Fiche de révision : Instruction des sinistres corporels

📋 Plan du Cours

1. Assurances mobilisables après un accident
2. Définition et exclusions de l’accident
3. Modes d’indemnisation et préjudices
4. Garanties corporelles principales
5. Instruction et règlement du sinistre
6. Fonctionnement de la garantie GAV

📖 1. Assurances mobilisables après un accident

★ À maîtriser

📌 La GAV indemnise généralement les préjudices réels et couvre notamment les préjudices d’agrément et les pertes de revenus à long terme, tandis que l’assurance individuelle accident prévoit généralement une indemnisation forfaitaire définie au contrat.

Compléments

• Les dommages corporels peuvent mobiliser notamment l’assurance habitation, l’assurance emprunteur, l’assurance auto, la GAV, l’assurance individuelle accidents, l’assurance scolaire, l’assurance décès ou invalidité, le contrat obsèques, l’assurance maladie, les mutuelles et les contrats de prévoyance.

💡 Astuce mémo

La GAV indemnise les préjudices réels ; l’individuelle accident applique un forfait prévu au contrat.

📖 2. Définition et exclusions de l’accident

🔑 Notions clés & Définitions

• Accident : Atteinte corporelle non intentionnelle, résultant d’un événement soudain et imprévu et provoquée par une cause extérieure.

★ À maîtriser

• Les exclusions courantes comprennent : les maladies et affections chroniques, les événements intentionnels, le suicide et sa tentative, les accidents liés à l’alcool ou aux drogues, les guerres, émeutes et risques atomiques, la participation à une rixe sauf légitime défense, certaines activités sportives à risque, les accidents sous le seuil d’invalidité contractuel

Compléments

• Les exemples d’accidents garantis comprennent :
  • la mort par asphyxie
  • la noyade
  • l’hydrocution
  • les chutes et collisions
  • les brûlures
  • l’électrocution
  • la foudre
  • les morsures de chien ou de serpent
  • l’empoisonnement

💡 Astuce mémo

Les trois conditions de l’accident : atteinte non intentionnelle, événement soudain et imprévu, cause extérieure — A-S-C.

📖 3. Modes d’indemnisation et préjudices

★ À maîtriser

📌 La garantie forfaitaire calcule la prestation par application des conditions particulières aux conclusions médicales, tandis que la garantie indemnitaire évalue les préjudices selon les modalités prévues au contrat et les référentiels d’indemnisation utilisés.

📌 Les préjudices patrimoniaux concernent les revenus et dépenses liés aux blessures, comme les frais de soins, pertes de salaire, aménagement du logement et aide à domicile, tandis que les préjudices extrapatrimoniaux comprennent notamment la douleur, les préjudices esthétique et sexuel et l’arrêt d’activités sportives ou sociales.

Compléments

• Un exemple de formule forfaitaire prévoit un capital décès de 30 000 € et un capital de 100 000 € en cas d’atteinte à l’intégrité physique ou psychique.

• Un exemple de barème progressif prévoit un capital de 30 000 € jusqu’à 20 % d’IPP, de 100 000 € de 21 % à 50 % et de 200 000 € à partir de 51 %.

💡 Astuce mémo

Forfaitaire : le contrat fixe le calcul ; indemnitaire : l’évaluation suit les préjudices.

📖 4. Garanties corporelles principales

★ À maîtriser

• La garantie décès verse aux bénéficiaires un capital unique ou une rente, selon les dispositions du contrat.

📌 La garantie d’invalidité permanente intervient lorsque l’état de santé est consolidé et que l’invalidité est déclarée définitive par le médecin expert ; le taux est fixé à la consolidation selon le barème annexé au contrat.

• La garantie d’incapacité temporaire totale ou partielle verse des indemnités journalières pendant une durée limitée, en complément des prestations de la Sécurité sociale et de la mutuelle.

Compléments

• La garantie de remboursement des frais de soins prend en charge les dépenses non couvertes par la Sécurité sociale ou la complémentaire santé, notamment lors d’une longue rééducation.

📖 5. Instruction et règlement du sinistre

★ À maîtriser

• L’instruction d’un sinistre corporel comprend la déclaration, l’expertise médicale et l’indemnisation.

📌 Tant que l’état de santé n’est pas consolidé, le médecin expert ne peut pas évaluer les préjudices ; après consolidation, il peut fixer le taux d’invalidité et évaluer les préjudices.

• Pour calculer l’indemnisation, l’assureur recense les préjudices garantis, évalue leur gravité à partir du rapport d’expertise, calcule les indemnités selon le barème retenu, puis déduit les sommes déjà versées par d’autres organismes.

📌 L’assureur propose en principe une indemnisation dans les 5 mois suivant la consolidation ou le décès ; si l’offre définitive ne peut être faite dans ce délai, il présente une offre provisionnelle, puis verse l’indemnité au plus tard 1 mois après l’accord de l’assuré.

Compléments

• La déclaration de sinistre indique notamment l’identité et les coordonnées de l’assuré, le numéro de contrat, les circonstances de l’accident et les préjudices subis, et s’accompagne des pièces demandées au contrat, comme le certificat médical, les arrêts de travail, ordonnances et factures.

• En cas de désaccord avec les conclusions de l’expertise, l’assuré ou les ayants droit peuvent demander une contre-expertise à leurs frais.

💡 Astuce mémo

Déclarer, expertiser, indemniser.

📖 6. Fonctionnement de la garantie GAV

🔑 Notions clés & Définitions

• Garantie Accidents de la Vie : Assurance individuelle qui indemnise les dommages corporels causés par un accident non couvert par d’autres assurances.

★ À maîtriser

• La GAV peut couvrir : les accidents domestiques, certaines pratiques sportives, les accidents médicaux, les infections nosocomiales, les conséquences de catastrophes naturelles ou technologiques

• Les exclusions de la GAV comprennent notamment : la conduite d’un véhicule terrestre à moteur sauf certains cas particuliers, les accidents dont un tiers est responsable, les accidents du travail ou de trajet sauf extension pour les travailleurs non-salariés, les activités électives ou syndicales, les comportements dangereux, certains sports à risque, les dommages volontaires, la participation à un crime ou à une rixe

📌 La GAV intervient dans la limite du plafond garanti lorsque, après consolidation, la victime conserve une invalidité supérieure au seuil prévu au contrat ; la franchise la plus courante du contrat-socle est de 30 %.

Compléments

• La GAV peut couvrir : une personne seule, un couple, toute la famille, notamment les enfants à charge désignés par le contrat

• En cas d’invalidité, l’indemnisation de droit commun en GAV peut couvrir la perte de revenus et les conséquences matérielles, comme le réaménagement du domicile ou du véhicule et l’assistance d’une personne ; en cas de décès, elle peut couvrir les préjudices économiques et moraux ainsi que les frais funéraires dans la limite d’un plafond.

• L’assistance GAV peut organiser, en cas d’invalidité, l’envoi d’un proche, la garde des enfants et le rattrapage scolaire, et, en cas de décès, le rapatriement du corps et les funérailles.

💡 Astuce mémo

La GAV couvre les accidents privés non couverts ailleurs ; elle exclut notamment l’accident causé par un tiers responsable.

📊 Tableaux de synthèse

Indemnisation forfaitaire et indemnitaire