Fiche de révision : Brûlures et prise en charge urgente

📋 Plan du Cours

1. Définition et fonctions de la peau
2. Physiopathologie des brûlures
3. Premiers secours et bilan initial
4. Étendue et profondeur des brûlures
5. Indices pronostiques et gravité
6. Traitement des brûlures
7. Indications de réanimation du brûlé
8. Réanimation hydro-électrolytique
9. Surveillance et réanimation respiratoire
10. Mesures associées et soins initiaux
11. Brûlures électriques et chimiques
12. Traitement de la brûlure locale

📖 1. Définition et fonctions de la peau

🔑 Notions clés & Définitions

• Brûlure : Destruction du revêtement cutané, parfois étendue aux tissus sous-jacents, causée par des agents thermiques, électriques, chimiques ou des radiations.

📝 Points essentiels

• La peau assure la protection mécanique, chimique, antibactérienne et contre les radiations, contribue à l’homéothermie par la microcirculation et la sécrétion sudorale, participe à la régulation du métabolisme par les échanges capillaires et intervient dans l’immunité cellulaire.

📖 2. Physiopathologie des brûlures

📝 Points essentiels

• La phase hydro-électrolytique couvre les 48 premières heures et peut engager le pronostic vital par choc hypovolémique.

• Pendant la phase hydro-électrolytique, la fuite vasculaire d’eau, de sodium et de protides, ainsi que l’augmentation de la perméabilité cellulaire au sodium, entraînent hypovolémie, œdème et exsudats.

• Les médiateurs inflammatoires ciblent l’endothélium capillaire, provoquent vasoplégie et plasmorragie et, lors des brûlures importantes, peuvent exporter la réaction inflammatoire par les cytokines et entraîner un SIRS.

📖 3. Premiers secours et bilan initial

📝 Points essentiels

• Le bilan initial recueille le mécanisme, l’agent causal, l’exposition en espace clos et l’heure de la brûlure, puis vérifie les fonctions respiratoires, hémodynamiques et neurologiques, la température centrale et les lésions associées.

• Lors du bilan respiratoire, il faut assurer la liberté des voies aériennes, administrer de l’oxygène au masque et évaluer le risque de lésions respiratoires.

• Chez un brûlé grave, l’hypovolémie doit être traitée immédiatement et un hématocrite normal ou bas est suspect ; les brûlures ne saignent pas, ce qui impose de rechercher une hémorragie liée à des lésions associées.

• Le refroidissement se fait immédiatement à l’eau du robinet à 8 à 25 °C pendant 5 à 20 minutes, dans les 15 minutes suivant la brûlure, sauf en cas de choc, d’hypothermie ou de brûlure datant de plus d’une heure.

📖 4. Étendue et profondeur des brûlures

📝 Points essentiels

• Selon la règle des 9 de Wallace, la tête et le cou représentent 9 %, chaque membre supérieur 9 %, le tronc antérieur 18 %, le tronc postérieur 18 %, chaque membre inférieur 18 % et le périnée et les organes génitaux externes 1 % de la surface corporelle, soit 100 % au total.

📌 Les brûlures qui guérissent spontanément sont généralement douloureuses, exsudantes et souples, avec phlyctène, poils intacts et recoloration persistante à la pression ; celles qui nécessitent une greffe sont insensibles, moins exsudantes, sans recoloration ni souplesse, et leurs phanères n’adhèrent pas.

💡 Astuce mémo

Brûlure qui guérit : douloureuse ; brûlure à greffer : insensible

📖 5. Indices pronostiques et gravité

📝 Points essentiels

• La règle de Baux correspond à $\text{âge} + \text{surface brûlée}$ ; le décès est probable si le résultat est supérieur à 100.

• L’index UBS correspond au pourcentage de surface brûlée totale augmenté de trois fois le pourcentage de brûlure du troisième degré ; une brûlure est importante au-dessus de 60 et la survie est exceptionnelle au-dessus de 150.

📌 Selon la classification de la S.F.E.T.B., une brûlure est bénigne si sa surface est inférieure à 10 % et qu’aucun facteur de gravité n’est présent ; elle est grave si sa surface dépasse 10 %, ou si une surface inférieure à 10 % s’accompagne d’au moins un facteur de gravité.

📖 6. Traitement des brûlures

📝 Points essentiels

• Le traitement local d’une brûlure bénigne comprend l’excision des phlyctènes, un antiseptique non alcoolisé, un pansement gras ou un substitut cutané sans colorant, un pansement non compressif avec doigts et orteils séparés, puis un contrôle et un renouvellement du pansement tous les deux jours.

📌 Toute brûlure grave doit être transférée dans un centre de brûlés après un contact téléphonique préalable.

📖 7. Indications de réanimation du brûlé

📝 Points essentiels

• Les critères d’hospitalisation en réanimation comprennent : une surface brûlée supérieure à 30 %, une électrisation, une brûlure de la face, du cou ou du thorax ou une inhalation de fumée, un terrain à risque (âge avancé, diabète ou nourrisson), un polytraumatisme

📖 8. Réanimation hydro-électrolytique

📝 Points essentiels

📌 Toute brûlure touchant plus de 10 % de la surface corporelle nécessite une perfusion immédiate.

📌 Quelle que soit la formule utilisée, au moins la moitié du volume prévu sur 24 h doit être perfusée en moins de 8 h, et les cristalloïdes sont prioritaires pendant les 8 premières heures.

💡 Astuce mémo

Cristalloïdes d’abord, colloïdes ensuite

📖 9. Surveillance et réanimation respiratoire

📝 Points essentiels

📌 Chez le brûlé, au moins deux critères parmi l’exposition en espace clos, la brûlure par flammes, les brûlures de la face, les crachats noirs ou la suie et le tirage font suspecter une lésion d’inhalation.

• En cas de suspicion de lésion d’inhalation, l’évaluation repose sur une laryngoscopie ou une fibroscopie ; en présence d’un œdème glottique, une intubation naso-trachéale est réalisée, tandis qu’en son absence le patient est surveillé et réévalué en cas d’aggravation.

• Dans les brûlures cervico-faciales par flammes, l’œdème peut se former rapidement, ce qui justifie de privilégier une intubation préventive plutôt qu’une intubation en catastrophe.

💡 Astuce mémo

Œdème des voies aériennes → intubation préventive

📖 10. Mesures associées et soins initiaux

📝 Points essentiels

• Le traitement antalgique repose sur la voie intraveineuse, avec un morphinique d’action brève en bolus correspondant à 0,1 mg/kg de morphine et/ou un antalgique périphérique.

📖 11. Brûlures électriques et chimiques

📝 Points essentiels

📌 Le traitement d’une brûlure chimique comprend un lavage prolongé à grande eau pendant 30 minutes et l’absence de neutralisation, sauf pour les produits amphotères.

💡 Astuce mémo

Électricité : profondeur parfois invisible ; chimique : lavage prolongé

📖 12. Traitement de la brûlure locale

📝 Points essentiels

• Les buts du traitement de la brûlure locale sont d’éliminer la nécrose et les tissus morts et d’obtenir une cicatrisation avant le 21e jour.

• 🔄 La cicatrisation dirigée comporte successivement :

  1. la détersion
  2. le bourgeonnement
  3. l’épidermisation
  4. la contraction des berges

📌 Les brûlures circulaires et profondes peuvent augmenter la pression dans les membres, voire dans le cou et le thorax ; si le délai de prise en charge dépasse 4 heures, une escarrotomie longitudinale est nécessaire plutôt qu’une aponévrotomie.

💡 Astuce mémo

Détersion → bourgeonnement → épidermisation → contraction