★ À maîtriser
📌 Un antibiotique bactéricide tue les bactéries, tandis qu’un antibiotique bactériostatique inhibe leur multiplication.
Compléments
Les infections nosocomiales sont souvent dues à des bactéries multirésistantes, favorisées par la pression de sélection exercée par l’utilisation importante des antibiotiques.
Les cathéters, les sondes à demeure et les drains augmentent le risque d’infection en multipliant les portes d’entrée.
Les germes nosocomiaux se transmettent de malade à malade, notamment par les mains du personnel soignant, ce qui rend le lavage des mains capital.
Prophylactique avant le risque, probabiliste avant l’identification, curatif après l’identification.
★ À maîtriser
📌 La résistance naturelle concerne toutes les souches d’une espèce, tandis que la résistance acquise est recherchée par un antibiogramme réalisé sur les germes isolés.
📌 Pour agir, l’antibiotique doit atteindre au contact des bactéries une concentration supérieure à la CMI, c’est-à-dire la concentration minimale inhibitrice du germe.
Compléments
Les conditions anatomiques qui entravent la diffusion comprennent :
Les concentrations d’antibiotique au foyer infectieux dépendent de la voie d’administration, de la posologie, du schéma d’administration et du siège de l’infection, car la diffusion varie selon les tissus.
★ À maîtriser
Compléments
Les bêtalactamines comprennent les pénicillines, les céphalosporines, les carbapénèmes et les monobactames.
Les pénicillines et associations citées sont : la pénicilline G, la pénicilline V, l’oxacilline, l’amoxicilline, l’amoxicilline associée à l’acide clavulanique, la pipéracilline associée au tazobactam
Les céphalosporines citées sont :
Les carbapénèmes cités sont l’imipénème associé à la cilastatine et l’ertapénème.
L’amoxicilline a un spectre large et peut être utilisée contre des infections à bactéries Gram négatif, notamment des infections ORL.
L’oxacilline a un spectre étroit et traite des infections à staphylocoques ou streptocoques sensibles, notamment certaines infections dermatologiques ou endocardites.
La ceftazidime est utilisée contre les infections à bacille pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa).
Certaines bêtalactamines réservées aux infections sévères sont administrées uniquement par voie injectable et en perfusions courtes de 30 à 60 minutes dans 100 à 250 ml de NaCl 0,9 %.
Les molécules citées comme réservées aux infections sévères sont :
Les bêtalactamines nécessitent plusieurs injections par jour, généralement 4 à 6, ou une perfusion continue.
Les effets indésirables cités sont : la diarrhée, la colite pseudomembraneuse avec l’association amoxicilline-acide clavulanique, les convulsions avec l’imipénème, les rashs cutanés en cas d’allergie
La diffusion des bêtalactamines est limitée par l’œil, la prostate et la barrière hémato-encéphalique ; en cas de méningite, l’inflammation augmente leur diffusion dans le liquide céphalo-rachidien.
Présence au-dessus de la CMI prolongée → activité bactéricide.
★ À maîtriser
Les aminosides inhibent la synthèse protéique en se fixant sur l’ARN 16S.
L’activité bactéricide des aminosides est concentration-dépendante et justifie une injection quotidienne à posologie optimale.
Les effets indésirables majeurs des aminosides sont l’ototoxicité, pouvant aller jusqu’à la surdité, et la néphrotoxicité, pouvant entraîner une insuffisance rénale.
Compléments
Les aminosides cités sont :
Les aminosides s’administrent uniquement par voie parentérale, en intraveineux ou en intramusculaire ; la voie intraveineuse se fait en perfusion courte de 30 minutes à 1 heure.
La gentamicine s’administre à 3–5 mg/kg, soit 180 à 300 mg une fois par jour, et l’amikacine à 15 mg/kg, soit 900 à 1 000 mg une fois par jour.
Les aminosides ont une marge thérapeutique étroite, et leurs concentrations plasmatiques doivent être suivies lorsque le traitement est prolongé.
Les facteurs qui favorisent la toxicité sont :
📌 Chez un patient insuffisant rénal, la première dose d’aminoside est identique à celle d’un patient ayant une fonction rénale normale, puis aucune réinjection n’est faite avant 48 à 72 heures et le contrôle du taux résiduel.
Les aminosides sont utilisés en association avec un autre antibiotique, surtout une bêtalactamine ou une fluoroquinolone, pour traiter des infections graves comme les endocardites, les infections pulmonaires, rénales ou ostéo-articulaires et les septicémies.
En association, les aminosides augmentent la vitesse de la bactéricidie et élargissent le spectre d’action.
Bêtalactamines : temps-dépendantes ; aminosides : concentration-dépendants.
★ À maîtriser
Compléments
★ À maîtriser
La norfloxacine est indiquée uniquement dans les infections génito-urinaires.
Les fluoroquinolones diffusent largement dans l’organisme, notamment dans les os, la prostate et le liquide cérébrospinal, et peuvent traiter des infections systémiques graves comme les pneumopathies nosocomiales, les pyélonéphrites et les infections osseuses.
📌 L’utilisation d’une fluoroquinolone doit tenir compte de l’antibiogramme en raison des résistances acquises et la prescription probabiliste doit être limitée en raison des résistances de classe.
Compléments
📌 Les fluoroquinolones ne doivent pas être utilisées chez l’enfant, sauf en cas de mucoviscidose ou dans certains cas particuliers où seule la ciprofloxacine est mentionnée.
★ À maîtriser
Les glycopeptides s’administrent uniquement par voie parentérale et ne sont pas résorbés par voie orale, mais la vancomycine orale peut traiter des infections digestives ou servir à la décontamination en hématologie.
Les indications des glycopeptides comprennent : les infections sévères à staphylocoques et entérocoques résistants à la méticilline, la prophylaxie de l’endocardite en cas d’allergie à la pénicilline, le traitement des colites pseudo-membraneuses à Clostridium difficile par vancomycine orale
Le linézolide inhibe sélectivement la synthèse protéique au niveau de la sous-unité ribosomale 50S et agit uniquement sur les cocci à Gram positif.
📌 Le linézolide est réservé aux infections sévères à SARM ou GISA et ne doit jamais être utilisé en probabiliste, mais après obtention des résultats de l’antibiogramme.
Compléments
📌 La vancomycine s’administre par voie IV en perfusion discontinue d’une heure toutes les six heures ou en perfusion continue, si possible par cathéter central.
📌 Le linézolide est bactériostatique sur les staphylocoques et les entérocoques, mais bactéricide sur les streptocoques.
Vancomycine : paroi bactérienne ; linézolide : sous-unité 50S
★ À maîtriser
Les macrolides vrais diffusent bien dans les bronches et sont actifs sur les germes intracellulaires, notamment les mycoplasmes, les légionelles et les chlamydiae, ainsi que sur les streptocoques et les pneumocoques.
La lincomycine et la clindamycine sont actives sur les germes anaérobies et les staphylocoques et diffusent très bien dans l’os.
Compléments
L’érythromycine est un inhibiteur enzymatique et peut entraîner des interactions médicamenteuses.
La pristinamycine est surtout utilisée contre les staphylocoques dans des infections peu sévères, par exemple cutanées, et peut provoquer des effets secondaires digestifs.
« Macrolide mal au bide » rappelle les troubles digestifs
★ À maîtriser
Les nitro-imidazolés sont indiqués contre les infections à germes anaérobies, notamment digestives, et en prophylaxie de certaines interventions digestives; ils peuvent aussi être utilisés comme antiparasitaires contre l’amibiase.
La biodisponibilité du métronidazole est de 100 %, si bien que la voie IV est réservée aux patients chez qui la voie orale est inutilisable.
Le triméthoprime-sulfaméthoxazole inhibe la synthèse des folates et est indiqué notamment dans les infections urinaires et génitales ainsi que dans la prévention et le traitement de la pneumocystose à Pneumocystis carinii chez les personnes VIH positives.
Compléments
📌 Le triméthoprime-sulfaméthoxazole possède un spectre large, mais les résistances acquises sont nombreuses.
📌 Le triméthoprime-sulfaméthoxazole s’administre selon l’indication une à trois fois par jour, et la voie IV en perfusion d’une heure est réservée aux patients chez qui la voie orale est inutilisable.
★ À maîtriser
Les cyclines inhibent la synthèse protéique et sont bactériostatiques.
Les cyclines sont utilisées notamment contre les infections dermatologiques comme l’acné, les infections pulmonaires, les MST à Chlamydia ou syphilis, la brucellose et les infections à germes atypiques.
📌 Les cyclines peuvent colorer définitivement en jaune les bourgeons dentaires et sont contre-indiquées chez l’enfant.
📌 La fosfomycine est indiquée dans les infections sévères, notamment les méningites à Staphylococcus meti-R, et doit toujours être associée à un autre antibiotique pour éviter les résistances, notamment à une bêta-lactamine.
📌 La rifampicine est utilisée dans les infections sévères à staphylocoque, notamment l’endocardite et les infections ostéo-articulaires, toujours en association pour éviter les résistances, et elle est également antituberculeuse.
Compléments
La doxycycline est une tétracycline administrable par voie IV ou orale, commercialisée sous les noms VIBRAMYCINE et VIBRAVEINEUSE.
La minocycline est une tétracycline administrée par voie orale et commercialisée sous le nom MYNOCINE.
📌 La voie IV des cyclines, administrée en perfusion lente, doit être relayée par la voie orale dès que possible, car leur efficacité est la même.
📐 Formule - La posologie de fosfomycine est de .
La fosfomycine est administrée en perfusion IV lente, diluée dans 250 ml de NaCl 0,9 % ou de glucose 5 %.
La fosfomycine peut entraîner un apport de sel nécessitant une vigilance chez les patients cardiaques, une hypokaliémie, un risque de tubulopathie et une toxicité veineuse.
📐 Formule - La posologie de rifampicine est de , avec la même dose par voie IV et orale.
📌 La rifampicine orale se prend à jeun, tandis que la voie IV s’administre en perfusion lente de 1 h 30 après reconstitution et dilution dans 250 ml de NaCl 0,9 %.
★ À maîtriser
Les mycoses cutanéo-muqueuses à Candida comprennent les candidoses buccales, digestives notamment œsophagiennes, et génitales, et sont de plus en plus fréquentes en lien avec l’immunodépression.
Les candidoses profondes sont graves, rapidement évolutives et mortelles, touchent très souvent les personnes immunodéprimées et représentent 10 % des infections nosocomiales.
L’aspergillose est une mycose pulmonaire due à Aspergillus, provoquée par l’inhalation de spores environnementales, et favorisée notamment par l’immunodépression.
La cryptococcose due à Cryptococcus neoformans commence par l’inhalation de spores présentes dans les fientes d’oiseaux, forme un foyer pulmonaire, puis se dissémine par voie hématogène jusqu’aux méninges.
Compléments
Les mycoses superficielles cutanées comprennent les dermatophyties dues à Microsporum, Trichophyton ou Epidermophyton, le pityriasis versicolor et les onychomycoses.
Les candidoses cutanéo-muqueuses sont souvent peu graves mais récidivantes.
La candidose disséminée peut atteindre les sites oculaire, pulmonaire, urinaire, ostéo-articulaire ou cérébral, ou provoquer une septicémie, et peut compliquer une candidose superficielle.
★ À maîtriser
📌 L’amphotéricine B IV est un traitement de première intention des mycoses profondes et opportunistes.
Compléments
Les classes et exemples d’antifongiques sont :
L’amphotéricine B peut provoquer immédiatement après la perfusion des frissons, de la fièvre et des nausées, ainsi qu’une toxicité rénale importante et une toxicité hématologique et veineuse.
📌 Les formes liposomales d’amphotéricine B, AMBISOME et ABELCET, sont mieux tolérées, moins toxiques notamment pour le rein et diffusent mieux que les autres formes, mais leur coût est élevé.
📐 Formule - La dose de FUNGIZONE est de ou de tous les 2 jours.
📌 AMBISOME doit être dilué dans du glucose uniquement, à une concentration de 0,2 à 2 mg/ml, et administré par perfusion IV stricte de 30 à 60 minutes; la ligne doit être changée si du NaCl y a déjà été perfusé.
📌 La nystatine orale est indiquée dans les candidoses orales et cutanéo-muqueuses; sa suspension se prend en dehors des repas, en bain de bouche ou en application, ou s’avale en cas de foyer digestif, et elle n’est pas résorbée par voie digestive.
★ À maîtriser
Les échinocandines caspofungine et micafungine ont une activité fongicide sur les Candida et fongistatique sur les Aspergillus par inhibition de la synthèse d’un composant de la paroi cellulaire du champignon.
Les dérivés azolés ont une activité fongistatique par blocage de la croissance du champignon et peuvent provoquer des troubles digestifs, une cytolyse hépatique et des réactions allergiques ou cutanées.
Compléments
📌 La caspofungine est indiquée dans les candidoses invasives et les aspergilloses invasives chez les patients adultes ou pédiatriques réfractaires aux autres traitements ou intolérants à ceux-ci.
La caspofungine est administrée par voie IV après une dose de charge de 70 mg/j pendant 1 jour, puis une dose d’entretien de 50 mg/j, avec une exception indiquée pour les patients de plus de 80 kg; la perfusion dure 1 h après reconstitution dans l’eau pour préparations injectables et dilution dans du NaCl ou du Ringer, car le produit est instable dans le glucose.
La caspofungine peut perturber le bilan hépatique, provoquer des anémies et entraîner des réactions locales ou générales à l’injection, notamment rash cutané, fièvre, céphalées et troubles gastro-intestinaux; une surveillance clinique et biologique est nécessaire.
📌 La caspofungine est contre-indiquée pendant l’allaitement et déconseillée pendant la grossesse.
📌 La micafungine est indiquée dans les candidoses invasives ou œsophagiennes et s’administre par voie IV à raison de 50 à 100 mg/j selon l’infection et le poids corporel.
La micafungine peut entraîner des troubles digestifs, une toxicité hématologique et hépatique importante ou une allergie, et nécessite une surveillance clinique et biologique.
Les dérivés azolés sont de puissants inhibiteurs enzymatiques associés à de nombreuses interactions médicamenteuses.
Le fluconazole est disponible en comprimés de 50, 100 et 200 mg, en solution buvable et en forme IV; sa posologie varie selon le site et le type d’infection, de 100 à 400 mg/j.
★ À maîtriser
📌 Le fluconazole est contre-indiqué pendant la grossesse et en association avec le cisapride ou le pimozide.
L’itraconazole est indiqué dans les infections suivantes :
🔄 La prise de solution buvable d’itraconazole pour une candidose oro-pharyngée suit ces étapes :
L’itraconazole est contre-indiqué dans les situations suivantes : grossesse, en raison de son effet tératogène, insuffisance cardiaque congestive, association avec les dérivés de l’ergot de seigle, association avec le cisapride, association avec la mizolastine, association avec le pimozide, association avec l’atorvastatine ou la simvastatine, association avec le sertindole, le triazolam ou le vardénafil
Le voriconazole est indiqué en première intention dans l’aspergillose invasive et dans les candidoses disséminées.
Par voie IV, le voriconazole est administré à une dose de charge de 6 mg/kg deux fois par jour, puis à 4 mg/kg deux fois par jour, après reconstitution dans l’eau pour préparation injectable et dilution dans du NaCl, du Ringer lactate ou du glucose à 5 %, en une à deux heures, sans dépasser 3 mg/kg/heure.
📌 Le voriconazole est contre-indiqué pendant la grossesse en raison de son effet tératogène et interagit notamment avec le cisapride, la quinidine ou le pimozide, qui exposent à un allongement du QT, ainsi qu’avec la rifampicine, le phénobarbital, le sirolimus et le millepertuis.
Le posaconazole est indiqué dans les infections suivantes :
La posologie du posaconazole en comprimés est de 300 mg/j, avec une dose de charge de 600 mg le premier jour, et les comprimés ne sont pas interchangeables avec la suspension buvable.
Les contre-indications et interactions importantes du posaconazole comprennent : grossesse, en raison de son effet tératogène, dérivés de l’ergot, avec risque de vasoconstriction, cisapride, quinidine ou pimozide, avec risque d’allongement du QT, simvastatine, atorvastatine
La flucytosine est indiquée dans les infections suivantes : candidoses diffuses, notamment urinaires ou digestives, cryptococcoses, certaines aspergilloses
📌 La flucytosine doit toujours être associée à un autre antifongique pour prévenir les résistances, et présente une synergie avec l’amphotéricine B.
📌 La flucytosine peut provoquer des troubles gastro-intestinaux, des nausées et des vomissements ; des accidents hématologiques sont possibles chez les patients fragiles, notamment en cas d’insuffisance rénale, de VIH ou d’immunodépression, ce qui impose une surveillance biologique rénale, hématologique et hépatique ainsi qu’une administration strictement hospitalière.
Compléments
Le débit de perfusion du fluconazole ne doit pas dépasser 10 ml/min.
Le fluconazole est généralement bien toléré, mais les troubles gastro-intestinaux sont les effets indésirables les plus fréquents.
★ À maîtriser
La tuberculose est due à Mycobacterium tuberculosis, aussi appelé bacille de Koch (BK).
La rifampicine se donne à 10 mg/kg/j par voie orale ou IV ; la prise orale se fait à jeun et la perfusion IV lente dure 1 h 30 après reconstitution et dilution dans 250 ml de NaCl à 0,9 %.
La rifampicine s’utilise toujours en association, en bithérapie ou en trithérapie.
L’isoniazide se donne à 4–5 mg/kg/j par voie IV ou orale, toujours en association en bithérapie ou en trithérapie ; l’administration IV directe est interdite et la dose maximale indiquée est de 300 mg dans 125 ml de soluté, avec une perfusion de 500 mg sur une heure.
Le pyrazinamide se donne uniquement par voie orale à 30 mg/kg/j et s’associe à la rifampicine, à l’isoniazide et à l’éthambutol dans une quadrithérapie.
Le pyrazinamide peut provoquer une hépatite toxique rare mais mortelle, favorisée par une hépatopathie sous-jacente, une arthrite (1–7 %) et une hyperuricémie, marqueur de l’observance qui ne doit pas être traitée par allopurinol ; il est contre-indiqué en cas d’insuffisance hépatique, d’hyperuricémie, de porphyrie ou de grossesse.
L’éthambutol n’est pas hépatotoxique, mais peut altérer le champ visuel et la vision des couleurs ; il est contre-indiqué en cas de névrite optique.
Les posologies citées sont de 15 mg/kg pour l’amikacine, 400 mg/j pour la moxifloxacine et 500 mg deux fois par jour pour la lévofloxacine ; ces molécules s’utilisent en association dans les tuberculoses multirésistantes, résistantes à la rifampicine et/ou à l’isoniazide.
Le schéma thérapeutique présenté comprend une quadrithérapie pendant 2 mois associant isoniazide à 5 mg/kg, rifampicine à 10 mg/kg, pyrazinamide à 25 mg/kg et éthambutol à 20 mg/kg, puis une bithérapie pendant 4 mois associant isoniazide à 5 mg/kg et rifampicine à 10 mg/kg.
La durée totale du traitement indiquée est de 6 mois pour les tuberculoses pulmonaires ou ganglionnaires, et de 9 à 12 mois pour les formes osseuses ou méningées.
Compléments
La tuberculose extra-pulmonaire représente 25 % des cas.
Les facteurs favorisants de la tuberculose comprennent l’immunodépression, notamment liée au VIH, et un contexte socio-professionnel défavorable.
Un tiers de la population mondiale est porteuse du bacille tuberculeux, et 10 % des porteurs sont malades.
La tuberculose a causé 1,8 million de décès en 2015 et figurait alors dans le top 10 mondial des causes de décès.
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