Fiche de révision : Aspergilloses : clinique et diagnostic

📋 Plan du Cours

1. Définition et agents pathogènes
2. Contamination et défenses de l’hôte
3. Facteurs favorisant l’infection
4. Formes pulmonaires d’aspergillose
5. Autres localisations aspergillaires
6. Diagnostic biologique
7. Traitement des aspergilloses
8. Prévention de l’aspergillose

📖 1. Définition et agents pathogènes

🔑 Notions clés & Définitions

• Aspergillose : Mycose allergique, localisée ou invasive, due à des moisissures filamenteuses du genre Aspergillus.

★ À maîtriser

• Le genre Aspergillus comprend plusieurs centaines d’espèces saprophytes très répandues dans l’environnement, mais qui ne sont pas des commensaux humains.

• Aspergillus fumigatus est responsable de plus de 90 % des infections aspergillaires en région tempérée.

Compléments

• Les spores d’Aspergillus, organes de reproduction, de résistance et de dissémination, mesurent 1 à 5 µm selon les espèces et sont très volatiles.

• Aspergillus fumigatus est thermophile et peut se développer à 37°C.

• Les autres espèces rencontrées en pathologie humaine sont :

  • A. flavus
  • A. niger
  • A. nidulans
  • A. terreus

📖 2. Contamination et défenses de l’hôte

★ À maîtriser

• La principale voie de transmission des spores d’Aspergillus est aérienne, par inhalation, et la contamination interhumaine n’a pas été démontrée.

• Après inhalation, les spores atteignent les alvéoles pulmonaires, germent et forment des filaments ou hyphes qui constituent un mycélium, favorisé par la température interne de 37°C.

• La clairance muco-ciliaire et la phagocytose des spores non germées par les macrophages alvéolaires constituent les défenses locales contre Aspergillus.

• En cas de déficience des défenses locales, les polynucléaires neutrophiles sont recrutés pour phagocyter les filaments mycéliens et constituent la défense principale contre l’invasion tissulaire par Aspergillus.

Compléments

• Selon la concentration atmosphérique, une personne inhale de 40 à plusieurs centaines de spores aspergillaires par jour.

• Les deux autres modes de contamination sont la voie transcutanée, notamment par injection, traumatisme ou brûlure, et la voie digestive par ingestion.

💡 Astuce mémo

Défenses locales déficientes → recrutement des neutrophiles contre les hyphes.

📖 3. Facteurs favorisant l’infection

★ À maîtriser

• Les facteurs généraux comprennent : la diminution du nombre ou de la fonction phagocytaire des polynucléaires neutrophiles et des macrophages, les immunosuppresseurs, les anticancéreux, les corticoïdes, les hémopathies, les cancers, les greffes et transplantations, le SIDA

• La grande majorité des infections graves à Aspergillus survient chez des patients immunodéprimés.

Compléments

• L’inoculum de spores inhalées joue vraisemblablement un rôle dans l’infection, mais aucun seuil critique n’a été déterminé chez l’homme.

• Les facteurs professionnels ou environnementaux comprennent :

  • l’activité de grainetier
  • l’activité d’agriculteur
  • l’élevage d’oiseaux

• Les facteurs locaux comprennent : les cavernes détergées post-pyogènes ou post-tuberculeuses, les résections après chirurgie pulmonaire pour néoplasie ou abcès, la chirurgie à thorax ouvert, les corps étrangers, la dilatation des bronches (DDB), la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), la mucoviscidose, l’asthme

📖 4. Formes pulmonaires d’aspergillose

🔑 Notions clés & Définitions

• ABPA : L’aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA), ou maladie de Hinson-Pepys, est une réponse immunitaire inflammatoire à une colonisation chronique par Aspergillus chez des patients asthmatiques ou atteints de mucoviscidose.
• Aspergillome : L’aspergillome est la colonisation par Aspergillus d’une cavité préformée, où l’insuffisance des défenses macrophagiques permet la germination et la formation d’une masse mycélienne appelée truffe aspergillaire.
• API : L’aspergillose pulmonaire invasive (API) est une pneumopathie avec prolifération mycélienne dans les tissus et organes atteints, touchant principalement les patients immunodéprimés, surtout en cas de neutropénie profonde et prolongée.

★ À maîtriser

• L’aspergillome peut être sinusien, bronchique ou pulmonaire; la forme pulmonaire provoque une hémoptysie dans 60 % des cas et peut montrer un croissant aérien au-dessus de la boule fongique.

• L’API se manifeste par une pneumopathie aiguë souvent douloureuse, avec fièvre résistante aux antibiotiques et parfois toux, dyspnée ou hémoptysies; elle peut engager le pronostic vital.

• Chez un malade à risque, une pneumopathie fébrile qui ne cède pas aux antibiotiques est fortement suspecte d’aspergillose invasive.

📌 Au scanner thoracique, le signe du halo est précoce, fugace et associé surtout à la neutropénie, tandis que le signe du croissant aérique est tardif et apparaît souvent lors de la résolution de la neutropénie.

• La radiographie standard est peu sensible et peu contributive pour l’API, tandis que la tomodensitométrie thoracique est un outil majeur du diagnostic.

Compléments

• Les tableaux d’aspergillose immuno-allergique sont : l’asthme bronchique, l’alvéolite allergique extrinsèque, l’aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA)

• L’ABPA se manifeste par une toux, une dyspnée fébrile, des expectorations et parfois des hémoptysies; son évolution comporte des exacerbations et l’imagerie peut montrer des infiltrats, des opacités flottantes et des bronchiectasies.

• Le diagnostic biologique de l’ABPA repose notamment sur des signes d’hypersensibilité tels que l’éosinophilie et les IgE, ainsi que sur une sérologie aspergillaire positive.

• Dans l’aspergillome, la truffe aspergillaire comble progressivement la cavité en passant par le stade de grelot.

• La sérologie par détection des anticorps anti-Aspergillus contribue au diagnostic et au suivi de l’aspergillome, dont le traitement est principalement chirurgical si la fonction respiratoire le permet.

• L’API évolue sur un mode angio-invasif en raison du tropisme vasculaire d’Aspergillus.

• Le signe du halo est une opacité en verre dépoli autour d’un ou plusieurs nodules, correspondant à une hémorragie péri-lésionnelle.

• Le signe du croissant aérique ou gazeux correspond à l’évolution nécrotique des lésions initiales vers une excavation.

💡 Astuce mémo

ABPA allergique, aspergillome dans une cavité, API invasive dans les tissus.

📖 5. Autres localisations aspergillaires

📝 Points essentiels

• L’aspergillose sinusienne est généralement unilatérale et touche surtout les sinus maxillaires ou ethmoïdaux.

• Un peu moins de 20 % des otites externes sont d’origine fongique; l’otite aspergillaire, due surtout à A. niger, provoque fréquemment prurit, hypoacousie et écoulement.

• Les kératites fongiques sont le plus souvent primaires et post-traumatiques, après exposition à des projectiles inertes ou végétaux contenant des spores.

📌 Les Aspergillus causent surtout des kératites en zone tropicale ou subtropicale, tandis qu’en région tempérée les kératites sont principalement dues à Fusarium ou, plus rarement, à des champignons filamenteux dématiés.

• L’aspergillose cutanée survient surtout chez les grands brûlés, mais aussi après traumatisme, plaie de guerre ou surinfection d’une lésion ou d’un site opératoire; la peau peut également être atteinte secondairement lors d’une forme disséminée ou invasive.

📖 6. Diagnostic biologique

🔑 Notions clés & Définitions

• Galactomannane : Le galactomannane est un antigène fongique pariétal polysaccharidique spécifique du genre Aspergillus, détectable dans le sérum et d’autres prélèvements biologiques.

★ À maîtriser

• Les prélèvements diagnostiques peuvent provenir des voies respiratoires, notamment sous forme de lavage broncho-alvéolaire, aspirations, expectorations ou biopsies; des sinus, de l’oreille, de l’œil, du sang, du liquide pleural, du LCR, du tube digestif ou de la peau.

• L’examen direct recherche des filaments septés de 3 à 4 µm de diamètre, à ramifications dichotomiques formant un angle aigu de 45°; il est souvent négatif.

• La présence d’Aspergillus dans un échantillon non stérile ne suffit pas au diagnostic et doit être interprétée selon la quantité cultivée, le terrain du patient et le contexte clinique.

• L’isolement d’Aspergillus dans un échantillon biologique normalement stérile, comme le sang, une biopsie, le LCR ou un liquide profond stérile, doit être considéré comme pathologique.

• La recherche d’anticorps anti-Aspergillus est surtout utile chez les patients immunocompétents et n’aide pas au diagnostic chez les patients immunodéprimés.

• Le (1,3)-β-D-glucane est un antigène pariétal polysaccharidique commun à la plupart des genres fongiques, absent chez les Mucorales et Cryptococcus; sa présence indique une infection fongique sans identifier l’agent et ne distingue pas candidose et aspergillose.

Compléments

• Les hémocultures restent paradoxalement négatives, même lors d’une infection aspergillaire disséminée.

• La sensibilité de l’examen direct peut être augmentée par : la clarification au KOH, les colorations au Lugol, au Gram, au Grocott ou au May-Grünwald-Giemsa, la lecture en fluorescence au calcofluor

• Les Aspergillus poussent sur les milieux habituels de mycologie médicale; l’ajout d’antibiotiques aux milieux d’isolement limite la compétition bactérienne avec les champignons, qui se développent plus lentement.

• L’identification de routine repose sur la morphologie macroscopique et microscopique, notamment les têtes aspergillaires; l’identification peut aussi recourir à la spectrométrie de masse ou à la biologie moléculaire.

• Les techniques de détection des anticorps comprennent l’ELISA, l’immunofluorescence et l’hémagglutination, tandis que les techniques de confirmation comprennent le Western Blot et l’immunoélectrophorèse.

• La détection des anticorps anti-Aspergillus est utile dans les aspergilloses immuno-allergiques et dans la mucoviscidose surinfectée par Aspergillus chez les sujets non ou peu immunodéprimés.

• Après traitement chirurgical ou médical, les sérologies d’anticorps devraient se négativer en quelques mois, tandis qu’une augmentation de leur taux peut signaler une récidive.

• Le suivi de l’antigénémie par galactomannane après le début d’un traitement antifongique permet de dépister précocement un échec thérapeutique.

• Le galactomannane peut produire des résultats faussement positifs en raison d’une origine alimentaire ou de certains antibiotiques, et faussement négatifs sous traitement antifongique ou en présence d’anticorps anti-galactomannane.

📖 7. Traitement des aspergilloses

★ À maîtriser

📌 Le traitement de l’aspergillose dépend de sa forme, de la pathologie sous-jacente, du statut immunitaire et des autres traitements en cours; une instauration précoce augmente les chances de succès.

• Les aspergilloses invasives nécessitent un traitement général par voriconazole ou isavuconazole en première intention, ou par amphotéricine B, caspofungine ou posaconazole.

Compléments

• Le traitement chirurgical est utilisé si possible pour les sinusites et les aspergillomes.

• Le traitement local est utilisé au moins initialement pour les otites, les kératites et les sinusites, seul ou associé à un traitement général.

• Le voriconazole et l’isavuconazole sont privilégiés en première intention dans l’aspergillose invasive car ils sont associés à une meilleure survie.

📖 8. Prévention de l’aspergillose

★ À maîtriser

• La prévention vise le risque environnemental, notamment l’exposition aérienne lors de travaux et aux surfaces contaminées, plantes en pot ou aliments, ainsi que le risque nosocomial.

Compléments

• La prévention du risque nosocomial peut reposer sur des chambres à flux laminaire ou équipées d’un filtrage de l’air.

• Si nécessaire, une prophylaxie médicamenteuse peut être instaurée par posaconazole, voriconazole ou inhalations d’amphotéricine B.

📊 Tableaux de synthèse

Principales formes pulmonaires