Fiche de révision : Dyscalcémies et prise en charge

📋 Plan du Cours

1. Indications et interprétation de la calcémie
2. Signes cliniques des dyscalcémies
3. Médicaments et signes de gravité
4. Bilan et orientation étiologique
5. Traitement de l’hypercalcémie aiguë
6. Adénome parathyroïdien et complications
7. Hypocalcémie et insuffisance rénale

📖 1. Indications et interprétation de la calcémie

★ À maîtriser

• Le dosage de la calcémie est indiqué devant des symptômes évocateurs d’hypercalcémie ou d’hypocalcémie, notamment neuromusculaires ou cardiaques.

• La calcémie totale comprend une fraction liée à l’albumine, qui varie dans le même sens que l’albuminémie, et une fraction ionisée représentant 55 %; seule la fraction ionisée est régulée.

📐 Formule - La calcémie corrigée se calcule ainsi : $\text{Calcémie corrigée (mmol/L)} = \text{calcémie totale mesurée (mmol/L)} + (40 - \text{albuminémie}) \times 0{,}025$.

Compléments

• Le dosage de la calcémie est indiqué en cas d’insuffisance rénale chronique ou d’antécédent d’intervention sur les parathyroïdes, qui exposent à l’hypocalcémie.

• Le dosage de la calcémie est indiqué devant une ostéoporose, un myélome, un cancer notamment de la prostate ou une sarcoïdose, qui exposent à l’hypercalcémie.

• La calcémie totale normale est comprise entre 2,20 et 2,60 mmol/L et la calcémie ionisée normale entre 1,15 et 1,35 mmol/L.

• L’acidose augmente la calcémie ionisée, tandis que l’alcalose la diminue.

📖 2. Signes cliniques des dyscalcémies

★ À maîtriser

• L’hypercalcémie peut entraîner un syndrome polyuro-polydipsique par diabète insipide néphrogénique, une déshydratation extracellulaire et une insuffisance rénale fonctionnelle.

• Les manifestations cardiovasculaires de l’hypercalcémie comprennent l’hypertension artérielle, le raccourcissement du QT et des troubles du rythme comme la tachycardie ventriculaire ou la bradycardie sévère.

• L’hypocalcémie provoque principalement des paresthésies distales, des crampes, des spasmes laryngés, une tétanie ou des convulsions; les signes de Chvostek et de Trousseau peuvent être provoqués à l’examen.

• L’hypocalcémie allonge l’intervalle QT et peut se compliquer d’un bloc auriculo-ventriculaire ou d’une fibrillation ventriculaire.

Compléments

• L’hypercalcémie peut provoquer anorexie, constipation, nausées, vomissements et, rarement, des poussées de pancréatite aiguë.

• L’hypercalcémie peut entraîner asthénie, déficits cognitifs, confusion, troubles de l’humeur, hallucinations, épisodes psychotiques ou coma si elle est sévère.

• L’hypercalcémie chronique favorise les lithiases rénales, notamment en cas d’hyperparathyroïdie primaire, l’insuffisance rénale chronique par néphrocalcinose en cas d’hypercalciurie prolongée et les dépôts calciques cardiovasculaires.

💡 Astuce mémo

Hypercalcémie : QT raccourci ; hypocalcémie : QT allongé.

📖 3. Médicaments et signes de gravité

★ À maîtriser

• Les médicaments susceptibles d’aggraver une hypercalcémie sont :

  • La vitamine D en cas d’intoxication
  • Les diurétiques thiazidiques ou apparentés
  • Le lithium
  • Le calcium par voie orale en cas d’insuffisance rénale
  • Les HBPM

• Les médicaments ou produits susceptibles d’aggraver une hypocalcémie sont :

  • Le furosémide
  • Le foscarnet
  • Une transfusion massive de sang ou de plasma citraté

📌 Une hypercalcémie symptomatique doit être considérée comme sévère et traitée en urgence.

• L’ECG est nécessaire devant une dyscalcémie pour rechercher une atteinte cardiaque; un ECG de repos à 12 dérivations est à réaliser.

Compléments

• Les anomalies ECG associées à l’hypercalcémie comprennent :
  • La tachycardie
  • Le raccourcissement du QT
  • Les ondes T plates
  • L’élargissement du PR
  • Les troubles du rythme

📖 4. Bilan et orientation étiologique

★ À maîtriser

• Le bilan étiologique initial d’une hypercalcémie comprend :
  • Un ECG
  • Une albuminémie
  • Une phosphatémie
  • Une PTH
  • Un dosage de vitamine D et de calcitriolémie
  • Une créatininémie
  • Une calciurie à jeun et des 24 heures

📌 En cas d’hypercalcémie, une PTH normale ou élevée est inadaptée et oriente vers une origine parathyroïdienne, notamment un adénome, tandis qu’une PTH basse est adaptée et oriente vers une origine extraparathyroïdienne.

📌 En cas d’hypocalcémie, une PTH basse est inadaptée et oriente vers une origine parathyroïdienne, surtout postopératoire, tandis qu’une PTH élevée est adaptée et oriente vers une origine extraparathyroïdienne.

Compléments

• Les causes extraparathyroïdiennes citées comprennent :

  • Le cancer
  • L’hypervitaminose D
  • La granulomatose
  • Une cause iatrogène

• Les causes extraparathyroïdiennes citées comprennent :

  • Une carence en vitamine D
  • L’insuffisance rénale chronique
  • Une cause iatrogène
  • La rhabdomyolyse

💡 Astuce mémo

PTH inadaptée : origine parathyroïdienne ; PTH adaptée : origine extra-parathyroïdienne.

📖 5. Traitement de l’hypercalcémie aiguë

★ À maîtriser

📌 Une hypercalcémie aiguë symptomatique, accompagnée de signes ECG ou très élevée, avec une calcémie supérieure à 3 mmol/L, constitue une urgence thérapeutique.

• La prise en charge de l’hypercalcémie consiste à arrêter les traitements aggravants, corriger la déshydratation par sérum salé isotonique et administrer un traitement hypocalcémiant par bisphosphonate injectable.

Compléments

• Les formes graves d’hypercalcémie peuvent nécessiter une prise en charge en réanimation ou en unité de soins intensifs, et parfois une dialyse.

• Les corticostéroïdes peuvent être utilisés dans l’hypercalcémie associée au myélome, aux granulomatoses ou aux hémopathies comme le lymphome.

• Le traitement étiologique de l’hypercalcémie peut comprendre l’arrêt d’une intoxication vitaminique, l’exérèse d’un adénome parathyroïdien ou le traitement d’un cancer ou d’une affection endocrinienne.

💡 Astuce mémo

Arrêter les facteurs aggravants, réhydrater, puis faire baisser la calcémie.

📖 6. Adénome parathyroïdien et complications

★ À maîtriser

• La chirurgie d’un adénome parathyroïdien se déroule sous anesthésie générale après consultation et visite préanesthésiques; la ou les glandes atteintes sont retirées par incision, puis la PTH sanguine et le patient sont surveillés en postopératoire.

• Les risques de la procédure comprennent :

  • Une hypoparathyroïdie postopératoire avec risque d’hypocalcémie en cas d’opération bilatérale
  • Un hématome ou un saignement
  • Une lésion du nerf récurrent pouvant provoquer une dysphonie par atteinte d’une corde vocale
  • Une infection, rare

• Les complications chroniques comprennent :

  • L’ostéoporose
  • La lithiase urinaire
  • La néphrocalcinose

Compléments

📌 Le bilan d’imagerie de localisation d’un adénome parathyroïdien est réalisé uniquement en cas d’indication opératoire et associe une échographie parathyroïdienne à une scintigraphie MIBI ou à une TEP-choline, dont les conclusions doivent être superposables.

• Les éléments à rechercher pour l’ostéoporose comprennent :

  • Une douleur osseuse
  • Une fracture récente à faible cinétique
  • Des antécédents familiaux
  • Une ostéodensitométrie déjà réalisée

• La néphrocalcinose correspond à des dépôts de calcium dans le parenchyme rénal; elle est le plus souvent asymptomatique, mais une insuffisance rénale doit être recherchée.

📖 7. Hypocalcémie et insuffisance rénale

★ À maîtriser

• La prise en charge comprend :
  • Un apport de calcium per os ou parentéral
  • La correction d’une hypomagnésémie
  • La correction d’une carence en vitamine D
  • Un apport de vitamine D hydroxylée en position 1

Compléments

📌 En cas d’hypocalcémie symptomatique, le calcium peut être administré par voie parentérale sous forme de gluconate ou de chlorure de calcium.

📊 Tableaux de synthèse

Signes cardiaques des dyscalcémies