Fiche de révision : Choc et prise en charge en réanimation

📋 Plan du Cours

1. Choc circulatoire et signes cliniques
2. Types et mécanismes du choc
3. Prise en charge initiale du choc
4. Récepteurs et catécholamines
5. Médicaments d’urgence et sédation
6. Analgésie et curarisation
7. Solutés et monitorage hémodynamique
8. Capnographie et ventilation mécanique

📖 1. Choc circulatoire et signes cliniques

🔑 Notions clés & Définitions

• Choc circulatoire : État d’insuffisance circulatoire aiguë généralisée dans lequel les cellules ne reçoivent plus assez d’oxygène pour fonctionner.

★ À maîtriser

• Les signes cliniques communs du choc comprennent : une hypotension systolique inférieure à 85 mmHg, une tachycardie, une oligurie voire une anurie, des troubles de la conscience, des sueurs ou marbrures, une cyanose, une polypnée

Compléments

• Même en cas de survie, la souffrance cellulaire liée au choc se complique souvent de défaillances d’organes.

📖 2. Types et mécanismes du choc

🔑 Notions clés & Définitions

• Choc cardiogénique : Incapacité du système circulatoire à assurer un débit cardiaque suffisant aux besoins métaboliques tissulaires en raison d’une défaillance cardiaque.
• Choc hypovolémique : Inadéquation de la perfusion et du transport d’oxygène due à une baisse du volume sanguin circulant.
• Choc distributif : Inadéquation relative de la volémie due à une vasodilatation artérielle ou veineuse alors que le volume sanguin circulant est normal.
• Vasoplégie : Dilatation permanente des artérioles par paralysie de leurs fibres musculaires pariétales.
• Hypoxémie : Faible taux d’oxygène dans le sang.
• Hypoxie : Taux anormalement bas d’oxygène dans les tissus.

★ À maîtriser

• Le choc septique correspond à une réaction inflammatoire liée aux toxines et aux cytokines, associant une hypovolémie réelle et une hypovolémie relative.

Compléments

• Le choc anaphylactique est un collapsus vasoplégique secondaire à une réaction anaphylactique, notamment médiée par les histamines.

• Dans le choc septique, l’hypovolémie réelle peut résulter du troisième secteur et de l’augmentation de la perméabilité capillaire.

• Dans le choc septique, l’hypovolémie relative peut résulter de la vasodilatation.

💡 Astuce mémo

Le choc hypovolémique manque de volume ; le choc distributif manque de tonus vasculaire malgré une volémie normale.

📖 3. Prise en charge initiale du choc

📝 Points essentiels

• 🔄 La conduite initiale devant un choc consiste à : appeler de l’aide, préparer le chariot d’urgence, administrer de l’oxygène au masque à haute concentration à 15 L/min, vérifier la voie veineuse périphérique et en poser une seconde de bon calibre, commencer le remplissage par cristalloïdes, poursuivre la réanimation selon le type de choc avec des catécholamines adaptées si nécessaire, envisager sédation, intubation et ventilation artificielle, transférer le patient en réanimation ou en soins intensifs cardiologiques

💡 Astuce mémo

Aide → oxygène → voies veineuses → remplissage → réanimation adaptée.

📖 4. Récepteurs et catécholamines

🔑 Notions clés & Définitions

• Catécholamines : Substances sympathicomimétiques naturelles ou de synthèse, endogènes ou exogènes.
• Récepteurs adrénergiques : Structures protéiques présentes sur certaines cellules cardiaques ou vasculaires qui reconnaissent spécifiquement les catécholamines.

★ À maîtriser

• Les récepteurs alpha 1 vasculaires provoquent une vasoconstriction, tandis que les récepteurs alpha 2 présents dans les vaisseaux et le cerveau sont associés à une vasodilatation.

• Les récepteurs bêta 1 cardiaques ont un effet cardiotonique, tandis que les récepteurs bêta 2 sont associés à des effets bronchodilatateur et vasodilatateur.

• Les effets de la dopamine dépendent de la dose :

  • 5 gamma/kg/min produit un effet delta diurétique
  • 15 gamma/kg/min produit un effet bêta tonicardiaque
  • 25 gamma/kg/min produit un effet alpha vasoconstricteur

Compléments

• Les récepteurs dopaminergiques D1 et D2 sont notamment situés au niveau du rein.

• L’adrénaline est une hormone naturelle produite par la médullo-surrénale et une catécholamine à action directe sur les récepteurs alpha et bêta.

• L’adrénaline est un puissant tonicardiaque, un vasoconstricteur et un bronchodilatateur ; elle provoque aussi une mydriase et élève la glycémie.

• L’adrénaline est indiquée dans l’arrêt cardiaque et le choc anaphylactique selon son grade, et l’ampoule mentionnée contient 5 mg/5 ml.

• La noradrénaline est une catécholamine naturelle sécrétée par la médullo-surrénale, à effet essentiellement alpha et légèrement bêta 1.

• La noradrénaline entraîne une puissante vasoconstriction ; son léger effet tonicardiaque est masqué par la prédominance alpha.

• La vasoconstriction périphérique due à la noradrénaline peut entraîner des lésions ischémiques irréversibles avec risque de nécrose.

• La noradrénaline est utilisée notamment dans les chocs hypovolémique et septique, et l’ampoule mentionnée contient 8 mg/4 ml.

• La dobutamine est une catécholamine de synthèse dont l’effet dominant porte sur les récepteurs bêta 1 et bêta 2 ; elle est un puissant tonicardiaque et ses effets vasodilatateurs bêta 2 dépendent de la dose.

• La dobutamine est utilisée dans le choc cardiogénique et l’insuffisance cardiaque ; la présentation indiquée est de 250 mg/20 ml.

• La dopamine est un neurotransmetteur physiologique du système nerveux central et le précurseur de l’adrénaline et de la noradrénaline.

📖 5. Médicaments d’urgence et sédation

📝 Points essentiels

• L’atropine est un alcaloïde présent dans diverses plantes, notamment la belladone, et un parasympathicolytique de référence utilisé contre la bradycardie.

• Le thiopental (Penthotal®) est un barbiturique utilisé pour l’induction en séquence rapide, avec des propriétés neuroprotectrice et anticonvulsivante.

• Le propofol (Diprivan®) est un hypnotique puissant utilisé notamment pour l’induction, l’induction en séquence rapide, la sédation et l’entretien de l’anesthésie.

• Le propofol a un délai et une durée d’action rapides, son injection peut être douloureuse et une sédation de plus de 48 heures expose au syndrome de perfusion au propofol (PRIS).

• La kétamine (Ketalar®) est un hypnotique non hypotenseur qui produit un sommeil dissociatif et une analgésie de surface.

• L’étomidate (Hypnomidate®) est un hypnotique utilisé pour l’induction et l’induction en séquence rapide, notamment chez les patients hémodynamiquement instables, en état de choc ou hypovolémiques, coronariens ou insuffisants cardiaques.

• L’étomidate a un délai d’action de 30 secondes et une durée d’action de 4 à 6 minutes ; l’insuffisance surrénalienne non traitée est une contre-indication.

• Le midazolam (Hypnovel®) est une benzodiazépine souvent utilisée pour les sédations prolongées ou à faible posologie pour détendre un patient.

• Les benzodiazépines ont des effets :

  • anxiolytique
  • sédatif
  • amnésiant
  • myorelaxant
  • anticonvulsivant

📖 6. Analgésie et curarisation

🔑 Notions clés & Définitions

• Nalbuphine : Analgésique central de type agoniste-antagoniste morphinique dont l’activité analgésique est équivalente à celle de la morphine.
• Curares : Myorelaxants agissant au niveau de la plaque motrice.

★ À maîtriser

📌 L’absence de matériel de réanimation ou une allergie connue constitue une contre-indication absolue aux gestes concernés par le cours.

Compléments

• Le fentanyl est présenté comme 50 à 80 fois plus puissant que la morphine et est souvent utilisé en réanimation comme analgésique au long cours avec le midazolam.

• Le sufentanil est présenté comme 300 à 500 fois plus puissant que la morphine ; l’ajout d’un groupe méthoxyméthyle au fentanyl augmente sa puissance et réduit sa durée d’action, mais il conserve une queue d’analgésie.

• Le rémifentanil est présenté comme 50 à 100 fois plus puissant que la morphine ; son délai d’action IV est de 10 secondes, sa durée d’action IV de 5 minutes et sa demi-vie d’élimination de 3 à 10 minutes.

• Le rémifentanil est métabolisé par des estérases plasmatiques et tissulaires non spécifiques, avec un effet « on/off », puis éliminé par voie urinaire.

• Les curares non dépolarisants appartiennent aux familles des aminostéroïdes (vécuronium et rocuronium) et des benzylisoquinolines (atracurium et cisatracurium).

• Le délai d’action, la profondeur du bloc musculaire et sa durée dépendent du type de curare non dépolarisant et de la dose administrée.

• La succinylcholine (Célocurine®) est un curare dépolarisant qui mime l’acétylcholine, provoque des fasciculations sans repolarisation musculaire et a une action ainsi qu’une élimination rapides.

• La néostigmine (Prostigmine©) est utilisée pour antagoniser une curarisation résiduelle avec les curares non dépolarisants et renforce la transmission de l’influx nerveux aux muscles.

• Le sugammadex (Bridion©) est réservé à l’antagonisation du rocuronium (Esmeron©) ou du vécuronium (Norcuron©).

📖 7. Solutés et monitorage hémodynamique

🔑 Notions clés & Définitions

• Monitorage : Permet de contrôler ou de surveiller un processus en temps réel afin d’améliorer la sécurité du patient.

★ À maîtriser

📐 Formule - La pression artérielle moyenne est estimée par $\mathrm{PAM} = \frac{\mathrm{pression\ systolique} + 2 \times \mathrm{pression\ diastolique}}{3}$ et est aussi reliée au débit cardiaque et aux résistances vasculaires systémiques par $\mathrm{PAM} = \mathrm{DC} \times \mathrm{RVS}$.

• La pression artérielle moyenne représente une valeur de perfusion des organes et sa valeur idéale indiquée est de 70 mmHg.

Compléments

• Les solutés et produits mentionnés pour le remplissage comprennent :

  • le sérum physiologique à 9 ‰
  • le Ringer
  • le Ringer lactate
  • le glucose à 5 %
  • l’albumine
  • les concentrés globulaires
  • le plasma frais congelé
  • les plaquettes

• Le Voluven® (hydroxyéthylamidon) est un colloïde indiqué comme interdit en France.

• 🔄 La courbe normale de pression artérielle sanglante présente successivement : la montée en pression lors de l’éjection systolique, le pic systolique, la baisse de pression systolique pendant la diastole ventriculaire, l’onde dicrote liée à la fermeture des valves aortiques, la baisse de pression pendant la diastole générale, la pression télédiastolique mesurée comme valeur diastolique

• En urgence, un pouls radial perçu indique une pression systolique supérieure à 80 mmHg ; si le pouls radial est absent mais qu’un pouls carotidien ou fémoral est perçu, elle se situe entre 50 et 80 mmHg ; si les pouls carotidien et fémoral ont disparu, elle est inférieure à 50 mmHg.

📖 8. Capnographie et ventilation mécanique

🔑 Notions clés & Définitions

• Capnographie : Représentation graphique des variations de la concentration en CO₂ dans les gaz respiratoires.

★ À maîtriser

📌 En ventilation spontanée, l’inspiration engendre une pression négative, tandis qu’en ventilation mécanique la pression devient positive.

📌 En ventilation contrôlée en pression, on règle la pression inspiratoire et il faut surveiller les volumes ; en ventilation contrôlée en volume, on règle le volume courant ou la ventilation minute et il faut surveiller les pressions.

Compléments

• La mesure du CO₂ expiré renseigne sur son élimination par les poumons ainsi que sur les changements de sa production tissulaire et son transport vers les poumons par le système circulatoire.

• Une hypotension entraîne une hypocapnie, et la norme de CO₂ indiquée est de 35 à 37 mmHg.

📐 Formule - La ventilation minute se calcule par $\mathrm{VM} = \mathrm{FR} \times \mathrm{V_c}$ ; l’exemple fourni est $7\,\mathrm{L/min} = 14 \times 0{,}5\,\mathrm{L}$.

• En mode contrôlé, le patient doit être parfaitement relâché et le respirateur impose les cycles ; les réglages comprennent la fréquence respiratoire, la pression inspiratoire ou le volume courant, la FiO₂ et éventuellement la PEP.

• En mode assisté contrôlé, le patient peut déclencher des cycles spontanés et les réglages du mode contrôlé sont complétés par la sensibilité du trigger.

• En mode assisté contrôlé intermittent, les cycles assistés sont entrecoupés de pauses durant lesquelles le patient respire seul ; les réglages comprennent notamment une fréquence respiratoire minimum et la pause de la machine.

• En mode spontané, le patient respire seul et le respirateur apporte une aide inspiratoire ; les réglages comprennent le trigger, la FiO₂, l’aide inspiratoire et éventuellement la PEP.

💡 Astuce mémo

Ventilation en pression : régler la pression ; ventilation en volume : surveiller les pressions.