Fiche de révision : Accidents vasculaires cérébraux

📋 Plan du Cours

1. Définition et mécanismes des AVC
2. Vascularisation cérébrale
3. Épidémiologie et gravité
4. Diagnostic clinique et imagerie
5. Syndromes artériels cérébraux
6. Organisation des soins en urgence
7. Infarctus cérébral aigu
8. Causes et prévention de l’ischémie
9. Accident ischémique transitoire
10. Hémorragie cérébrale et complications

📖 1. Définition et mécanismes des AVC

🔑 Notions clés & Définitions

• Accident vasculaire cérébral : Déficit brutal d’une fonction cérébrale focale sans autre cause apparente qu’une cause vasculaire.

★ À maîtriser

📌 Tout AVC comporte une lésion cérébrale responsable du déficit et une lésion vasculaire sous-jacente qui en est la cause immédiate. - HAS, 2009

📌 L’occlusion d’une artère provoque une ischémie, constituée lorsqu’elle entraîne un infarctus et transitoire lorsqu’elle correspond à un accident ischémique transitoire.

Compléments

📌 La rupture d’une artère provoque un hématome ou une hémorragie méningée, tandis que l’occlusion d’une veine provoque une thrombophlébite cérébrale.

💡 Astuce mémo

Occlusion = ischémie ; rupture = hémorragie ; occlusion veineuse = thrombose

📖 2. Vascularisation cérébrale

📝 Points essentiels

• La vascularisation cérébrale comprend un territoire carotidien alimenté par deux artères carotides et un territoire vertébro-basilaire alimenté par deux artères vertébrales et l’artère basilaire.

• Le cercle de Willis assure la communication entre les territoires cérébraux par les artères communicante antérieure et communicantes postérieures.

💡 Astuce mémo

Un cercle de Willis relie les territoires carotidien et vertébro-basilaire

📖 3. Épidémiologie et gravité

★ À maîtriser

• En France, l’incidence des AVC est d’environ 150 000 cas par an, soit environ un AVC toutes les 4 minutes.

• L’âge moyen des patients victimes d’un AVC est de 74 ans, mais 25 % des patients ont moins de 65 ans et 10 % moins de 45 ans.

• L’AVC est la première cause de handicap, la deuxième cause de démence et la deuxième cause de décès, mais la première cause de décès chez les femmes.

• Les AVC ischémiques représentent 85 % des AVC et les AVC hémorragiques 15 %, dont 10 % d’hématomes intraparenchymateux et 5 % d’hémorragies méningées.

Compléments

• La mortalité des AVC est de 15 à 20 % à un mois et un tiers des survivants restent dépendants pour les actes de la vie courante à six mois.

📖 4. Diagnostic clinique et imagerie

★ À maîtriser

📌 Aucun signe clinique ne permet de distinguer un infarctus cérébral d’une hémorragie cérébrale, et seule l’imagerie cérébrale permet de les différencier.

• Les quatre caractéristiques communes des AVC sont :

  • une installation brutale
  • une atteinte focale
  • un caractère déficitaire
  • un déficit maximal d’emblée

• Les symptômes d’un AVC sont généralement controlatéraux à la lésion cérébrale.

Compléments

• Les céphalées sont présentes dans moins de 20 % des cas d’AVC.

• L’IRM est supérieure au scanner pour le diagnostic des AVC lorsqu’elle est disponible et réalisable.

💡 Astuce mémo

Brutal, focal, déficitaire, maximal d’emblée

📖 5. Syndromes artériels cérébraux

★ À maîtriser

• Une occlusion de l’artère cérébrale moyenne superficielle provoque une hémiplégie à prédominance brachiofaciale, une hémianesthésie et une hémianopsie latérale homonyme.

• Une atteinte de l’hémisphère dominant dans le territoire de l’artère cérébrale moyenne peut provoquer une aphasie, tandis qu’une atteinte de l’hémisphère non dominant peut provoquer une négligence.

• Une atteinte de l’artère cérébrale antérieure provoque une hémiparésie à prédominance crurale, une hémianesthésie, un syndrome frontal, parfois une aphasie et des troubles sphinctériens.

• Un infarctus vertébro-basilaire peut provoquer un syndrome alterne ou un infarctus cérébelleux avec dysmétrie homolatérale et ataxie.

Compléments

• Une occlusion profonde de l’artère cérébrale moyenne provoque une hémiplégie motrice pure proportionnelle.

• Une atteinte de l’artère cérébrale postérieure provoque principalement une hémianopsie latérale homonyme et une hémianesthésie.

💡 Astuce mémo

ACM = face-bras ; ACA = jambe ; ACP = champ visuel ; vertébro-basilaire = cervelet

📖 6. Organisation des soins en urgence

🔑 Notions clés & Définitions

• Unité neuro-vasculaire : Unité dédiée à l’accueil continu et à la prise en charge diagnostique, thérapeutique et rééducative précoce des patients victimes d’un AVC.

📝 Points essentiels

• Les unités neuro-vasculaires diminuent significativement les décès, les dépendances et les complications, quels que soient l’âge, la gravité ou le sexe du patient.

• 🔄 Le parcours préhospitalier comprend : l’appel du neurologue, de l’urgentiste et du radiologue, la transmission de l’heure de début, des antécédents, du poids, des traitements et du déficit, l’identification de la structure adaptée, le transport rapide vers une UNV ou un site télé-AVC

• 🔄 La prise en charge initiale comprend : la mise en place de deux voies veineuses périphériques et de sérum salé à 0,9 %, le contrôle des constantes, de la glycémie et la réalisation du bilan sanguin, la cotation NIHSS, l’imagerie cérébrale et artérielle

💡 Astuce mémo

Alerte, transport, imagerie, évaluation, traitement

📖 7. Infarctus cérébral aigu

🔑 Notions clés & Définitions

• Thrombectomie mécanique : Consiste à retirer mécaniquement le caillot de l’artère, seule en cas de contre-indication à la thrombolyse ou associée à celle-ci.

★ À maîtriser

📐 Formule - Le débit sanguin cérébral normal est d’environ $50\ \mathrm{mL}/100\ \mathrm{g}/\mathrm{min}$ ; lorsque la perfusion diminue, une pénombre ischémique précède la nécrose.

• La thrombolyse intraveineuse est proposée avant 4 heures 30 par alteplase à 0,9 mg/kg ou ténectéplase à 0,25 mg/kg, et jusqu’à 9 heures chez certains patients sélectionnés par imagerie de perfusion.

• La thrombectomie mécanique est proposée avant 6 heures, et jusqu’à 24 heures chez certains patients sélectionnés par imagerie de perfusion.

• La pression artérielle est respectée si elle est inférieure à 220/120 mmHg, mais doit être inférieure à 180/105 mmHg en cas de thrombolyse.

Compléments

📌 Après la phase de reperfusion, un traitement préventif repose habituellement sur un antiagrégant plaquettaire simple, tandis que l’anticoagulation efficace est rarement commencée à J0.

📌 La glycémie doit être maintenue entre 1,4 et 1,8 g/L, la fièvre supérieure à 38,0 °C doit être traitée et l’oxygénothérapie vise une saturation supérieure à 94 %.

💡 Astuce mémo

Occlusion artérielle → pénombre ischémique → nécrose sans reperfusion

📖 8. Causes et prévention de l’ischémie

★ À maîtriser

📌 L’athérosclérose carotidienne est une macroangiopathie pouvant provoquer un AVC par mécanisme thromboembolique, thrombotique ou hémodynamique.

📌 Une sténose carotidienne opérable peut être traitée par endartériectomie, tandis qu’une sténose non opérable relève d’un traitement antiagrégant ou d’une angioplastie, de statines et d’une surveillance adaptée.

• 🔄 La fibrillation auriculaire entraîne :
  1. une contraction anarchique des oreillettes
  2. une stagnation du sang
  3. la formation de caillots
  4. l’embolisation vers les artères cérébrales

📌 L’AVC lacunaire est une microangiopathie liée à l’occlusion d’une artériole profonde, essentiellement favorisée par une hypertension évoluant depuis plusieurs années.

• La prévention secondaire associe le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire, un antithrombotique adapté à l’étiologie et une prise en charge rééducative.

Compléments

📌 Une endartériectomie est indiquée dans les 15 jours en cas de sténose carotidienne symptomatique supérieure à 50 %.

💡 Astuce mémo

Macroangiopathie, embolie cardiaque et microangiopathie ont des mécanismes distincts

📖 9. Accident ischémique transitoire

🔑 Notions clés & Définitions

• Accident ischémique transitoire : Épisode bref, typiquement inférieur à une heure, de dysfonction neurologique due à une ischémie cérébrale ou rétinienne focale sans lésion cérébrale identifiable en imagerie.

★ À maîtriser

• Environ 30 % des infarctus cérébraux sont précédés d’un AIT et 10 % des patients ayant eu un AIT présentent un infarctus cérébral constitué dans le mois suivant.

📌 L’AIT constitue une urgence car le risque d’infarctus cérébral est maximal dans les premiers jours qui suivent l’épisode.

Compléments

• Les principaux diagnostics différentiels de l’AIT comprennent : la migraine avec aura, la crise épileptique avec déficit post-critique, l’hypoglycémie, le vertige positionnel paroxystique bénin

💡 Astuce mémo

AIT → risque maximal d’infarctus dans les premiers jours

📖 10. Hémorragie cérébrale et complications

★ À maîtriser

• Les hématomes intracérébraux représentent 15 % des AVC et leur taille augmente pendant les 24 premières heures chez environ un tiers des patients.

• Les principales causes des hématomes intracérébraux comprennent : la sclérohyalinose liée à l’hypertension chronique, l’angiopathie amyloïde, les malformations vasculaires, les traitements anticoagulants ou fibrinolytiques, la thrombophlébite cérébrale, les tumeurs, les traumatismes

📌 Le traitement médical de l’hématome comprend un contrôle tensionnel avec une pression artérielle inférieure à 140/90 mmHg, une température inférieure ou égale à 38,0 °C et une glycémie entre 1,4 et 1,8 g/L.

📌 En cas d’hématome sous AVK, les anticoagulants sont arrêtés et antagonisés par un concentré de complexes prothrombiniques associé à la vitamine K.

• La prise en charge globale prévient les complications de décubitus, de déglutition, urinaires, thromboemboliques et musculosquelettiques par le nursing, l’adaptation de l’alimentation, la mobilisation et la rééducation précoces.

Compléments

📌 En cas d’hématome sous AOD, les anticoagulants sont arrêtés et peuvent être antagonisés par un concentré de complexes prothrombiniques ou par l’idarucizumab, spécifique du dabigatran.

📌 La chirurgie de l’hématome est rarement indiquée, notamment chez un sujet jeune ou en cas d’hématome cérébelleux avec hydrocéphalie, compression du tronc cérébral ou trouble de conscience.

• Les facteurs de risque modifiables comprennent :
  • le tabac
  • l’alcool et les drogues
  • le cholestérol
  • le diabète
  • la sédentarité
  • l’obésité
  • le stress
  • l’apnée du sommeil

💡 Astuce mémo

Infarctus : reperfuser ; hématome : contrôler la pression et neutraliser les anticoagulants

📊 Tableaux de synthèse

Principaux territoires artériels

Traitements selon le type d’AVC