Fiche de révision : Décideurs et financeurs sanitaires et sociaux

📋 Plan du Cours

1. Les financeurs publics de la santé
2. Assurance maladie et dépenses de santé
3. CNSA et branche autonomie
4. Aides aux personnes âgées et handicapées
5. Autres branches de la Sécurité sociale
6. Financements de l’État et des départements
7. Régions et communes
8. Décideurs nationaux et parlementaires
9. ARS et pilotage régional
10. Autorisations et compétences locales
11. Diversité du secteur social et médico-social
12. Offre et fonctionnement des EHPAD

📅 Repères chronologiques

1. 2 mars 1982 et 22 juillet 1983Les lois de décentralisation ont marqué le transfert de compétences en matière d’aide sociale aux départements.
2. 2005La CNSA est créée comme établissement public afin de gérer des ressources destinées à la prise en charge des personnes âgées et des personnes handicapées.
3. 21 juillet 2009La loi HPST crée les agences régionales de santé en regroupant plusieurs organisations et en recherchant une approche globale du pilotage de la santé.
4. 2020La CNSA devient une caisse de Sécurité sociale et une nouvelle branche, la branche autonomie, est créée.

📖 1. Les financeurs publics de la santé

📝 Points essentiels

• Les principaux financeurs publics des établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux sont la Sécurité sociale, l’État, les départements, les régions et les communes.

📖 2. Assurance maladie et dépenses de santé

★ À maîtriser

• L’Assurance maladie finance notamment : les soins de ville, les établissements de santé, certains établissements et services médico-sociaux pour personnes confrontées à des difficultés spécifiques, les transports sanitaires, les indemnités journalières

• Le PLFSS 2027 prévoit 118,3 milliards d’euros de dépenses de soins de ville, 116 milliards pour les établissements de santé, 5,9 milliards pour le Fonds d’intervention régional et le soutien à l’investissement, et 3,4 milliards pour les autres prises en charge.

Compléments

• L’Assurance maladie s’organise notamment autour du régime général, géré par la CNAM et les CPAM, du régime agricole, géré par la CCMSA et les MSA, ainsi que de régimes spécifiques.

📖 3. CNSA et branche autonomie

★ À maîtriser

• La journée de solidarité fait travailler les salariés un jour par an sans rémunération, et la contribution correspondante est reversée à la Sécurité sociale pour financer l’autonomie.

• La CNSA finance la quasi-totalité des dépenses d’accompagnement et de soins du secteur du handicap par une dotation globale déléguée par l’ARS.

Compléments

• La CNSA ne possède pas de caisse locale et passe notamment par les CPAM pour financer certains établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées et handicapées.

📌 Pour les EHPAD, la CPAM peut financer la partie soins au titre de la branche autonomie de la CNSA, et non uniquement au titre de l’Assurance maladie.

• Pour les personnes âgées, la CNSA finance les soins et contribue au financement de prestations comme l’APA en versant des concours financiers aux conseils départementaux.

💡 Astuce mémo

Journée de solidarité → création de la CNSA pour gérer les ressources destinées à l’autonomie.

📖 4. Aides aux personnes âgées et handicapées

🔑 Notions clés & Définitions

• Allocation personnalisée d’autonomie : Aide sociale nationale versée par le département aux personnes âgées en perte d’autonomie.
• Aide sociale : Aide subsidiaire, spécialisée notamment pour les personnes âgées, les personnes handicapées et l’aide sociale à l’enfance, qui constitue le dernier filet de sécurité.

★ À maîtriser

📌 L’APA n’est soumise ni à l’obligation alimentaire ni à une récupération sur succession.

Compléments

• Les dépenses départementales consacrées à l’APA dépassent 3 milliards d’euros.

• La CNSA aide les départements à financer la prestation de compensation du handicap (PCH).

📌 L’aide sociale peut être récupérée par la collectivité sur succession et auprès des obligés alimentaires, notamment les enfants.

• Avant la création de l’APA, la prestation spécifique dépendance (PSD) existait.

💡 Astuce mémo

APA : aide départementale sans récupération sur succession ; aide sociale : aide subsidiaire récupérable.

📖 5. Autres branches de la Sécurité sociale

★ À maîtriser

• Le PLFSS 2027 prévoit 18,8 milliards d’euros de dépenses pour les établissements et services destinés aux personnes âgées relevant de la CNSA.

Compléments

• Les contributions mentionnées pour le financement de l’autonomie sont : la contribution sociale généralisée (CSG), la contribution de solidarité pour l’autonomie (CSA), la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie (CASA)

• La branche vieillesse finance indirectement les ESMS lorsque les retraités paient des frais d’hébergement avec leur pension.

• La CNAV finance des heures d’aide ménagère par son fonds d’action sanitaire et sociale, et la CNSA et la CNAV soutiennent l’investissement des résidences autonomie à hauteur d’environ 30 millions d’euros.

• La branche famille finance notamment : les allocations logement, les allocations familiales, des équipements de petite enfance, des services mettant en œuvre des mesures judiciaires d’aide à la gestion du budget familial

• La CARSAT subventionne des équipements adaptés et accompagne des programmes de prévention des troubles musculosquelettiques dans les ESMS, en collaboration avec les ARS.

📖 6. Financements de l’État et des départements

★ À maîtriser

• L’État finance notamment les services mandataires judiciaires à la protection des majeurs, certains établissements de la protection judiciaire de la jeunesse, les CHRS, les CADA et les CPH.

• Les compétences départementales en aide sociale comprennent :

  • l’aide sociale à l’enfance
  • l’aide aux personnes handicapées
  • l’aide aux personnes âgées
  • le revenu de solidarité active (RSA)

• L’aide sociale représente plus de 70 % des dépenses des départements, tandis que l’écart entre recettes et dépenses contribue à leur endettement.

• La part de fiscalité locale dans les budgets départementaux est passée de 41,4 % en 2012 à 14,6 % en 2024.

Compléments

• Les CHRS accueillent notamment des personnes sans abri et relèvent de l’autorité du ministère du Logement.

• Les CADA sont financés par le ministère de l’Intérieur et accueillent des demandeurs d’asile.

• Les recettes des départements comprennent une fraction de TVA, les concours de la CNSA, représentant 18 % de leurs recettes, et les droits de mutation à titre onéreux, qui représentent 17 à 20 % et dépendent du marché immobilier.

📖 7. Régions et communes

🔑 Notions clés & Définitions

• FEDER : Instrument financier de l’Union européenne visant à renforcer la cohésion économique, sociale et territoriale en corrigeant les déséquilibres entre les régions.

★ À maîtriser

• Les régions financent les formations paramédicales, à l’exception de la formation des sages-femmes rattachée aux formations médicales, ainsi que les formations des travailleurs sociaux.

Compléments

• Les régions ne financent pas le fonctionnement des établissements ou services de santé.

• Les communes peuvent assurer des actions sociales facultatives, notamment des services de portage de repas à domicile.

💡 Astuce mémo

Régions : formations ; communes : action sociale facultative.

📖 8. Décideurs nationaux et parlementaires

★ À maîtriser

• Le Parlement est censé voter le projet de loi de finances (PLF) et le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS).

Compléments

• Le Gouvernement comprend :

  • le Premier ministre
  • les ministres
  • les ministres délégués
  • les secrétaires d’État

• Les administrations centrales citées sont : la Direction générale de la santé (DGS), la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS), la Direction générale de l’offre de soins (DGOS)

📌 En l’absence de vote du PLFSS dans les délais constitutionnels, ses dispositions peuvent être mises en œuvre par ordonnance.

📖 9. ARS et pilotage régional

★ À maîtriser

• L’ARS planifie, autorise, contrôle et peut fermer des établissements et services relevant de ses compétences.

Compléments

• L’ARS planifie l’offre hospitalière à travers le projet régional de santé (PRS), qui comprend le schéma régional de santé (SRS).

• L’ARS peut autoriser des équipements lourds et techniques et contrôler ou fermer les établissements relevant de ses compétences.

• L’ARS peut soutenir l’installation de médecins dans les déserts médicaux et contribuer avec les collectivités locales au développement de maisons de santé pluriprofessionnelles.

• L’ARS finance des actions d’éducation et de prévention en santé ainsi que les fonds d’intervention régionaux (FIR), et participe à la veille et à la sécurité sanitaires.

💡 Astuce mémo

PACC : planifier, autoriser, contrôler, fermer.

📖 10. Autorisations et compétences locales

★ À maîtriser

• La création des EHPAD relève d’une autorisation conjointe du président du conseil départemental et du directeur général de l’ARS.

• L’ARS est compétente pour les établissements et services médico-sociaux destinés aux personnes confrontées à des difficultés spécifiques, notamment les CSAPA, les CAARUD, les ACT, les LHSS et les LAM.

Compléments

• L’autorisation des résidences autonomie et des EHPA relève du président du conseil départemental seul.

• L’autorisation des FAM et des SAMSAH relève conjointement de l’ARS et du président du conseil départemental, tandis que celle des SAVS relève du président du conseil départemental.

• Pour les personnes âgées, les EHPAD relèvent conjointement de l’ARS et du président du conseil départemental, les SAD mixtes de l’ARS et du département, les SAD aide du département et les CRT de l’ARS.

• Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) sont prescrits par un médecin.

• Le préfet de département exerce un pouvoir général de contrôle sur les services sociaux et médico-sociaux.

📖 11. Diversité du secteur social et médico-social

★ À maîtriser

• Le secteur social et médico-social se caractérise par la diversité des publics accompagnés, des offres, des gestionnaires, des décideurs et des financeurs publics.

• L’article L. 312-1 du CASF distingue 18 catégories d’établissements et services sociaux et médico-sociaux, souvent subdivisées en de nombreuses sous-catégories.

Compléments

• Le CASF énumère les catégories d’établissements sociaux et médico-sociaux sans définir directement ce qu’est un établissement social ou médico-social.

📌 La qualification d’un établissement comme ESMS peut s’appuyer sur un faisceau d’indices comprenant le degré de dépendance du public accueilli et la nécessité de services logistiques comme la restauration, la blanchisserie ou la surveillance.

📌 Un établissement délivrant des services à domicile doit disposer d’une autorisation du président du conseil départemental.

📖 12. Offre et fonctionnement des EHPAD

🔑 Notions clés & Définitions

• EHPAD : Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes qui accueille plus de 10 % de personnes en GIR 1 et 2 et plus de 15 % en GIR 1, 2 et 3.

★ À maîtriser

• Les ESMS se répartissent en trois ensembles :

  • les ESMS pour personnes âgées
  • les ESMS pour personnes handicapées
  • les ESMS pour personnes confrontées à des difficultés spécifiques

• Les EHPAD ont trois sections tarifaires :

  • hébergement
  • dépendance
  • soins

Compléments

• Environ 610 000 personnes sont accueillies en EHPAD, qui représentent 80 % de l’hébergement des personnes âgées en établissement.

• En 2019, environ 10 % des personnes de plus de 75 ans fréquentaient ou vivaient dans un établissement pour personnes âgées, soit 730 000 personnes.

• En 2019, 85,1 % des résidents en établissement pour personnes âgées étaient classés en GIR 1 à 4, contre 83,1 % en 2015 et 80,7 % en 2011.

📊 Tableaux de synthèse

Compétences d’autorisation médico-sociale