Fiche de révision : Bilan des déviations oculaires

📋 Plan du Cours

1. Orthophorie et hétérophorie
2. Strabisme et types de déviation
3. Conditions du bilan orthoptique
4. Méthode et interprétation de Hirschberg
5. Estimation et limites des reflets
6. Compte rendu et signes associés

📖 1. Orthophorie et hétérophorie

🔑 Notions clés & Définitions

• Orthophorie : Situation où aucune image ne se déplace après dissociation et où les deux yeux restent dirigés vers le point fixé.
• Hétérophorie : Déviation latente révélée par une dissociation suffisante, puis suivie d’une restitution sensorielle et motrice grâce à la fusion.

★ À maîtriser

• Les hétérophories comprennent :
  • l’ésophorie (convergence)
  • l’exophorie (divergence)
  • l’hyperphorie (déviation verticale)
  • la cyclophorie (torsion)

Compléments

• L’orthophorie stricte est rare, tandis qu’une exophorie de près physiologique est fréquente.

• Une hétérophorie peut être bien compensée ou se décompenser et entraîner des céphalées, douleurs oculaires, gêne de près, diplopie intermittente, gêne à la conduite, nausées ou vertiges.

💡 Astuce mémo

Orthophorie : aucun mouvement après dissociation ; hétérophorie : déviation révélée puis corrigée par fusion.

📖 2. Strabisme et types de déviation

🔑 Notions clés & Définitions

• Strabisme : Syndrome oculomoteur associant une déviation motrice d’un œil par rapport à l’œil fixateur et une altération sensorielle de la vision binoculaire.

📝 Points essentiels

• Les composantes motrice et sensorielle du strabisme sont indissociables et évoluent en étroite corrélation.

📌 Une déviation apparente est une tropie ou un strabisme manifeste ; une hétérophorie est une déviation latente révélée par dissociation.

• Les déviations manifestes comprennent :
  • l’ésotropie, avec déviation en dedans
  • l’exotropie, avec déviation en dehors
  • l’hypertropie, avec déviation vers le haut
  • l’hypotropie, avec déviation vers le bas

📖 3. Conditions du bilan orthoptique

🔑 Notions clés & Définitions

• Position primaire : Regard droit devant, à hauteur des yeux, avec la tête droite, verticale et immobile, les épaules en rectitude et les pieds à plat au sol.

★ À maîtriser

📌 Le bilan orthoptique est réalisé avant la mesure de l’acuité visuelle afin d’éviter une dissociation préalable.

Compléments

📌 L’examen commence par la vision de loin puis passe à la vision de près, tandis que la notation au dossier indique la vision de près avant la vision de loin et ajoute un « ’ » pour préciser la vision de près.

📖 4. Méthode et interprétation de Hirschberg

🔑 Notions clés & Définitions

• Angle lambda : Angle entre l’axe pupillaire et la ligne de visée, apprécié cliniquement par la position du reflet cornéen par rapport au centre de la pupille.

★ À maîtriser

• La méthode de Hirschberg consiste à faire fixer une petite lumière, puis à comparer la position des reflets cornéens des deux yeux.

📌 Des reflets symétriques par rapport à l’arête du nez ne suggèrent pas de strabisme manifeste, tandis que des reflets non symétriques le suggèrent.

Compléments

• Les méthodes de Hirschberg et de Krimsky servent à dépister et à estimer un angle de déviation oculaire.

• En vision de loin, l’examen de Hirschberg se réalise à 5 m et peut utiliser une lumière ou un optotype ; en vision de près, il se réalise à 30 cm avec une lumière ou un objet.

• Dans l’interprétation de Hirschberg, le reflet de l’œil fixateur est centré et celui de l’œil dévié est analysé selon sa position.

• Un reflet nasal correspond à un angle lambda positif et un reflet temporal à un angle lambda négatif.

💡 Astuce mémo

La symétrie des reflets indique l’alignement apparent ; leur centrage renseigne aussi sur l’angle lambda.

📖 5. Estimation et limites des reflets

★ À maîtriser

• Un reflet nasal sur l’œil dévié indique une exotropie, tandis qu’un reflet temporal indique une ésotropie, car le reflet se déplace dans le sens opposé à la déviation.

• Les reflets centrés ou symétriques ne permettent pas d’exclure une déviation, notamment une microtropie, un strabisme intermittent ou une hétérophorie.

📌 Après l’examen des reflets de Hirschberg, le cover-test est réalisé pour mettre en évidence une déviation que les reflets seuls peuvent ne pas détecter.

Compléments

📐 Formule - Pour estimer la déviation, un déplacement du reflet de $1\,\text{mm} \approx 8^\circ$ ; le bord pupillaire correspond à environ $16^\circ$ et le bord du limbe à environ $40^\circ$.

• L’estimation approximative en dioptries se fait en multipliant le décalage du reflet en millimètres par 15, ou le nombre de degrés par 2.

• Un déplacement du reflet de 1 mm correspond à environ 8° et à environ 15 à 16 dioptries.

• Les estimations de Hirschberg sont imprécises et sont données pour des pupilles symétriques d’environ 4 mm.

• L’épicanthus peut donner une fausse impression de strabisme, et une pupille de plus de 5 mm peut faire paraître les reflets légèrement nasaux.

💡 Astuce mémo

Un reflet déplacé en sens opposé à la déviation permet d’en estimer l’angle.

📖 6. Compte rendu et signes associés

🔑 Notions clés & Définitions

• Nystagmus : Tremblement involontaire des yeux formé d’une succession de deux secousses de sens opposé.
• Ptosis : Chute de la paupière supérieure par déficit ou désinsertion du muscle releveur et de son aponévrose, pouvant obstruer la pupille et retentir sur la fonction visuelle.
• Anisocorie : Différence de diamètre entre les deux pupilles observée dans des conditions d’éclairement identiques.

★ À maîtriser

• Le compte rendu précise :
  • le sens de la déviation
  • l’œil dévié
  • l’estimation de l’angle
  • la déviation horizontale
  • la déviation verticale si elle existe

Compléments

• Le compte rendu note aussi :

  • les variations de l’angle
  • les alternances spontanées
  • la diplopie
  • le nystagmus
  • le ptosis
  • l’anisocorie

• En cas de strabisme manifeste, le patient peut décrire une diplopie, qui doit être consignée ; un essai de prisme peut ensuite rechercher la valeur qui l’annule.

• Le ptosis peut être unilatéral ou bilatéral ; il faut noter son côté, s’il recouvre la pupille, son degré et, si possible, s’il est congénital ou acquis.

• Le nystagmus peut être simple, horizontal, vertical, rotatoire ou parfois oblique, ou composé, horizontal et rotatoire.

• Le nystagmus atteint habituellement les deux yeux de façon synchrone, mais il atteint rarement un seul œil.