Fiche de révision : Urgences obstétricales et score d’Apgar

📋 Plan du Cours

1. Définition et gravité de l’HRP
2. Facteurs favorisants de l’HRP
3. Signes fonctionnels de l’HRP
4. Signes physiques et généraux
5. Signes de rupture utérine
6. Facteurs et complications de rupture utérine
7. Diagnostic et prise en charge de la rupture
8. Prévention de la rupture utérine
9. Procidence du cordon
10. Évaluation du nouveau-né par Apgar
11. Urgences abdominales chirurgicales

📖 1. Définition et gravité de l’HRP

🔑 Notions clés & Définitions

• Hématome rétroplacentaire : L’hématome rétroplacentaire (HRP), aussi appelé décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI) ou apoplexie utéroplacentaire de Couvelaire, est un hématome formé entre le placenta et la paroi utérine à la suite du décollement prématuré d’un placenta normalement inséré.

★ À maîtriser

• L’HRP est une urgence obstétricale en raison de sa brutalité et de la gravité de ses conséquences.

Compléments

• L’HRP demeure un accident imprévisible, de diagnostic difficile, qui menace le pronostic materno-fœtal; la mortalité fœtale reste très élevée.

📖 2. Facteurs favorisants de l’HRP

📝 Points essentiels

• Les facteurs favorisants cités sont : la pré-éclampsie, l’hypertension artérielle pendant la grossesse, un antécédent d’HRP (10 %), la grande multiparité, l’âge maternel élevé, l’hypotension de décubitus dorsal, un traumatisme, l’amniocentèse, la carence en acide folique

📖 3. Signes fonctionnels de l’HRP

★ À maîtriser

• La douleur abdominale ou pelvienne de l’HRP est brutale, intense, constante, permanente et localisée au niveau de l’utérus; elle est décrite comme un « coup de poignard ».

• L’hémorragie génitale de l’HRP est habituellement peu abondante et constituée de sang noirâtre incoagulable; elle peut être absente, et sa faible abondance contraste avec l’état clinique.

Compléments

• Les circonstances de découverte peuvent comprendre : des signes de menace d’accouchement prématuré, des douleurs pelviennes ou abdominopelviennes, des hémorragies génitales, des signes de pré-éclampsie, notamment l’hypertension artérielle et la protéinurie

• Les autres signes fonctionnels inconstants et moins évocateurs comprennent :

  • les signes de pré-éclampsie
  • les nausées et vomissements
  • les signes de travail d’accouchement : contractions utérines, modification du col et formation de la poche des eaux

💡 Astuce mémo

Un coup de poignard brutal au ventre, avec parfois peu de sang noirâtre visible.

📖 4. Signes physiques et généraux

★ À maîtriser

• À la palpation, l’utérus est dur et douloureux, en contracture généralisée et persistante, aspect décrit comme un « ventre de bois ».

• La tension artérielle peut être élevée au début, puis chuter rapidement; la quantité d’urines diminue et la bandelette urinaire est positive.

• Les signes de choc peuvent être importants alors que l’hémorragie génitale est souvent peu abondante; la patiente peut avoir un faciès angoissé, des traits tirés et une dyspnée, tandis que le pouls, d’abord lent, s’accélère et s’affaiblit.

Compléments

• La hauteur utérine peut augmenter d’un examen à l’autre, et certains hématomes de petit volume peuvent provoquer une hypercontractilité utérine.

• Au toucher vaginal, le col peut être modifié, le segment inférieur est dur et tendu, et, si le col est ouvert et les membranes intactes, la poche des eaux est tendue.

• À l’auscultation, l’activité cardiaque fœtale est souvent absente, mais cette absence peut être inconstante au début de l’accident.

• Dans les cas douteux, l’examen au spéculum permet de vérifier l’origine intra-utérine de l’hémorragie.

💡 Astuce mémo

Le choc maternel peut être important alors que le saignement génital reste peu abondant.

📖 5. Signes de rupture utérine

★ À maîtriser

• Pendant le travail, la rupture utérine peut provoquer une douleur abdominale brutale et intense, une cessation des contractions, un signe de retrait de la tête fœtale, des anomalies du rythme cardiaque fœtal, un saignement vaginal parfois absent et un choc maternel avec tachycardie et hypotension.

Compléments

• En dehors du travail, une rupture utérine peut se manifester par une douleur abdominale, des signes de choc, l’arrêt des mouvements fœtaux et un saignement variable.

📖 6. Facteurs et complications de rupture utérine

★ À maîtriser

• Le principal facteur de risque de rupture utérine est un antécédent de césarienne.

• Les facteurs de risque comprennent : l’utérus cicatriciel après myomectomie ou chirurgie, la grossesse multiple, la macrosomie fœtale, le travail prolongé ou la dystocie, l’utilisation excessive d’ocytociques, la version par manœuvres internes, le traumatisme abdominal

• Chez la mère, la rupture utérine peut entraîner une hémorragie massive, un choc hypovolémique, une coagulopathie ou le décès maternel.

Compléments

• Chez le fœtus, la rupture utérine peut entraîner une hypoxie, une acidose ou la mort fœtale in utero ou en per-partum.

💡 Astuce mémo

Une cicatrice fragilisée, puis le travail : risque de rupture et d’hémorragie.

📖 7. Diagnostic et prise en charge de la rupture

★ À maîtriser

• Le diagnostic de rupture utérine est d’abord clinique devant une douleur, un arrêt des contractions et des anomalies du rythme cardiaque fœtal.

• La prise en charge associe la réanimation maternelle, l’arrêt des contractions si possible, une césarienne urgente avec extraction du fœtus, la réparation de la rupture et la surveillance postopératoire de la mère et du nouveau-né.

Compléments

• En urgence, l’échographie peut montrer une solution de continuité utérine, mais elle est peu sensible; la confirmation est per-opératoire.

💡 Astuce mémo

Réanimer, arrêter les contractions, extraire, réparer, surveiller.

📖 8. Prévention de la rupture utérine

📝 Points essentiels

• La prévention repose sur : des soins de qualité pendant la grossesse, le suivi rigoureux des cicatrices utérines, l’évitement des grossesses trop rapprochées, l’utilisation raisonnée des ocytociques, la surveillance du travail et du rythme cardiaque fœtal

📖 9. Procidence du cordon

🔑 Notions clés & Définitions

• Procidence du cordon : Sortie du cordon ombilical à travers la vulve avant la naissance du fœtus.

★ À maîtriser

• La procidence du cordon se manifeste par la visualisation du cordon à la vulve, parfois à l’entrée du vagin, où il peut se présenter en boucle ou en plusieurs spires; les bruits du cœur fœtal diminuent ou disparaissent souvent et le cordon risque d’être comprimé.

• Les complications comprennent : la souffrance fœtale aiguë, l’asphyxie fœtale, le décès fœtal en l’absence de prise en charge rapide, la rupture des vaisseaux du cordon, rarement

• 🔄 La prise en charge comprend : installer la patiente en position genu-pectorale si possible ou en décubitus latéral gauche, protéger le cordon avec des compresses stériles, chaudes et humides, éviter toute traction sur le cordon, assurer un transfert rapide en milieu équipé, une césarienne étant souvent indiquée

Compléments

• Les facteurs de risque sont :

  • la présentation du siège ou transverse
  • la rupture des membranes
  • le polyhydramnios
  • le placenta prævia
  • la prématurité
  • la grande multiparité
  • le bassin étroit
  • la disproportion fœto-pelvienne

• La prévention de la procidence du cordon comprend la surveillance régulière de la grossesse, le traitement de la rupture prématurée des membranes, la prévention du polyhydramnios, la prise en charge des facteurs de risque et des consultations prénatales régulières.

📖 10. Évaluation du nouveau-né par Apgar

🔑 Notions clés & Définitions

• Score d’Apgar : Le score d’Apgar est une échelle clinique rapide, simple et reproductible qui évalue l’état du nouveau-né à la naissance et son adaptation à la vie extra-utérine; il est coté de 0 à 10 à partir de cinq critères notés chacun de 0 à 2.

★ À maîtriser

• Les cinq critères sont :

  • l’apparence (coloration de la peau)
  • le pouls (fréquence cardiaque)
  • la grimace (réactivité à la stimulation)
  • l’activité (tonus musculaire)
  • la respiration (effort respiratoire)

• Le score d’Apgar est évalué à 1 minute puis à 5 minutes après la naissance.

📌 Un score d’Apgar inférieur à 7 à 5 minutes indique un besoin de réanimation.

Compléments

• Chaque critère du score d’Apgar est coté de 0 à 2 points : 0 correspond à une absence ou à un état très anormal, 1 à une diminution modérée et 2 à un état normal.

• Le score total de 0 à 3 indique une très mauvaise adaptation et une réanimation immédiate, de 4 à 6 une adaptation moyenne nécessitant une surveillance rapprochée et de l’oxygène si besoin, et de 7 à 10 une bonne adaptation ne nécessitant généralement pas de réanimation.

• 🔄 La conduite immédiate comprend : libérer les voies aériennes, stimuler le nouveau-né par frottement et aspirer si nécessaire, administrer de l’oxygène si la saturation est basse, réaliser une réanimation néonatale en cas de score faible, avec ventilation et massage cardiaque si nécessaire

💡 Astuce mémo

APGAR : Apparence, Pouls, Grimace, Activité, Respiration

📖 11. Urgences abdominales chirurgicales

★ À maîtriser

• Une suspicion d’abdomen aigu chirurgical impose un avis chirurgical immédiat, car le diagnostic est clinique; une grossesse extra-utérine est une urgence vitale en cas d’hémorragie interne.

Compléments

• Le bilan biologique d’un abdomen aigu chirurgical comprend la NFS, dont l’hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles oriente vers une infection ou une inflammation, la CRP, qui s’élève en cas d’inflammation ou d’infection, et la β-HCG systématique chez toute femme en âge de procréer pour rechercher une grossesse extra-utérine.

• L’ASP recherche des niveaux hydro-aériques et un pneumopéritoine, l’échographie abdomino-pelvienne est l’examen de première intention pour l’appendicite, la cholécystite, la grossesse extra-utérine et l’invagination, et la TDM abdomino-pelvienne est l’examen de référence pour confirmer le diagnostic et l’étiologie.