique noire.
Les comorbidités du TOC comprennent la dépression, l’anxiété, les tics, le syndrome de Gilles de la Tourette, la schizophrénie, la boulimie et les troubles de la personnalité.
Le diagnostic différentiel du TOC inclut l’alcool, les TCA, la schizophrénie lorsque les délires ne sont pas vécus comme étrangers, les troubles de l’humeur et des affections médicales comme le syndrome de Tourette, l’épilepsie temporale, le TCE et la post-encéphalite.
La TCC du TOC utilise l’exposition in vivo et la prévention de la réponse pendant 30–60 minutes par séance ; une cure psychanalytique ou une thérapie familiale peuvent aussi être proposées, mais aucune technique d’adaptation n’est utilisée.
🔄 La grande crise de Charcot comporte cinq périodes :
Les manifestations paroxystiques hystériques comprennent les crises extrapyramidales, « tétaniques » ou pseudo-épileptiques, les crises syncopales avec ECG normal, l’énurésie, le somnambulisme et les fugues ; elles peuvent s’accompagner d’un état crépusculaire hystérique (syndrome de Ganser), d’états seconds ou d’attaques cataleptiques avec EEG normal.
Les autres symptômes hystériques comprennent réticence, amnésie momentanée, sélective ou lacunaire, fabulation, séduction, apparence d’hypersexualité, frigidité et tendance dépressive.
Le traitement symptomatique de la névrose hystérique peut inclure tranquillisants, Buspar, hypnotiques limités, neuroleptiques sédatifs et antidépresseurs ; les tranquillisants au long cours exposent à somnolence, troubles de mémoire, abus et sevrage, tandis que barbituriques et carbamates sont à éviter ; hypnose, suggestion ou thérapie comportementale peuvent être utilisées pour les symptômes invalidants.
📌 Le traitement de fond de la névrose hystérique repose uniquement sur une psychothérapie d’inspiration analytique, adaptée à la force du moi, à la demande, au niveau intellectuel, à l’anxiété et aux bénéfices secondaires.
L’obsession envahit la pensée ; la compulsion s’exprime en conduite.
★ À maîtriser
📌 L’hypomanie est une forme atténuée de manie dont les symptômes durent au moins 4 jours ; l’état mixte associe symptômes maniaques et dépressifs pendant au moins 1 semaine et est décrit comme résistant.
📌 La prise en charge de la manie est urgente et l’hospitalisation est fortement indiquée, avec HDT en cas de refus et HO en cas de dangerosité ; elle peut inclure protection des biens, bilan somatique, réhydratation, arrêt des toxiques et repos au calme.
📌 La bipolarité correspond à une succession d’accès maniaques et dépressifs qui ne coexistent pas, tandis que le trouble unipolaire correspond à une succession d’accès dépressifs.
📌 Le trouble bipolaire I comporte des épisodes dépressifs majeurs alternant avec des épisodes maniaques ou mixtes et des intervalles libres ; un seul épisode maniaque suffit à définir l’entrée dans le type I.
Compléments
La tachypsychie maniaque comprend fuite des idées, jeux de mots, assonances, coq-à-l’âne, logorrhée, graphorrhée et distractibilité (aprosexie), sans désorientation habituelle.
Le comportement maniaque peut inclure présentation débraillée, contact hypersyntone et familier, désinhibition instinctuelle, dépenses inconsidérées, impulsivité, conduites audacieuses, sexualité débridée et alcool ; il existe une insomnie sans fatigue et une hyperphagie.
Les manifestations somatiques maniaques comprennent résistance à la fatigue et au froid, amaigrissement, fébricule, tachycardie, hypertension artérielle, hypersudation et hypersialorrhée ; le contenu mental peut comporter vision positive de soi, du monde et de l’avenir, mégalomanie et absence de conscience du trouble.
Des symptômes psychotiques sont présents dans 30–50 % des épisodes maniaques et peuvent être mégalomaniaques, mystiques, érotiques ou persécutifs.
Les autres formes cliniques de manie comprennent manie délirante polymorphe et congruente à l’humeur, fureur maniaque avec agitation hostile et violente, manie confuse, manie atypique avec signes schizophréniques, et des formes pédiatriques rares ou pouvant évoquer une schizophrénie chez l’adolescent.
Les manies secondaires peuvent être liées aux toxiques (cannabis, cocaïne, amphétamines, LSD, alcool), aux médicaments (corticoïdes, isoniazide, L-dopa, antidépresseurs), à des causes organiques (tumeurs, AVC frontal, démences, Cushing, hyperthyroïdie, diabète) ou à des troubles psychiatriques (BDA, schizophrénie dysthymique, hystérie, psychopathie).
La sédation maniaque utilise des benzodiazépines comme diazépam, lorazépam ou clonazépam, et des neuroleptiques en monothérapie comme Tercian, Nozinan, Haldol ou Largactil ; en cas de fureur maniaque, le cours indique Nozinan 2 × 100 mg/j, Tercian 2 × 1 comprimé/j si agitation et benzodiazépine sédative associée.
📌 Le lithium requiert l’absence d’hypothyroïdie, un bon DFG et un ECG excluant une torsade de pointes ; il est contre-indiqué en insuffisance rénale aiguë ou chronique.
📌 Le Tégrétol est inducteur enzymatique et peut détruire les contraceptifs ; la Dépakine est contre-indiquée chez la femme en âge de procréer en raison du risque de surdité chez l’enfant ; les thymorégulateurs mentionnés sont tératogènes et imposent une contraception, tandis que la lamotrigine est peu tératogène.
★ À maîtriser
📌 Selon les critères DSM-IV, un épisode dépressif majeur exige au moins 5 symptômes pendant au moins 2 semaines, dont humeur dépressive ou perte d’intérêt ; les neuf symptômes comprennent humeur dépressive, perte d’intérêt, modification du poids ou de l’appétit, insomnie ou hypersomnie, agitation ou ralentissement, fatigue, dévalorisation ou culpabilité, baisse de concentration et pensées de mort.
📌 La mélancolie est une forme grave de dépression avec perte du plaisir pour presque toutes les activités, absence de réactivité, humeur différente de la tristesse ordinaire, maximum le matin, réveil précoce d’au moins 2 heures, ralentissement ou agitation, anorexie, culpabilité, indignité, ruine ou idées suicidaires ; au moins 3 manifestations sont requises.
Le risque suicidaire est décrit par 90 % de tentatives et 10 % de suicides, et 35 % des suicides surviennent chez des personnes déprimées ; les facteurs de risque comprennent antécédents surtout violents, jeune âge pour les tentatives, âge avancé pour les suicides, sexe féminin pour les tentatives, sexe masculin pour les suicides, isolement et ruralité.
L’épisode dépressif moyen dure 16 semaines ; sa prolongation est associée au début précoce, au sexe féminin, à la répétition, à la sévérité et à la comorbidité ; 75 % des patients ont déjà eu un épisode, 20–35 % présentent une dysthymie résiduelle et 50–85 % une récidive en 2–3 ans.
📌 L’hospitalisation pour dépression est indiquée en cas de risque suicidaire important, retentissement somatique, mélancolie stuporeuse, délirante ou agitée, trouble psychotique associé ou isolement ; l’HDT est possible en cas de refus, tandis que le traitement ambulatoire suppose bonne collaboration de l’entourage, bonne observance et absence de signe de gravité.
Compléments
La prévalence de la dépression sur la vie entière est de 5–12 % chez l’homme et 10–25 % chez la femme ; elle se situe au quatrième rang des maladies et constitue la première cause d’incapacité, concerne surtout les 18–45 ans et est plus fréquente chez les célibataires, divorcés, séparés, veufs et chômeurs.
Les hypothèses neurobiologiques de la dépression impliquent les monoamines noradrénaline, sérotonine et dopamine, des anomalies du cortisol, de l’IL-6 et du BDNF, ainsi que l’hypocalcémie ; chez le diabétique, la restriction glucidique limite le tryptophane, précurseur de la sérotonine.
Les hypothèses étiologiques de la dépression comprennent les facteurs génétiques (chromosomes 11, 18 et 21), biologiques, psychodynamiques (culpabilité, surmoi), sociologiques (pertes, promotion ou naissance) et cognitifs.
L’insomnie dépressive peut être :
📌 Les critères DSM-IV de l’épisode dépressif majeur excluent état mixte, substance ou affection médicale et deuil de moins de 2 mois ; en pratique, le diagnostic repose sur 2 grands signes (humeur dépressive, anhédonie) et au moins 4 autres signes.
La mélancolie peut être stuporeuse, avec inhibition motrice totale, mutisme, oméga mélancolique et catalepsie possible, ou délirante avec idées congruentes de culpabilité, damnation, ruine ou négation d’organe, incluant le syndrome de Cotard.
Les formes cliniques de dépression comprennent la forme anxieuse avec agitation et danger imminent, la forme atypique au sens français avec bizarrerie et délire flou ou au sens anglo-saxon avec hyperphagie, hypersomnie et lourdeur, et la forme masquée à plaintes somatiques prédominantes qui disparaît sous traitement, sans négliger une cause organique.
Chez l’enfant, la dépression touche 2 % et peut entraîner baisse scolaire, désintérêt des jeux et irritabilité ; chez l’adolescent elle peut s’accompagner d’addictions, de suicide et de détachement ; chez le sujet âgé elle peut se présenter par plaintes somatiques, hypocondrie ou tableau pseudo-démentiel.
★ À maîtriser
📌 La dépendance au tabac est physique et psychique, forte et liée aux gestes et rituels, avec tolérance modérée ; celle au cannabis est surtout psychique, avec dépendance physique faible à modérée et tolérance modérée ; celle à l’héroïne est physique et psychique très forte, avec tolérance très rapide et importante.
Le THC est le principal composant psychoactif du cannabis et agit sur les récepteurs cannabinoïdes CB1, tandis que le CBD n’est pas psychoactif.
L’intoxication à l’héroïne provoque notamment euphorie intense (« flash »), chaleur, sédation, somnolence, myosis serré, bradycardie, hypotension, constipation et prurit ; la surdose associe coma, myosis et dépression respiratoire et se traite par naloxone.
La réduction des risques commence par un accueil sans jugement et une évaluation, puis informe sur les risques, fournit des moyens de protection et de dépistage, traite les dépendances et comorbidités, et accompagne socialement vers la réduction ou l’arrêt selon la motivation.
Les substituts nicotiniques apportent une dose contrôlée et décroissante de nicotine sans produits de combustion, occupent les récepteurs nicotiniques de l’acétylcholine α4β2 et soulagent manque et craving.
Compléments
Le sevrage tabagique peut entraîner irritabilité, anxiété, insomnie, craving et augmentation de l’appétit ; le sevrage cannabique peut entraîner irritabilité, anxiété, insomnie, anorexie et craving ; le manque d’héroïne est intense et très pénible, mais rarement vital.
Les risques majeurs du tabac sont les cancers et maladies cardiovasculaires et respiratoires ; ceux du cannabis sont les troubles cognitifs, le désinvestissement et la décompensation psychotique ; ceux de l’héroïne sont la surdose mortelle, les infections par injection (VIH, hépatites) et la désinsertion sociale.
L’intoxication aiguë au cannabis peut provoquer euphorie, relaxation, rires faciles, perception modifiée du temps, augmentation de l’appétit, yeux rouges, sécheresse buccale, tachycardie, troubles de concentration, mémoire immédiate et coordination ; certains présentent anxiété, panique, idées de persécution ou dépersonnalisation (« bad trip »).
Le sevrage du cannabis débute après 1–3 jours et dure 1 à 2 semaines ; il peut provoquer irritabilité, anxiété, insomnie, perte d’appétit, craving, humeur dépressive, tremblements et sueurs.
Le manque d’héroïne débute 6–12 heures après la dernière prise, atteint son pic à 36–72 heures et dure 5–7 jours ; il associe anxiété, agitation, insomnie, bâillements, rhinorrhée, larmoiement, mydriase, sueurs, chair de poule, myalgies, arthralgies, crampes abdominales, nausées, vomissements, diarrhée, tachycardie et hypertension.
La prise en charge de la dépendance au cannabis associe entretien motivationnel, TCC, thérapie familiale, traitement symptomatique bref du manque et traitement des comorbidités, sans traitement de substitution ; l’intoxication appelle calme, réassurance et benzodiazépine si anxiété marquée.
La prise en charge de la dépendance à l’héroïne comprend sevrage avec traitement symptomatique, substitution par méthadone ou buprénorphine, naltrexone après sevrage complet pour prévenir la rechute, psychothérapie, réinsertion sociale et dépistage du VIH, VHB et VHC ; la surdose requiert naloxone, assistance respiratoire et surveillance.
La dépendance au crack n’a pas de traitement de substitution validé et peut être prise en charge par entretien motivationnel, TCC, renforcement positif et antidépresseur en cas de dépression à la descente ; l’intoxication avec agitation, tachycardie, hypertension, mydriase, psychose ou risque d’infarctus nécessite benzodiazépines en première intention, neuroleptique si délire, refroidissement et surveillance cardiovasculaire.
📌 La réduction des risques ne requiert pas l’abstinence d’emblée : l’abstinence reste l’objectif final, mais n’est jamais un préalable.
★ À maîtriser
📌 Le type I de Cloninger est le plus fréquent, débute après 20 ans et progresse lentement chez les deux sexes, tandis que le type II débute avant 20 ans chez les hommes, progresse rapidement vers la dépendance et s’associe à antisocialité, agressivité, délinquance, violence et alcoolodépendance paternelle.
Dans l’ivresse simple, l’excitation psychomotrice survient pour une alcoolémie de 1 à 2 g/L avec désinhibition, loquacité, labilité et altération du jugement et de la mémoire ; l’incoordination survient au-dessus de 2 g/L avec confusion mentale et syndrome cérébelleux ; le coma survient au-dessus de 3 g/L avec mydriase aréactive, hypothermie, hypotension et risque de collapsus.
Le delirium tremens associe confusion, tremblements intenses généralisés avec ou sans dysarthrie, hypertonie oppositionnelle, délire hallucinatoire visuel et cénesthésique onirique, sueurs, tachycardie, hypertension, diarrhée, vomissements, hyperthermie modérée et déshydratation ; sa mortalité est de 50 % sans traitement.
📌 Une cure de sevrage alcoolique peut être ambulatoire ou hospitalière ; l’hospitalisation est indiquée en cas d’échecs répétés, dépendance physique sévère, antécédent de convulsion ou delirium tremens, comorbidité psychiatrique, environnement défavorable ou précarité, et la cure doit être préparée plutôt qu’organisée en urgence chez un patient alcoolisé.
Le risque de dépendance alcoolique est attribué à 35–40 % à la génétique et à 60–65 % à l’environnement ; la transmission est discutée entre modèles mendélien, multifactoriel et polygénique.
Il n’existe pas de gène spécifique de la dépendance alcoolique ; celle-ci résulte du terrain, du produit et du contexte.
Compléments
Selon l’OMS, les buveurs excessifs présentent une dépendance entraînant un trouble mental ou physique décelable qui affecte comportement, relations sociales et familiales et statut économique.
Selon Davies, l’alcoolisme est une ingestion intermittente ou permanente d’alcool conduisant à la dépendance ou à des effets néfastes.
📌 Dans la classification de Fouquet, l’alcoolisme primaire est la première conduite pathologique observée, tandis que l’alcoolisme secondaire survient sur un trouble anxieux, dépressif ou de la personnalité préexistant.
Le risque d’alcoolisme est multiplié par 5 chez les parents d’alcooliques masculins.
Le craving alcoolique est associé à la sérotonine et au GABA ; la dépendance implique l’éthanol et le GABA, tandis que le sevrage peut entraîner crises comitiales et hyperactivité noradrénergique avec sueurs, tachycardie, tremblements et hypertension ; l’éthanol rigidifie les membranes neuronales et le sevrage les met en souffrance.
Les facteurs psychologiques de l’alcoolisme comprennent fixation au stade oral après arrêt précoce de l’allaitement, relation de dépendance à l’objet-alcool, immaturité, pathologie et carence narcissiques ; les facteurs socioculturels peuvent favoriser ou freiner la conduite, et le cours indique que plus l’alcool est cher moins on boit, tandis que plus le niveau de vie augmente plus on boit.
Les ivresses pathologiques peuvent être excitomotrices avec fureur et violence, hallucinatoires visuelles et auditives, délirantes avec jalousie, persécution ou auto-accusation et passage à l’acte, ou convulsives chez un épileptique.
Sevrage brutal d’un alcoolisme ancien et massif → delirium tremens.
| Critère | ESPT | ESA |
|---|---|---|
| Durée | Plus d’un mois ; aigu < 3 mois, chronique dès 3 mois | 2 jours à 4 semaines, moins de 30 jours |
| Début | Peut être retardé de jours à mois | Dans les 4 semaines |
| Manifestations distinctives | Triade de reviviscence, évitement, signes neurovégétatifs | Symptômes dissociatifs supplémentaires |
| Type | Épisodes caractéristiques | Particularité |
|---|---|---|
| Bipolaire I | Dépression majeure et manie ou état mixte | Un épisode maniaque suffit |
| Bipolaire II | Dépression majeure et hypomanie | Pas d’épisode maniaque décrit |
| Bipolaire III | Dépression et virage (hypo)maniaque sous antidépresseur | Ou antécédents familiaux de bipolarité |
| Unipolaire | Épisodes dépressifs récurrents | Aucun antécédent de manie ou d’hypomanie |
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