Fiche de révision : Physiopathologie de l’oculomotricité

📋 Plan du Cours

1. Bases de la vision et de l’œil
2. Vision monoculaire et binoculaire
3. Conditions de la vision binoculaire
4. Repères et mouvements oculaires
5. Loi de Sherrington
6. Loi de Hering et muscles conjugués
7. Phories et strabisme
8. Conditions du bilan orthoptique
9. Reflets cornéens et angle lambda
10. Estimation et notation de la déviation
11. Signes associés à la déviation
12. Test de l’écran

📖 1. Bases de la vision et de l’œil

🔑 Notions clés & Définitions

• Accommodation : Modification de forme du cristallin par des muscles afin d’assurer la mise au point.
• Vision : Interprétation cérébrale de signaux électriques issus des informations visuelles.

★ À maîtriser

• 🔄 La lumière traverse successivement :

  1. la cornée
  2. l’humeur aqueuse
  3. le cristallin
  4. l’humeur vitrée
  5. la rétine, où se forme l’image

• Les six muscles oculomoteurs sont :

  • le droit latéral
  • le droit médial
  • le droit supérieur
  • le droit inférieur
  • l’oblique supérieur
  • l’oblique inférieur

• Le droit latéral produit l’abduction, le droit médial l’adduction, le droit supérieur l’élévation, le droit inférieur la dépression, l’oblique supérieur l’intorsion et l’oblique inférieur l’extorsion.

📌 Les cônes, qui représentent 6 % des photorécepteurs, assurent une vision centrale précise et colorée en luminosité suffisante, tandis que les bâtonnets, qui représentent 94 %, sont plus sensibles à la lumière et assurent principalement la vision périphérique, notamment la nuit.

📌 Les saccades déplacent rapidement le regard d’un point à un autre pour amener les éléments d’intérêt au centre de la vision, tandis que la poursuite lente suit une cible mobile afin de maintenir son image nette sur la rétine.

• Les réactions chimiques des cônes et des bâtonnets produisent des messages nerveux qui se propagent dans le nerf optique et les voies visuelles jusqu’au cortex visuel occipital.

• Les différentes aires spécialisées du cortex visuel occipital interprètent des caractéristiques comme la forme, la couleur et le mouvement, puis communiquent pour produire une interprétation globale.

Compléments

• L’œil humain perçoit les longueurs d’onde lumineuses comprises entre 400 et 700 nm.

• La pupille règle la quantité de lumière entrant dans l’œil et est délimitée par l’iris, qui donne sa couleur à l’œil.

• Les trois types de cônes s’activent différemment selon les longueurs d’onde et sont situés dans la fovéa, où l’acuité visuelle est maximale.

• Les bâtonnets sont situés en périphérie de la rétine et renseignent sur les mouvements de l’environnement ainsi que sur la vitesse et la direction du mouvement propre.

• Les fibres issues des parties temporales des rétines restent dans le même hémisphère, tandis que celles des parties nasales croisent au chiasma optique vers l’hémisphère opposé.

• Aux synapses, les signaux électriques rétiniens provoquent la libération de neurotransmetteurs qui traversent l’espace entre les fibres et se fixent à des récepteurs complémentaires, déclenchant de nouveaux signaux.

📖 2. Vision monoculaire et binoculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Vision monoculaire : Perception visuelle obtenue à partir d’un seul œil.
• Vision binoculaire : Perception d’une image unique construite par le cerveau à partir des informations provenant des deux yeux.
• Sommation binoculaire : Combinaison des informations provenant des deux rétines, qui améliore la détection des faibles contrastes et des détails.
• Stéréoscopie : Capacité à percevoir le relief en analysant la disparité entre les images légèrement différentes observées par chaque œil.

★ À maîtriser

• La vision monoculaire conserve largement le champ visuel et permet de s’orienter, de localiser des objets et de se déplacer dans différents environnements grâce à des indices comme la taille, les ombres, la perspective et le mouvement.

📌 La vision monoculaire permet d’estimer la profondeur par des indices indirects, mais elle est moins précise pour évaluer les distances et réduit les performances visiomotrices.

Compléments

• Chaque œil peut produire à lui seul une image visuelle complexe, car il constitue un système sensoriel indépendant de l’autre œil.

• La séparation anatomique des yeux, d’environ 6 cm, fait que chaque rétine reçoit une image légèrement différente de la même cible.

• La coordination des deux yeux augmente le champ visuel global, dont une partie est commune aux deux yeux.

💡 Astuce mémo

Un œil estime la profondeur par indices indirects ; deux yeux apportent une disparité qui permet la stéréoscopie.

📖 3. Conditions de la vision binoculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Orthophorie : Absence de tendance latente à la déviation oculaire lorsque la fusion est supprimée.

★ À maîtriser

• La vision binoculaire nécessite : deux yeux capables de fournir une information visuelle de qualité, des axes visuels alignés sur la même cible, un cerveau capable de fusionner les images

• Une information visuelle de qualité nécessite des milieux transparents, une rétine fonctionnelle et des voies visuelles intactes jusqu’au cortex visuel.

Compléments

• Une cataracte congénitale peut compromettre le développement de la vision binoculaire en empêchant le cristallin opaque de transmettre correctement l’information visuelle.

• L’alignement des axes visuels oriente les deux fovéas vers le même objet et fournit au cerveau deux informations compatibles.

• Une petite tendance latente à converger ou à diverger est fréquente et peut être compensée par des mécanismes fusionnels.

📖 4. Repères et mouvements oculaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Oculomotricité : Ensemble des mécanismes permettant d’orienter et de coordonner les yeux, en lien étroit avec la fonction sensorielle.

• Version : Déplacement simultané des deux yeux dans une même direction.
• Vergence : Mouvement de sens opposé des deux yeux qui permet de s’adapter à la distance de fixation.
• Fixation : Action de placer l’image de l’objet sur la fovéa.
• Fovéa : Centre de la macula.
• Ligne du regard : Direction prise par l’œil pour fixer une cible.
• Position primaire : Position de référence où la tête est droite et le regard dirigé vers une cible lointaine droit devant.
• Duction : Mouvement d’un seul œil.
• Plan de Listing : Passe par le centre de rotation, contient les axes horizontal et vertical et est perpendiculaire à l’axe antéro-postérieur ; il sert à décrire les rotations de l’œil dans l’espace.

★ À maîtriser

📌 L’axe visuel relie l’objet fixé à la fovéa en passant par le point nodal, tandis que l’axe pupillaire est défini anatomiquement comme perpendiculaire à la cornée et passant par le centre de la pupille.

• Le globe oculaire, approximativement sphérique, effectue des mouvements rotatoires autour de son centre de rotation selon trois axes de Fick : horizontal, vertical et antéro-postérieur.

• La rotation autour de l’axe horizontal produit une élévation ou un abaissement, celle autour de l’axe vertical une adduction ou une abduction, et celle autour de l’axe antéro-postérieur une torsion.

Compléments

📌 L’intorsion fait tourner le pôle supérieur du méridien vertical vers le nez, tandis que l’extorsion le fait tourner vers la tempe.

📌 La convergence rapproche les axes visuels, tandis que la divergence les éloigne.

📖 5. Loi de Sherrington

🔑 Notions clés & Définitions

• Muscle agoniste : Muscle qui réalise l’action du mouvement.
• Muscle antagoniste : Muscle qui s’oppose à l’action du muscle agoniste.

📝 Points essentiels

📌 Selon la loi de Sherrington, l’augmentation de l’activité d’un muscle agoniste s’accompagne d’une diminution de l’activité de son antagoniste ; cette innervation réciproque permet un mouvement fluide.

💡 Astuce mémo

Agoniste plus actif → antagoniste moins actif → mouvement fluide.

📖 6. Loi de Hering et muscles conjugués

🔑 Notions clés & Définitions

• Muscles conjugués : Deux muscles qui travaillent ensemble au même moment et de manière coordonnée pour déplacer les deux yeux.

★ À maîtriser

📌 Selon la loi de Hering, ou loi d’innervation égale, les muscles conjugués reçoivent une innervation égale et simultanée, ce qui coordonne le déplacement des deux yeux.

📌 La loi de Sherrington organise la coordination intraoculaire, tandis que la loi de Hering organise la coordination interoculaire.

Compléments

• Lors d’un regard vers la droite, le droit latéral droit et le droit médial gauche se contractent ensemble et forment un couple de muscles conjugués.

💡 Astuce mémo

Sherrington coordonne un œil ; Hering coordonne les deux yeux.

📖 7. Phories et strabisme

🔑 Notions clés & Définitions

• Orthophorie : L’orthophorie est une situation où, après dissociation, aucun mouvement ou déplacement des images n’apparaît et les deux yeux restent dirigés vers le point fixé.
• Hétérophorie : L’hétérophorie est une déviation strabique latente révélée par une dissociation suffisante, puis suivie d’une restitution sensorielle et motrice lorsque la dissociation cesse.
• Strabisme : Le strabisme est un syndrome oculomoteur associant une composante motrice, où un œil occupe une position anormale par rapport à l’œil fixateur, et une composante sensorielle, liée à l’altération de la vision binoculaire lorsque les images ne se forment plus sur des points rétiniens correspondants.

📝 Points essentiels

• L’orthophorie stricte est rare, tandis qu’une exophorie de près physiologique est fréquente.

• Dans une hétérophorie, la fusion permet de réaligner les axes visuels et de gommer les imperfections, tandis qu’une décompensation peut s’accompagner de neutralisation.

• Les composantes motrice et sensorielle du strabisme sont indissociables et évoluent en étroite corrélation.

• Les formes de déviation manifeste sont :

  • ésotropie en dedans
  • exotropie en dehors
  • hypertropie vers le haut
  • hypotropie vers le bas

• Les hétérophories sont fréquentes et peuvent être bien compensées ou se décompenser avec des signes fonctionnels tels que céphalées, douleurs oculaires, gêne en vision de près, diplopie intermittente, gêne à la conduite, nausées ou vertiges.

📖 8. Conditions du bilan orthoptique

★ À maîtriser

📌 La position primaire exige que le patient regarde droit devant lui à hauteur des yeux, la tête droite, verticale et immobile, les épaules en rectitude et les pieds à plat au sol.

📌 Le bilan orthoptique se réalise avant la mesure de l’acuité visuelle afin d’éviter une dissociation préalable susceptible de fausser les résultats.

Compléments

📌 L’examen est effectué d’abord en vision de loin, puis en vision de près, tandis que la notation au dossier place la vision de près avant la vision de loin et utilise un prime pour préciser la vision de près.

📖 9. Reflets cornéens et angle lambda

🔑 Notions clés & Définitions

• Angle lambda : L’angle lambda est l’angle formé entre l’axe pupillaire et la ligne de visée ; cliniquement, il est apprécié par la position du reflet cornéen par rapport au centre de la pupille.

★ À maîtriser

• La méthode de Hirschberg consiste à faire fixer une petite lumière, puis à comparer la position des reflets cornéens des deux yeux pour dépister et estimer une déviation oculaire.

📌 Des reflets symétriques par rapport à l’arête du nez ne montrent pas de strabisme manifeste, tandis que des reflets non symétriques évoquent un strabisme.

• Des reflets centrés peuvent correspondre à :
  • une orthophorie
  • une hétérophorie
  • un strabisme intermittent
  • un microstrabisme

Compléments

• Pour l’examen des reflets cornéens, les distances indiquées sont 5 m en vision de loin et 30 cm en vision de près.

• Un reflet nasal correspond à un angle lambda positif et un reflet temporal à un angle lambda négatif.

• Un angle lambda asymétrique peut induire en erreur, l’épicanthus peut donner une fausse impression de strabisme et une pupille de plus de 5 mm peut faire paraître les reflets légèrement nasaux.

• Les estimations de Hirschberg sont imprécises et sont données pour des pupilles symétriques de 4 mm ; la méthode ne permet pas à elle seule de déceler une microtropie.

📖 10. Estimation et notation de la déviation

★ À maîtriser

• Le reflet cornéen se déplace dans le sens opposé à la déviation de l’œil : un reflet temporal indique une déviation en dedans, tandis qu’un reflet nasal indique une déviation en dehors.

• Les repères d’estimation de Hirschberg sont 1 mm environ égal à 8°, le bord pupillaire environ égal à 16° et le bord du limbe environ égal à 40°.

Compléments

• Les équivalences approximatives indiquées sont 8° pour 14 à 18 dioptries et 16° pour 30 à 35 dioptries.

📌 Une autre estimation consiste à multiplier le décalage du reflet en millimètres par 15, ou le nombre de degrés par 2, pour obtenir une estimation en dioptries.

• L’estimation de Hirschberg est particulièrement utile en cas d’amblyopie profonde ou de grandes impotences musculaires.

📖 11. Signes associés à la déviation

🔑 Notions clés & Définitions

• Nystagmus : Le nystagmus est un trouble de la statique oculaire caractérisé par un tremblement des yeux constitué d’une succession de deux secousses de sens opposé.
• Ptosis : Le ptosis est une chute de la paupière supérieure due à un déficit du muscle releveur de la paupière supérieure ou à une désinsertion de ce muscle et de son aponévrose, pouvant constituer un obstacle mécanique à la vision.
• Anisocorie : L’anisocorie est une différence de diamètre entre les deux pupilles observée dans des conditions d’éclairement identiques.

★ À maîtriser

• La notation consigne : les éléments de la déviation, son sens, l’œil dévié, l’estimation de l’angle, la déviation horizontale puis la déviation verticale si elle est présente

Compléments

• L’examen note également :

  • les variabilités de l’angle
  • les alternances spontanées
  • la diplopie
  • le nystagmus
  • le ptosis
  • l’anisocorie

• En cas de diplopie associée à un strabisme manifeste, sa présence est notée à l’examen et un essai de prisme recherche la valeur qui l’annule.

• Le nystagmus touche habituellement les deux yeux de façon synchrone et involontaire, mais il atteint rarement un seul œil.

📌 Le ptosis peut être unilatéral ou bilatéral et sa notation précise le côté, le recouvrement éventuel de la pupille et son importance, ainsi que son caractère congénital ou acquis si possible.

📖 12. Test de l’écran

★ À maîtriser

• Après l’examen des reflets de Hirschberg, le test de l’écran est utilisé pour mettre en évidence une déviation que les reflets seuls peuvent ne pas révéler.

Compléments

• Le test de l’écran utilise un objet de fixation et un écran opaque ou translucide ; les distances indiquées sont 5 m en vision de loin et 30 à 33 cm en vision de près.

• Pour le test de l’écran, le patient fixe une lumière ou un optotype en vision de loin et un objet en vision de près.