QCM : Coma non traumatique (30 questions)

Explication

Le coma associe une altération de la vigilance et de la conscience, avec absence de réponse aux stimuli quelle que soit leur intensité. La vigilance conservée évoque l’état végétatif, la réponse aux stimulations intenses ne correspond pas à la définition, et la seule altération de la conscience ne suffit pas.

Explication

Le locked-in syndrome associe quadriplégie et diplégie faciale à une conscience normale, avec communication par mouvements verticaux des yeux. L’état végétatif comporte une conscience absente, le coma altère vigilance et conscience, et le mutisme akinétique est décrit sans déficit moteur.

Explication

La formation réticulée activatrice ascendante, située dans le tronc cérébral, soutient la vigilance. Le cortex diffus et les voies de connexion sont d’autres éléments impliqués dans les mécanismes du coma, tandis que le cortex frontal bilatéral est associé au mutisme akinétique.

Explication

L’hématome intracérébral figure parmi les causes vasculaires du coma. Les causes infectieuses comprennent notamment méningites et encéphalites, les causes métaboliques des troubles comme l’hypoglycémie, et les causes toxiques des substances telles que les benzodiazépines.

Explication

L’encéphalite, notamment herpétique, appartient aux causes infectieuses du coma. Les causes vasculaires incluent les AVC et hémorragies, les causes métaboliques incluent les troubles de la natrémie, et les causes carentielles comprennent les syndromes liés aux déficits vitaminiques.

Explication

L’hypo- ou l’hypernatrémie fait partie des causes métaboliques du coma. Les causes vasculaires relèvent notamment d’hémorragies ou d’AVC, les infectieuses d’infections du système nerveux, et les toxiques d’expositions à des substances comme les opioïdes.

Explication

Le monoxyde de carbone figure parmi les causes toxiques, fréquentes, de coma. Une cause métabolique correspondrait notamment à une hypoglycémie ou une anomalie de la natrémie, une cause infectieuse à une méningite ou une encéphalite, et une cause carentielle à un déficit vitaminique.

Explication

Le score total est la somme des composantes : $3 + 5 + 4 = 12$. Un total de 9 omet les yeux, 13 inverse les valeurs attribuées et 11 résulte d’une addition erronée.

Explication

Un score inférieur ou égal à 8 indique un coma profond et justifie l’intubation pour protéger les voies aériennes, sauf cause rapidement réversible. Réserver l’intubation aux scores inférieurs à 8 exclut à tort le seuil de 8 ; un score supérieur à 8 ne correspond pas à ce seuil.

Explication

L’extension avec rotation interne des membres supérieurs correspond à la décérébration (M2), qui évoque une souffrance du tronc cérébral haut. La décortication associe une flexion des membres supérieurs à une extension des membres inférieurs et évoque une souffrance hémisphérique étendue.

Explication

Une mydriase unilatérale aréactive évoque un engagement temporal comprimant le III. Le myosis serré bilatéral, et non la mydriase unilatérale, évoque une intoxication aux opioïdes ou une atteinte protubérantielle.

Explication

Le diagnostic nécessite une température strictement supérieure à 35 °C et l’absence de barbituriques et de dépresseurs du système nerveux central. Une température de 35 °C ne dépasse pas le seuil, et la présence de l’un de ces médicaments empêche de satisfaire les conditions requises.

Explication

La confirmation par EEG exige deux tracés nuls et aréactifs de 30 minutes espacés de 4 heures. Un seul tracé ne suffit pas, un intervalle de 2 heures ne respecte pas le délai, et des tracés réactifs ne sont pas nuls et aréactifs.

Explication

Chez un patient diabétique, l’hypoglycémie est définie par une glycémie inférieure à 0,60 g/L ; 0,55 g/L est donc une hypoglycémie. La glycémie capillaire doit être mesurée immédiatement devant tout trouble neurologique, et non après un examen complémentaire.

Explication

Le bilan urgent associe ces examens biologiques, dont l’hémostase, l’alcoolémie et la recherche de toxiques. Les lactates et la troponine ne remplacent pas les examens cités, et le scanner est un examen d’imagerie, non un bilan biologique.

Explication

Une focalisation constitue une indication au scanner cérébral urgent sans injection. L’IRM est notamment indiquée pour rechercher certaines causes comme un AVC ischémique, tandis que la ponction lombaire n’est pas l’examen initial de cette situation.

Explication

La ponction lombaire est indiquée devant un coma fébrile évoquant une méningite ou une méningoencéphalite, mais les signes de focalisation imposent qu’un scanner la précède. La ponction immédiate ignore cette précaution, tandis que l’IRM ne remplace pas la démarche décrite.

Explication

La prise en charge symptomatique associe la position latérale de sécurité et la libération des voies aériennes, avec oxygénothérapie si la SpO₂ est inférieure à 92 %. Ici, la saturation de 89 % répond à ce critère; le décubitus dorsal ou l’omission de l’oxygène ne convient pas.

Explication

La prise en charge prévoit une voie veineuse avec sérum physiologique isotonique, un monitorage ECG, SpO₂ et pression artérielle, ainsi qu’une glycémie capillaire immédiate. Le glucosé hypotonique risque d’aggraver l’œdème cérébral; différer la glycémie ou omettre la pression artérielle écarte une mesure prévue.

Explication

Chez un patient alcoolique ou dénutri, la vitamine B1 doit précéder ou accompagner le glucose afin de prévenir le syndrome de Gayet-Wernicke. Le glucose seul ou l’administration différée ne respecte pas cette précaution; la naloxone est destinée à une intoxication par opioïdes.

Explication

Une intubation orotrachéale est indiquée si le Glasgow est inférieur ou égal à 8 et qu’aucune cause rapidement réversible n’est identifiée; un score de 7 satisfait ces critères. Exiger un score inférieur à 8 exclurait à tort le seuil égal à 8, et l’oxygène ne remplace pas cette protection.

Explication

L’absence de pouls associée à l’apnée caractérise l’arrêt cardiorespiratoire et impose un massage cardiaque externe immédiat. L’intubation seule ne remplace pas le massage, la mesure de la glycémie ne doit pas retarder cette urgence et la ceftriaxone concerne le purpura fulminans.

Explication

Une glycémie inférieure à $3\ \mathrm{mmol/L}$ chez une personne dans le coma impose un resucrage intraveineux immédiat. Attendre une nouvelle mesure retarde le traitement, la valeur dépasse le seuil indiqué et la ceftriaxone ne corrige pas l’hypoglycémie.

Explication

Un état de mal épileptique correspond à des crises durant plus de cinq minutes ou se répétant sans reprise de conscience. Des crises brèves ne franchissent pas le seuil temporel, et une récupération complète entre les crises ne correspond pas au critère de répétition sans reprise de conscience.

Explication

Le purpura fulminans associé au coma est une urgence absolue qui impose une antibiothérapie immédiate par ceftriaxone. Différer l’antibiothérapie méconnaît l’urgence, le resucrage répond à une hypoglycémie et l’amoxicilline ne correspond pas au traitement spécifié ici.

Explication

Le sang frais apparaît spontanément hyperdense au scanner sans injection. L’hypodensité et l’isodensité ne décrivent pas cet aspect, et l’injection n’est pas nécessaire pour mettre en évidence cette hyperdensité.

Explication

Un hématome intracérébral apparaît comme une hyperdensité intraparenchymateuse et peut s’accompagner d’un effet de masse. Une hémorragie méningée siège dans les espaces sous-arachnoïdiens, tandis qu’un anévrisme est rarement visible sans injection et qu’une déviation de la ligne médiane est un signe d’engagement.

Explication

Une hémorragie méningée se traduit par une hyperdensité dans les espaces sous-arachnoïdiens, notamment les citernes de la base et les sillons. Une hyperdensité intraparenchymateuse évoque plutôt un hématome intracérébral, la compression du mésencéphale relève de l’engagement temporal et les ventricules ne sont pas les citernes ni les sillons.

Explication

La déviation de la ligne médiane et l’effacement des citernes péri-mésencéphaliques font partie des signes scanographiques d’engagement, lequel constitue une urgence neurochirurgicale absolue. L’hémorragie méningée désigne une localisation du sang, tandis que l’absence d’urgence ou le report de la prise en charge méconnaissent la portée de ces signes.

Explication

Les critères cliniques associent un Glasgow à 3, l’abolition de tous les réflexes du tronc cérébral et une apnée objectivée par une PaCO₂ d’au moins 60 mmHg. Le seuil de 55 mmHg est insuffisant, l’abolition de seuls réflexes pupillaires est incomplète, et une respiration persistante ne satisfait pas le critère d’apnée.