Fiche de révision : Diabète et prise en charge

📋 Plan du Cours

1. Pancréas et régulation glycémique
2. Diagnostic du diabète
3. Diabètes de type 1 et 2
4. Complications aiguës et chroniques
5. Conseils hygiéno-diététiques
6. Surveillance du patient diabétique
7. Insulines et analogues
8. Types d’insuline et usages
9. Modalités d’injection et sécurité
10. Pompes et systèmes automatisés
11. Stratégie thérapeutique du diabète type 2
12. Principales classes antidiabétiques
13. Incrétines et gliflozines
14. Objectifs et associations thérapeutiques

📖 1. Pancréas et régulation glycémique

🔑 Notions clés & Définitions

• Pancréas : Glande mixte située derrière l’estomac, composée d’une partie exocrine qui sécrète des enzymes digestives et d’une partie endocrine, constituée des îlots de Langerhans, qui sécrète notamment l’insuline, le glucagon et la somatostatine dans le sang.
• Insuline : Hormone peptidique formée de 51 acides aminés et constituée de deux chaînes reliées par des ponts disulfures indispensables à son activité.

★ À maîtriser

• 🔄 L’action de l’insuline après un repas se déroule ainsi:

  1. Entrée du glucose dans les cellules
  2. Stockage musculaire sous forme de glycogène
  3. Stockage dans le tissu adipeux sous forme de triglycérides
  4. Diminution de la glycémie sanguine

• Le foie régule la glycémie par la glycogénogenèse après un repas, la glycogénolyse lorsque la glycémie diminue et la néoglucogenèse à partir de certains acides aminés ou du glycérol.

Compléments

📌 Lorsque la glycémie dépasse 1,8 g/L, le rein laisse apparaître du glucose dans les urines, tandis que la glycosurie est normalement nulle.

💡 Astuce mémo

Insuline : fait baisser la glycémie ; glucagon : la fait monter

📖 2. Diagnostic du diabète

🔑 Notions clés & Définitions

• Diabète sucré : Maladie chronique liée à une production insuffisante d’insuline ou à une utilisation inefficace de l’insuline produite, entraînant une hyperglycémie.

★ À maîtriser

• La glycémie normale à jeun est comprise entre 0,70 et 1,10 g/L.

📌 Le diagnostic de diabète est posé si la glycémie veineuse à jeun est supérieure ou égale à 1,26 g/L à deux reprises, ou si la glycémie deux heures après une HGPO avec 75 g de glucose est supérieure ou égale à 2 g/L.

Compléments

📌 Chez un patient symptomatique présentant une soif et une polyurie, une glycémie supérieure ou égale à 2 g/L à n’importe quel moment de la journée permet de poser immédiatement le diagnostic de diabète.

📖 3. Diabètes de type 1 et 2

🔑 Notions clés & Définitions

• Diabète de type 1 : HAS, RECOMMANDER LES BONNES PRATIQUES DT1, juillet 2022 - Caractérisé par une carence absolue en insuline due à la destruction auto-immune des cellules bêta pancréatiques et représentant 10 à 15 % des cas de diabète.
• Diabète de type 2 : HAS, Stratégie thérapeutique du patient vivant avec un diabète de type 2 - Maladie métabolique chronique associant une insulinorésistance et une carence relative en insuline, représentant 90 % des cas de diabète.

📝 Points essentiels

• Le diabète de type 1 entraîne une hyperglycémie, une glycosurie, une polyurie, une polydipsie et une perte de poids en l’absence d’insuline.

📌 Le traitement du diabète de type 1 repose sur une insulinothérapie à vie associée à des mesures hygiéno-diététiques.

• L’évolution du diabète de type 2 passe d’une phase silencieuse avec accumulation de triglycérides, à une phase d’insulinorésistance avec hyperinsulinisme, puis à un épuisement des cellules bêta provoquant une hyperglycémie chronique.

💡 Astuce mémo

Insulinorésistance puis épuisement des cellules bêta → hyperglycémie chronique

📖 4. Complications aiguës et chroniques

★ À maîtriser

• 🔄 L’acido-cétose évolue ainsi:
  1. Carence aiguë en insuline
  2. Hyperglycémie, glycosurie et polyurie
  3. Lipolyse et formation de corps cétoniques
  4. Acidose métabolique
  5. Risque de coma acidocétosique

📌 Une hypoglycémie correspond à une glycémie inférieure à 0,60 g/L, tandis qu’une hypoglycémie sévère est inférieure à 0,20 g/L et peut provoquer un coma profond.

Compléments

📌 En cas d’hypoglycémie sans trouble de la conscience, le resucrage peut être réalisé par voie orale avec trois morceaux de sucre, une pâte de fruit ou un verre de soda non light, puis une collation à distance du repas.

• Le diabète multiplie par 2 à 3 le risque d’accident cardiovasculaire, qui représente 75 % des causes de décès chez les personnes diabétiques.

• La néphropathie diabétique se manifeste notamment par une protéinurie et une tendance à l’hypertension artérielle et touche à long terme 50 % des diabétiques insulinodépendants.

💡 Astuce mémo

Hyperglycémie → glycosurie → polyurie → déshydratation

📖 5. Conseils hygiéno-diététiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Index glycémique : Classe les aliments selon la rapidité avec laquelle leurs glucides augmentent la glycémie ; un index élevé correspond à une élévation plus importante de la glycémie.

★ À maîtriser

• Les oses sont absorbés rapidement sans transformation, les disaccharides sont hydrolysés en oses dans l’intestin grêle, l’amidon est digéré par des amylases et les fibres ne sont pas digérées.

• Pour le diabète de type 1, il faut répartir régulièrement une quantité fixe de glucides sur la journée, privilégier les fibres et limiter les glucides d’absorption rapide.

• Pour le diabète de type 2 en cas de surpoids, la prise en charge associe une diminution progressive de la ration calorique, une activité physique adaptée et la limitation des graisses saturées au profit des graisses insaturées.

Compléments

• Un gramme d’alcool pur apporte 7 kcal et un verre apporte au minimum 70 kcal.

💡 Astuce mémo

Glucides rapides : pic glycémique ; fibres et glucides lents : absorption ralentie

📖 6. Surveillance du patient diabétique

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémoglobine glyquée : Reflète l’équilibre glycémique moyen des deux à trois derniers mois, contrairement à la glycémie capillaire qui fournit une mesure instantanée.

★ À maîtriser

• 🔄 La mesure de la glycémie capillaire comprend:
  1. Prélèvement d’une goutte de sang avec une lancette
  2. Dépôt du sang sur une bandelette ou une électrode
  3. Lecture de la glycémie avec le lecteur

📌 La présence de corps cétoniques en cas d’hyperglycémie traduit un manque d’insuline et constitue une urgence ; la cétonémie est notamment recherchée lorsque la glycémie dépasse 250 mg/dL.

Compléments

• Un système de mesure du glucose en continu comprend généralement un capteur sous-cutané, un transmetteur et un récepteur qui affiche les données.

• Les examens de suivi recommandés comprennent notamment l’HbA1c au moins deux fois par an, le bilan lipidique une fois par an, le fond d’œil tous les deux ans et l’examen des pieds au moins une fois par an.

📖 7. Insulines et analogues

★ À maîtriser

📌 L’insulinothérapie cherche à reproduire la sécrétion physiologique avec une insuline basale faible la nuit et entre les repas et des bolus importants au moment des repas.

• L’insuline est indispensable dans le diabète de type 1 et peut être utilisée dans le diabète de type 2 après échec des autres traitements.

📌 Les insulines rapides ont un début d’action de 30 à 60 minutes, un pic de 2 à 4 heures et une durée de 4 à 6 heures, tandis que les analogues rapides commencent à agir en 15 à 35 minutes, ont un pic de 1 à 3 heures et durent 3 à 5 heures.

Compléments

📌 Les principaux effets indésirables de l’insuline sont l’hypoglycémie, l’allergie et les réactions locales au point d’injection, notamment l’érythème, la douleur et la lipodystrophie.

📌 Les points d’injection sous-cutanée doivent être alternés, l’insuline non ouverte doit être conservée au réfrigérateur, l’insuline ouverte à température ambiante et l’insuline ne doit jamais être congelée.

💡 Astuce mémo

Basale entre les repas ; bolus au moment des repas

📖 8. Types d’insuline et usages

★ À maîtriser

• Les analogues rapides de l’insuline ont un début d’action de 15 à 35 minutes, un pic d’action de 1 à 3 heures et une durée d’action de 3 à 5 heures, et s’injectent par voie sous-cutanée juste avant le repas.

• Les insulines intermédiaires couvrent les besoins basaux et doivent être administrées deux fois par jour à 12 heures d’intervalle, sans couvrir principalement les besoins prandiaux.

• Les principaux analogues lents sont:
  • le détémir
  • la glargine
  • le dégludec

Compléments

📌 Les insulines prémélangées associent dans des proportions variables une insuline rapide ou un analogue rapide à une insuline intermédiaire, mais elles permettent une adaptation moins fine des doses rapides et sont peu utilisées actuellement.

💡 Astuce mémo

Basale = entre les repas ; rapide = autour du repas

📖 9. Modalités d’injection et sécurité

★ À maîtriser

📌 Avant ouverture, l’insuline se conserve entre 2 et 8 °C, puis peut être conservée à température ambiante pendant 30 jours.

📌 L’injection d’insuline se réalise par voie sous-cutanée profonde sur une peau propre, avec des mains propres, et la désinfection n’est nécessaire que si la peau est souillée.

• Les aiguilles de 12,7 mm ne sont pas recommandées car leur technique d’injection est plus difficile et augmente le risque d’injection intramusculaire, tandis qu’une aiguille de 4 mm est recommandée chez l’enfant.

Compléments

• Les sites d’injection sont:
  • la cuisse
  • la fesse
  • l’abdomen

💡 Astuce mémo

Préparer → injecter → alterner → éliminer

📖 10. Pompes et systèmes automatisés

🔑 Notions clés & Définitions

• Pompe à insuline : Dispositif muni d’un réservoir relié à un cathéter qui diffuse continuellement l’insuline par voie sous-cutanée, avec un débit basal programmé et des bolus avant les repas ou en cas d’hyperglycémie.

• Boucle fermée : Association d’un algorithme, d’une pompe à insuline, d’un capteur de glucose en continu et d’un transmetteur.

📝 Points essentiels

• Avec une pompe à insuline, le cathéter est changé et le réservoir est rempli tous les 2 à 3 jours.

💡 Astuce mémo

Capteur + algorithme → adaptation de l’insuline

📖 11. Stratégie thérapeutique du diabète type 2

📝 Points essentiels

• Dans le diabète de type 2, le traitement médicamenteux est instauré lorsque les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas, puis réévalué tous les 3 à 6 mois.

• 🔄 La progression thérapeutique est:

  1. monothérapie
  2. bithérapie
  3. trithérapie
  4. insulinothérapie

• La metformine est le traitement de référence en monothérapie du diabète de type 2, et la bithérapie de référence recommandée par la HAS associe la metformine à un sulfamide hypoglycémiant.

💡 Astuce mémo

Monothérapie → bithérapie → trithérapie → insulinothérapie

📖 12. Principales classes antidiabétiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Metformine : Diminue l’insulinorésistance en inhibant la néoglucogenèse hépatique, en augmentant l’utilisation périphérique du glucose par le muscle et en retardant son absorption intestinale.

📝 Points essentiels

• La metformine est administrée à raison de 1 000 à 3 000 mg par jour, en deux à trois prises orales pendant ou en fin de repas.

• Les principales contre-indications sont:

  • l’insuffisance rénale sévère
  • l’insuffisance cardiaque ou respiratoire
  • l’insuffisance hépatocellulaire
  • l’alcoolisme

📌 En cas d’examen avec injection de produit de contraste iodé, la metformine doit être arrêtée la veille et reprise après vérification de la fonction rénale à 48 heures.

📌 Les sulfamides hypoglycémiants stimulent les cellules bêta pancréatiques et peuvent provoquer une hypoglycémie parfois grave, notamment en cas de surdosage ou de réduction des apports glucidiques.

💡 Astuce mémo

Metformine diminue la résistance ; sulfamides stimulent l’insuline

📖 13. Incrétines et gliflozines

🔑 Notions clés & Définitions

• Analogues du GLP-1 : Imitent l’incrétine GLP-1, augmentent la sécrétion d’insuline lorsque la glycémie est élevée, diminuent celle du glucagon, ralentissent la vidange gastrique et augmentent la satiété.
• Inhibiteurs des SGLT2 : Empêchent la réabsorption rénale du glucose, provoquent une glycosurie et diminuent la glycémie, avec une efficacité dépendante de la fonction rénale.

★ À maîtriser

📌 Les inhibiteurs de la DPP4 augmentent le taux de GLP-1 en empêchant sa dégradation et n’induisent pas d’hypoglycémie seuls, mais peuvent majorer ce risque avec un médicament insulinosécréteur.

Compléments

📌 Les iSGLT2 peuvent entraîner des infections génitales ou urinaires, une polyurie, une déshydratation, une hypotension et une hypoglycémie majorée en association avec des insulinosécréteurs.

• Les incrétinomimétiques ne provoquent pas d’hypoglycémie avec la metformine, mais des hypoglycémies sont possibles avec les sulfamides et peuvent nécessiter une adaptation de leur posologie.

💡 Astuce mémo

GLP-1 agit glucose-dépendamment ; SGLT2 provoque une glycosurie

📖 14. Objectifs et associations thérapeutiques

★ À maîtriser

• Une HbA1c inférieure ou égale à 7 % est recommandée pour la plupart des patients, mais l’objectif peut varier de 6,5 % à 8 % selon les comorbidités et l’espérance de vie.

• En cas d’intolérance ou de contre-indication à la metformine, un iSGLT2, un analogue du GLP-1 ou un iDPP4 peut être utilisé en monothérapie.

• En cas d’insuffisance cardiaque, de maladie cardiovasculaire athéromateuse établie, de néphropathie diabétique ou de haut risque cardiovasculaire, un iSGLT2 ou un analogue du GLP-1 est privilégié.

• Il ne faut pas associer un analogue du GLP-1 à un iDPP4, car cette association n’apporte pas de bénéfice, ni associer deux molécules de la même classe.

Compléments

• Depuis le 1er juin 2025, la prise en charge de certains analogues du GLP-1 est subordonnée à la présentation d’un justificatif rempli par le médecin prescripteur.

• Le tirzépatide MOUNJARO® possède deux indications dans la source : le diabète de type 2 et le contrôle du poids.

💡 Astuce mémo

Mode de vie → traitement adapté → association selon les complications

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des diabètes de type 1 et 2

Principales classes antidiabétiques