Fiche de révision : Cancer du sein : dépistage et soins

📋 Plan du Cours

1. Épidémiologie et facteurs de risque
2. Dépistage organisé et niveaux de risque
3. Signes cliniques et démarche diagnostique
4. Anatomopathologie et profils tumoraux
5. Organisation des soins et accompagnement
6. Chirurgie mammaire conservatrice, radicale et surveillance postopératoire
7. Reconstruction mammaire
8. Ganglion sentinelle et lymphœdème
9. Radiothérapie et soins cutanés
10. Chimiothérapie et urgences
11. Thérapies ciblées et immunothérapie
12. Hormonothérapie et observance

📖 1. Épidémiologie et facteurs de risque

★ À maîtriser

• En France, 61 214 nouveaux cancers du sein et 12 765 décès par cancer du sein sont recensés par an, et l’âge médian au diagnostic est de 64 ans.

• Le cancer du sein touche une femme sur huit au cours de sa vie, et la survie nette à cinq ans est de 88 %.

• Au diagnostic, 60 % des cancers du sein sont à un stade précoce, 33 % présentent une extension régionale et 7 % sont d’emblée métastatiques.

• Les facteurs de risque non modifiables comprennent : l’âge, les prédispositions génétiques BRCA1, BRCA2 et PALB2, les antécédents familiaux précoces ou nombreux, les antécédents personnels de cancer ou de lésion à risque, l’irradiation thoracique dans l’enfance, une vie hormonale marquée par des règles précoces ou une ménopause tardive

Compléments

• Les facteurs modifiables cités sont : l’alcool, le surpoids surtout après la ménopause, la sédentarité, le tabac, un traitement hormonal de la ménopause prolongé dont le rapport bénéfice-risque doit être réévalué

• Les facteurs protecteurs cités sont :

  • l’activité physique
  • une grossesse avant 25 ans
  • l’allaitement
  • une ménopause précoce

📖 2. Dépistage organisé et niveaux de risque

★ À maîtriser

📌 Pour un risque moyen, les femmes de 50 à 74 ans sans autre facteur bénéficient d’une mammographie avec examen clinique et double lecture tous les deux ans dans le cadre du dépistage organisé.

📌 Pour un risque très élevé lié à une mutation BRCA1, BRCA2 ou PALB2, le suivi spécialisé comprend une IRM, une mammographie et un examen clinique, avec un examen clinique tous les six mois et un suivi annuel dès 30 ans.

• Le dépistage organisé s’adresse aux femmes de 50 à 74 ans sur invitation, dans un centre agréé choisi par la patiente, et est pris en charge à 100 % sans avance de frais, hors éventuelle prise en charge partielle des examens complémentaires immédiats.

• Le dépistage organisé réduit la mortalité par cancer du sein de l’ordre de 15 à 20 % et peut éviter 150 à 300 décès pour 100 000 femmes participant régulièrement pendant 10 ans.

• La classification ACR distingue :
  • ACR 0, examens complémentaires nécessaires
  • ACR 1, mammographie normale
  • ACR 2, anomalie bénigne sans surveillance ni examen complémentaire
  • ACR 3, anomalie probablement bénigne avec surveillance à trois ou six mois
  • ACR 4, anomalie indéterminée ou suspecte
  • ACR 5, anomalie évocatrice d’un cancer

Compléments

📌 Pour un risque élevé lié à un antécédent personnel ou familial ou à une irradiation, une mammographie avec ou sans échographie est réalisée annuellement sur prescription.

• Dans le dépistage organisé, la mammographie est bilatérale et comporte deux incidences par sein.

📌 Après 74 ans, le dépistage n’est pas automatiquement arrêté mais devient individualisé, et une mammographie normale n’annule jamais la nécessité d’évaluer un symptôme.

📖 3. Signes cliniques et démarche diagnostique

★ À maîtriser

• Les signes devant faire consulter comprennent :
  • un nodule dur, indolore et fixé
  • une rétraction de la peau ou du mamelon
  • une peau d’orange
  • une rougeur, une chaleur ou un œdème
  • un écoulement unilatéral spontané et sanglant
  • une adénopathie axillaire ou sus-claviculaire
  • une mastite persistante

📌 Une mastite persistante doit être considérée comme un cancer inflammatoire jusqu’à preuve du contraire.

• 🔄 La démarche diagnostique suit l’ordre suivant :
  1. Examen clinique des seins et des aires ganglionnaires
  2. Imagerie par mammographie et échographie, avec IRM si besoin
  3. Biopsie et cytoponction ganglionnaire
  4. Bilan d’extension lorsqu’il est indiqué

Compléments

📌 Le bilan d’extension n’est pas systématique et est indiqué en cas de tumeur T3-T4, d’atteinte ganglionnaire N+ ou de signes d’appel.

• Une opacité spiculée est une image typiquement suspecte classée ACR 5.

• Le résultat de la biopsie est obtenu en général après 7 à 15 jours, délai particulièrement anxiogène pour la patiente.

💡 Astuce mémo

Examen clinique → imagerie → biopsie → bilan d’extension

📖 4. Anatomopathologie et profils tumoraux

★ À maîtriser

📌 Un carcinome canalaire in situ (CCIS) conserve une membrane basale intacte, tandis qu’un cancer infiltrant a franchi cette membrane.

• Un carcinome in situ ne présente pas de risque métastatique et ne nécessite ni geste ganglionnaire ni chimiothérapie ; le traitement repose sur la chirurgie, avec radiothérapie éventuelle.

• Un cancer infiltrant peut migrer par les voies lymphatique et sanguine, et nécessite une exploration ganglionnaire.

• Les marqueurs immunohistochimiques RH, HER2 et Ki67 orientent le choix du traitement.

• Les marqueurs renseignent sur : les récepteurs hormonaux (RH), qui indiquent la sensibilité à l’hormonothérapie, HER2, récepteur de croissance ciblé par des anticorps, Ki67, qui renseigne sur la vitesse de prolifération

📌 Le profil Luminal A est RH+ / HER2− / Ki67 bas et représente 50 % des profils ; le traitement caractéristique est le plus souvent l’hormonothérapie seule.

Compléments

• Parmi les cancers infiltrants, le type non spécifique représente 75 % et le type lobulaire 10 à 15 %.

• La cytoponction étudie les cellules, tandis que la biopsie permet l’étude anatomopathologique des cellules et de leur architecture.

• Avant le traitement, une cytoponction des ganglions axillaires palpables ou suspects à l’échographie est systématique.

• Le profil Luminal B est RH+ / HER2− / Ki67 élevé et représente 20 % des profils ; le traitement associe hormonothérapie et chimiothérapie, avec CDK4/6 possible.

• Le profil HER2 positif, caractérisé par la surexpression de HER2, représente 15 % des profils et relève d’une chimiothérapie associée à des anticorps anti-HER2.

• Le profil triple négatif est RH− / HER2−, représente 15 % des profils et relève d’une chimiothérapie avec immunothérapie, avec olaparib possible.

💡 Astuce mémo

Membrane basale intacte : in situ ; franchie : infiltrant

📖 5. Organisation des soins et accompagnement

🔑 Notions clés & Définitions

• Programme personnalisé de soins : Le calendrier des traitements remis à la patiente.
• IDE de coordination : L’IDE de coordination assure le lien entre la ville et l’hôpital et accompagne notamment les démarches liées à l’ALD 30.

★ À maîtriser

📌 Toute décision thérapeutique est prise en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), qui réunit au moins trois spécialités.

• 🔄 Pendant l’accompagnement soignant, l’IDE :
  1. Vérifie ce que la patiente a retenu
  2. Reformule sans réannoncer
  3. Repère ses besoins
  4. L’oriente vers les ressources adaptées

Compléments

• Le dispositif d’annonce comprend quatre temps réglementaires.

• Les besoins à repérer comprennent :

  • la douleur
  • la dénutrition
  • l’isolement
  • les difficultés financières
  • les enfants
  • la fertilité
  • la sexualité
  • le travail

📖 6. Chirurgie mammaire conservatrice, radicale et surveillance postopératoire

🔑 Notions clés & Définitions

• Lymphocèle : Une collection indolore qui peut apparaître après l’ablation du drain.

★ À maîtriser

• La tumorectomie est choisie en fonction du rapport entre le volume tumoral et celui du sein, nécessite des berges saines et impose une radiothérapie.

• La mastectomie peut être indiquée pour une tumeur volumineuse, multifocale ou récidivante, ou être choisie par la patiente.

• Un hématome postopératoire se manifeste par un sein tendu et douloureux dont le volume augmente et impose une alerte immédiate.

• Le traitement conservateur du sein correspond à une tumorectomie, ou mastectomie partielle, tandis que le traitement radical correspond à une mastectomie.

• La tumorectomie dépend du rapport entre la taille de la tumeur et celle du sein, nécessite des berges de sécurité et impose une radiothérapie.

Compléments

• La reconstruction mammaire peut être immédiate ou secondaire, par prothèse ou lambeau, et n’est pas obligatoire.

• Les signes d’infection postopératoire cités sont :

  • la fièvre
  • la rougeur
  • l’écoulement purulent

📌 À chaque relève, la quantité et l’aspect du liquide recueilli par le drain de Redon doivent être notés.

📌 Lors du premier regard sur la cicatrice, l’IDE prépare la patiente, propose sans imposer, respecte un refus, préserve son intimité et évite tout commentaire esthétique.

• La multifocalité et la récidive constituent des contre-indications au traitement conservateur.

• Les complications mentionnées après chirurgie mammaire comprennent l’hématome et l’abcès ; après mastectomie, elles comprennent aussi la lymphocèle.

• La mastectomie peut avoir un impact psychologique important et peut être choisie par la patiente.

💡 Astuce mémo

Tumorectomie : conserve le sein ; mastectomie : geste radical

📖 7. Reconstruction mammaire

★ À maîtriser

• La reconstruction mammaire peut être immédiate ou secondaire, par prothèse ou par lambeau musculo-cutané, notamment grand dorsal ou DIEP.

Compléments

• La reconstruction mammaire n’est pas obligatoire.

📖 8. Ganglion sentinelle et lymphœdème

★ À maîtriser

• Le risque de lymphœdème est de 3 à 8 % après repérage du ganglion sentinelle et de 15 à 25 % après curage ganglionnaire.

📌 Une tension ou une prise de sang au bras présente un faible risque ; le bras controlatéral est privilégié sans priver la patiente d’une voie nécessaire.

Compléments

📌 L’activité physique est recommandée, car l’immobilisation ne protège pas du lymphœdème et peut l’aggraver.

• La prévention du lymphœdème repose sur les gestes suivants.

📌 Une rougeur associée à de la fièvre évoque un érysipèle et impose une consultation sans délai.

• Une lourdeur du bras ou une bague ou une manche qui serre doit être signalée, car un lymphœdème pris tôt se traite bien.

💡 Astuce mémo

Curage ganglionnaire → risque accru de lymphœdème

📖 9. Radiothérapie et soins cutanés

🔑 Notions clés & Définitions

• Radiothérapie : Utilise des rayonnements ionisants pour détruire les cellules cancéreuses.

★ À maîtriser

📌 La radiothérapie est systématique après un traitement conservateur du sein.

Compléments

• La radiothérapie peut cibler le sein, avec ou sans boost, la paroi et les aires ganglionnaires axillaires, sus-claviculaires et la chaîne mammaire interne.

• Les séances de radiothérapie sont quotidiennes, du lundi au vendredi, et les schémas courts de trois semaines sont désormais un standard.

• Les soins cutanés pendant la radiothérapie comprennent les gestes suivants.

📌 Pendant la radiothérapie, il faut éviter le déodorant, le parfum, l’alcool, le talc, le soleil pendant le traitement et l’année qui suit, la bouillotte, la glace, le sparadrap et le frottement de la zone.

📖 10. Chimiothérapie et urgences

★ À maîtriser

• Environ 30 % des patientes reçoivent une chimiothérapie, de plus en plus souvent avant la chirurgie.

📌 La neutropénie fébrile est une urgence nécessitant une NFS, des hémocultures et des antibiotiques dans l’heure.

📌 En cas d’extravasation, il faut arrêter l’administration, ne pas retirer l’aiguille, aspirer et appliquer le protocole prévu.

Compléments

• Le protocole de chimiothérapie cité associe anthracycline et cyclophosphamide, puis un taxane.

📌 Le protocole de chimiothérapie est adapté au profil biologique de la tumeur.

📌 Les molécules vésicantes ne doivent jamais être administrées par voie périphérique prolongée, et leur administration requiert une voie veineuse centrale de type PAC ou PICC.

• Les autres effets indésirables et conduites à tenir cités sont les nausées et vomissements, prévenus par des antiémétiques ; la mucite, prise en charge par bains de bouche, soins dentaires préalables et textures adaptées ; l’alopécie, pour laquelle casque réfrigérant et prothèse capillaire prescrite avant la chute sont proposés ; la toxicité cardiaque, surveillée par la FEVG avant et pendant le traitement et par le signalement de dyspnée ou d’œdèmes ; et la neuropathie, recherchée à chaque cure par les fourmillements et la maladresse.

• Les six situations nécessitant un appel immédiat sont :

  • la neutropénie fébrile
  • l’extravasation
  • la compression médullaire
  • l’hypercalcémie
  • l’embolie pulmonaire
  • un symptôme nouveau sous immunothérapie

📖 11. Thérapies ciblées et immunothérapie

★ À maîtriser

📌 Les anticorps anti-HER2 sont utilisés pour les tumeurs HER2 positives et nécessitent une surveillance de la fonction cardiaque par FEVG et des réactions à la perfusion.

Compléments

• Les anticorps conjugués (ADC) sont indiqués dans les tumeurs HER2+, HER2-low et le cancer triple négatif métastatique ; la surveillance porte sur l’hématologie et la pneumopathie interstitielle, toute nouvelle toux devant être signalée.

• Les inhibiteurs de CDK4/6 concernent les cancers RH+/HER2− métastatiques et adjuvants ; leur prise orale impose une surveillance de la neutropénie, de la diarrhée et de l’observance.

• Les inhibiteurs de PARP sont indiqués en cas de mutation BRCA constitutionnelle et nécessitent une surveillance des cytopénies par NFS mensuelle.

• L’immunothérapie est utilisée dans le cancer du sein triple négatif et nécessite une surveillance de la colite, de la pneumopathie, de l’hépatite et de la dysthyroïdie.

• De plus en plus de traitements anticancéreux sont pris par voie orale à domicile pendant des années, ce qui déplace le suivi vers la ville pour l’observance, les NFS régulières et la déclaration des effets indésirables.

📖 12. Hormonothérapie et observance

★ À maîtriser

• L’hormonothérapie est administrée par voie orale pendant 5 à 10 ans, et environ un tiers des patientes l’interrompent.

• Le tamoxifène peut être utilisé avant et après la ménopause ; ses effets indésirables mentionnés sont les bouffées de chaleur, la sécheresse vaginale et le risque thromboembolique, et toute métrorragie doit être explorée.

• Les anti-aromatases sont destinées aux femmes ménopausées ; les arthralgies sont leur première cause d’arrêt, et l’ostéoporose justifie une densitométrie et la vitamine D.

Compléments

📌 Pour évaluer l’observance, il est conseillé de demander combien de fois la patiente a oublié son traitement au cours des sept derniers jours.

• Les causes d’arrêt à rechercher comprennent les arthralgies, les bouffées de chaleur et les difficultés liées à la sexualité ; l’oubli est rarement la cause réelle.

• Les effets indésirables de l’hormonothérapie peuvent être pris en charge par l’activité physique, des hydratants ou un changement de molécule, et le bénéfice est une diminution d’environ un tiers du risque de rechute.

📊 Tableaux de synthèse

Profils tumoraux et traitements