Fiche de révision : Agitation et confusion aiguë

📋 Plan du Cours

1. Agitation psychomotrice et risques
2. Syndrome confusionnel clinique
3. Interrogatoire et examen initial
4. Signes de gravité et orientation
5. Causes métaboliques principales
6. Urgences neurologiques
7. Toxiques et confusion du sujet âgé
8. Diagnostics différentiels et bilan
9. Prise en charge et sédation

📖 1. Agitation psychomotrice et risques

🔑 Notions clés & Définitions

• Agitation psychomotrice : Production exagérée et souvent incohérente d’actes moteurs, avec ou sans excitation psychique faite de pensées, de discours ou de cris, pouvant comporter une agressivité verbale ou physique.

★ À maîtriser

📌 L’agitation est une situation à haut risque car son tableau est aspécifique, son évaluation difficile, le patient perturbateur et son transfert rapide en psychiatrie peut conduire à sous-estimer une étiologie organique.

Compléments

📌 L’agitation peut correspondre à une excitation psychomotrice, une crise clastique ou une crise sthénique, mais ces termes ne préjugent pas d’une origine psychiatrique.

💡 Astuce mémo

Aspécificité → évaluation difficile → risque de méconnaître une cause organique

📖 2. Syndrome confusionnel clinique

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome confusionnel : Syndrome non spécifique d’origine organique traduisant une souffrance cérébrale aiguë, fluctuante, avec troubles des fonctions cérébrales.

★ À maîtriser

• Le syndrome confusionnel associe une apparition brutale de troubles de la conscience, une obnubilation ou une fluctuation des troubles, ainsi qu’une altération de l’attention, de la mémoire et de l’orientation temporo-spatiale.

Compléments

• Les troubles attentionnels comprennent une diminution de l’empan direct et inverse ainsi qu’une distractibilité du patient.

• Le langage confusionnel est incohérent et décousu, avec parfois des paraphasies sémantiques mais non phonétiques, ainsi qu’une articulation bredouillante et hésitante.

• La confusion peut entraîner un oubli à mesure, une amnésie lacunaire de l’épisode et parfois des troubles praxiques avec mauvaise utilisation des objets ou mauvaise structuration spatiale du dessin.

💡 Astuce mémo

Confusion aiguë et fluctuante ≠ démence progressive et irréversible

📖 3. Interrogatoire et examen initial

📝 Points essentiels

• L’interrogatoire recherche:

  • les circonstances d’apparition
  • les antécédents psychiatriques et somatiques
  • les antécédents familiaux
  • le mode de vie toxique
  • le traitement habituel

• L’examen initial comprend: un examen clinique général, la mesure du pouls, de la tension artérielle, de la température, du poids, de l’hydratation et de la glycémie, un examen neurologique, la recherche de signes d’ivresse alcoolique ou de toxicomanie

💡 Astuce mémo

Circonstances → antécédents → mode de vie → examen somatique

📖 4. Signes de gravité et orientation

★ À maîtriser

• Les signes de gravité comprennent une agitation avec anxiété ou agressivité, un coma profond avec score de Glasgow bas et des perturbations neurovégétatives.

• Une orientation organique est favorisée par un âge avancé sans antécédent psychiatrique, un début brutal, des antécédents somatiques et des éléments confusionnels avec altération de la vigilance.

Compléments

• Les perturbations à rechercher comprennent:
  • la tension artérielle
  • la saturation en oxygène
  • la température
  • le pouls
  • la pâleur
  • les marbrures
  • les sueurs

📖 5. Causes métaboliques principales

🔑 Notions clés & Définitions

• Hyponatrémie : Natrémie inférieure à 135 meq/l.
• Hypoglycémie : Glycémie inférieure à 0,5 g/l et devenant sévère en dessous de 0,4 g/l.
• Hypercalcémie : Calcium total supérieur à 2,6 mmol/l et nécessitant un second dosage pour confirmation.

★ À maîtriser

• Une natrémie inférieure à 125 meq/l peut provoquer des chutes et des troubles neurologiques, tandis qu’une natrémie inférieure à 110 meq/l peut entraîner des convulsions et un coma.

• Les signes neuroglycopéniques comprennent troubles visuels, diplopie, malaise, lipothymie, confusion, vertiges, troubles du comportement, symptomatologie psychiatrique, déficit neurologique focalisé, crise comitiale, trouble de conscience et coma.

• Les troubles cognitivo-comportementaux apparaissent pour des calcémies supérieures à 3,0 mmol/l, tandis que la confusion, la somnolence et le coma peuvent survenir au-dessus de 4 mmol/l.

Compléments

• Entre 125 et 135 meq/l, l’hyponatrémie peut être asymptomatique ou provoquer nausées, vomissements, dégoût de l’eau, malaise et chutes, surtout chez le sujet âgé.

• Les signes adrénergiques comprennent:

  • les tremblements
  • la tachycardie
  • l’hypertension artérielle
  • les sueurs
  • l’anxiété
  • la sensation de faim
  • la pâleur

💡 Astuce mémo

Hyponatrémie, hypoglycémie et hypercalcémie : trois seuils biologiques, trois tableaux

📖 6. Urgences neurologiques

★ À maîtriser

• Une mydriase unilatérale aréactive évoque un engagement temporal homolatéral, tandis qu’une mydriase bilatérale réactive évoque une lésion ou un engagement diencéphalique.

• La raideur méningée fait évoquer une hémorragie méningée, une méningite ou une méningo-encéphalite.

📌 Pour limiter les agressions cérébrales secondaires d’origine systémique, il faut maintenir la PCO2 entre 35 et 40 mmHg, la SaO2 au-dessus de 95 % et la pression artérielle moyenne au-dessus de 90 mmHg.

• Dans l’accident vasculaire cérébral, l’aphasie de Broca correspond à un trouble du langage, l’aphasie de Wernicke associe trouble du langage et de la compréhension, et une paralysie faciale peut être présente.

• Dans un accident vasculaire cérébral, il faut rechercher l’heure de début des symptômes, l’heure à laquelle le patient a été vu normal pour la dernière fois, un témoin direct et le score NIHSS afin d’évaluer l’indication d’une thrombolyse.

• L’hémorragie méningée se manifeste typiquement par une céphalée toujours brutale, parfois accompagnée d’une perte de connaissance initiale, d’un syndrome confusionnel aigu ou d’une crise épileptique généralisée.

• L’hypertension intracrânienne associe notamment céphalées augmentées par les efforts ou la position couchée, vomissements en jet soulageant la céphalée, troubles de la vigilance, diplopie par paralysie du VI et baisse récente de l’acuité visuelle.

• La méningite est une urgence médicale et épidémiologique avec déclaration obligatoire, dont le diagnostic repose sur la clinique, la ponction lombaire et l’imagerie.

Compléments

• Des mouvements anormaux focaux ou généralisés par crises brèves évoquent une épilepsie, tandis qu’un astérixis ou des myoclonies diffuses permanentes ou provoquées évoquent une affection métabolique.

📖 7. Toxiques et confusion du sujet âgé

★ À maîtriser

• Les causes toxiques de confusion comprennent: le delirium tremens lors du sevrage alcoolique, les intoxications aiguës par amphétamines, LSD, cocaïne ou alcool, le sevrage aux opiacés ou aux benzodiazépines, les intoxications médicamenteuses volontaires

• Le bilan étiologique chez le sujet âgé recherche: une infection, une cardiopathie, une maladie pulmonaire ou digestive, une maladie cérébrale, un trouble métabolique, un traumatisme, une cause postopératoire, un médicament récent, un événement de vie

Compléments

• Une intoxication médicamenteuse volontaire est fréquemment associée à l’alcool, et le lithium fait partie des médicaments particulièrement concernés.

📖 8. Diagnostics différentiels et bilan

★ À maîtriser

📌 La confusion a une installation aiguë, une fluctuation caractéristique, une évolution réversible et des lésions cérébrales absentes, tandis que la démence a une installation progressive, une fluctuation absente, une évolution irréversible et des lésions cérébrales présentes.

Compléments

• Les autres diagnostics comprennent:
  • un traumatisme crânien
  • une tumeur cérébrale
  • une méningite carcinomateuse
  • une encéphalopathie hépatique
  • une encéphalopathie hypertensive

📖 9. Prise en charge et sédation

★ À maîtriser

• Après examen, l’agitation peut être d’origine organique probable, contrôlable avec dialogue possible ou irréversible et nécessiter une injection sédative immédiate.

• L’isolement, la contention et le traitement imposé ne sont indiqués qu’en cas d’agitation incontrôlable, de patient inaccessible à la discussion ou à la réassurance, ou de risque de mise en danger du patient ou d’autrui.

• Le traitement per os est proposé en première intention, l’injection intramusculaire étant utilisée en cas de refus, avec possibilité de voie intranasale, et aucune contention ne doit être réalisée sans sédation.

• Chez l’adulte non âgé présentant une agitation non contrôlée, le traitement peut associer du LOXAPAC à 25–100 mg et du VALIUM à 10 mg, ou utiliser de l’OLANZAPINE à 5–10 mg par voie intramusculaire ou du MIDAZOLAM à 2,5–10 mg dans chaque narine selon la corpulence.

• Chez le sujet âgé présentant une agitation non contrôlée, le TIAPRIDAL est proposé à la dose de 25 à 50 mg per os.

📌 Dans tous les cas, la sédation impose une surveillance en raison du risque de détresse respiratoire et de coma.

Compléments

• Dans l’agitation contrôlée, l’hydroxyzine peut être utilisée à 25–50 mg et l’alprazolam à 0,25–0,5 mg.

💡 Astuce mémo

Dialogue → voie orale → injection si refus → surveillance

📊 Tableaux de synthèse

Confusion et démence